楊嘉嘉，薛恩生，林禮務(wù)，何以敉，葉 琴

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建 福州 350001)

乳腺纖維腺瘤的超聲診斷及誤診分析

楊嘉嘉，薛恩生*，林禮務(wù)，何以敉，葉 琴

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建 福州 350001)

目的 探討乳腺纖維腺瘤的非典型聲像圖特征并分析誤診原因。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的485例(共493個(gè)病灶)乳腺纖維腺瘤患者的超聲檢查資料，分析其非典型聲像特征，并計(jì)算誤診率；比較具有多種非典型特征與不具有或僅具有單一非典型特征病灶、不同大小病灶及不同病理類(lèi)型病灶誤診率的差異，并分析誤診原因。結(jié)果 超聲正確診斷404個(gè)病灶，其中99個(gè)表現(xiàn)為非典型聲像；誤診89個(gè)，均為非典型聲像；具有≥2種非典型特征病灶誤診率高于<2種非典型特征病灶(χ2=256.40，P<0.05)，最大徑>3 cm病灶誤診率高于≤3 cm病灶(χ2=6.73，P<0.05),復(fù)雜型纖維腺瘤誤診率高于非復(fù)雜型(χ2=188.01，P<0.05)。結(jié)論 具有多種非典型聲像特征、體積較大、屬?gòu)?fù)雜型纖維腺瘤的病灶易誤診。

纖維腺瘤；乳腺腫瘤；超聲檢查；診斷顯像

乳腺纖維腺瘤是臨床常見(jiàn)的女性良性腫瘤，超聲檢查可對(duì)多數(shù)乳腺纖維腺瘤做出正確診斷[1-2]，但仍有一部分病灶的超聲表現(xiàn)不典型，易與乳腺其他良性病變或乳腺癌相混淆[3]。本研究旨在分析乳腺纖維腺瘤聲像圖表現(xiàn)的多樣性，并與病理相結(jié)合，分析超聲誤診原因，以提高對(duì)其鑒別診斷的能力，指導(dǎo)臨床正確選擇治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年5月—2016年5月在我科接受乳腺超聲檢查的纖維腺瘤患者515例，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中296例為經(jīng)門(mén)診手術(shù)切除后病理證實(shí)，219例為穿刺活檢病理證實(shí)，穿刺時(shí)每個(gè)病灶取2～3處不同部位取材。通過(guò)Microsoft Office Excel 軟件采用RAND RANK函數(shù)法隨機(jī)選取其中485例為研究對(duì)象，均為女性，年齡15～61歲，平均(29.2±6.9)歲。

1.2儀器與方法 采用Toshiba Apilo 400彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率10～14 MHz。囑患者取平臥或半側(cè)臥位，充分暴露受檢乳腺，依序?qū)θ橄俑飨笙拮隹v橫掃查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病灶觀察其形態(tài)、邊界、大小、縱橫比、內(nèi)部回聲、病灶周?chē)袤w回聲以及血流顯像。除外乳腺纖維腺瘤的典型聲像圖特征(邊界清楚的類(lèi)橢圓形結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，有包膜，部分呈較規(guī)則分葉狀，病灶縱橫比≤1，內(nèi)部呈較均勻低回聲，可見(jiàn)側(cè)方聲影或后方回聲增強(qiáng)，病灶內(nèi)見(jiàn)少量血流信號(hào))即為非典型聲像圖特征。血流分級(jí)判定根據(jù)Adler半定量方法分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為少量血流，可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)為中量血流，可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1支長(zhǎng)度大于病灶半徑的血管穿入；Ⅲ級(jí)為多量血流，可見(jiàn)5個(gè)及以上的點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條長(zhǎng)度大于病灶半徑的穿支血管。

超聲檢查及圖像分析由2名乳腺專(zhuān)業(yè)的高年資超聲醫(yī)師在遵循盲法的原則下進(jìn)行，如有分歧，則由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診獲得統(tǒng)一意見(jiàn)。超聲診斷為乳腺纖維腺瘤為正確診斷，其他診斷為誤診，超聲診斷未定性歸為誤診。計(jì)算總誤診率，分析非典型聲像特征。分別統(tǒng)計(jì)并比較最大徑>3 cm與最大徑≤3 cm病灶、具有≥2種非典型聲像特征與<2種非典型特征病灶誤診率的差異。病理診斷分為復(fù)雜型和非復(fù)雜型纖維腺瘤，復(fù)雜型為病灶內(nèi)合并有大汗腺化生、鈣化、囊性變 (>3 mm)、硬化性腺病等病理改變，其他類(lèi)型均為非復(fù)雜型纖維腺瘤。

2 結(jié)果

485例患者共發(fā)現(xiàn)493個(gè)纖維腺瘤病灶，其中超聲正確診斷404個(gè)，誤診89個(gè)，總誤診率18.05%(89/493)；病灶最大徑1.1～4.5 cm，平均 (2.4±1.1)cm，其中最大徑>3 cm病灶64個(gè)，最大徑≤3 cm病灶429個(gè)。所有病灶中超聲表現(xiàn)為典型聲像特征者305個(gè)，均正確診斷；余188個(gè)病灶可觀察到非典型聲像，其中正確診斷99個(gè)，誤診89個(gè)。誤診病灶中，超聲診斷52個(gè)為乳腺癌、20個(gè)為增生性病變或腺病、5個(gè)為導(dǎo)管內(nèi)瘤、1個(gè)為葉狀腫瘤、11個(gè)未定性。

可觀察到的非典型聲像特征有：形態(tài)不規(guī)則(不規(guī)則分葉狀或邊緣成角)、邊界不清、縱橫比>1、內(nèi)部回聲高低不均、病灶內(nèi)見(jiàn)液性區(qū)、單發(fā)或多發(fā)鈣化灶(斑點(diǎn)狀、團(tuán)狀、弧形)、后方回聲衰減、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)(圖1)。所有病灶中，具有≥2個(gè)非典型聲像特征的病灶共85個(gè)，其余408個(gè)為具有<2個(gè)非典型聲像特征病灶(典型聲像特征或單一非典型聲像特征)。

共195個(gè)病灶病理診斷為復(fù)雜型纖維腺瘤，其中66個(gè)(66/195，33.85%)表現(xiàn)為典型聲像特征，余129個(gè)(129/195，66.15%)可觀察到非典型聲像特征；298個(gè)為非復(fù)雜型纖維腺瘤，其中239個(gè)(239/298，80.20%)表現(xiàn)為典型聲像特征，余59個(gè)(59/298，19.80%)可觀察到非典型聲像特征。此外，17個(gè)病灶病理提示病灶周?chē)槿橄傧袤w組織增生、導(dǎo)管擴(kuò)張，其中誤診11個(gè)，誤診病灶均有邊界不清的非典型表現(xiàn)。不同病灶大小、非典型聲像特征、病理類(lèi)型的超聲診斷誤診率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.73、256.40、188.01，P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型乳腺纖維腺瘤的超聲診斷比較

圖1 乳腺纖維腺瘤的非典型聲像特征 A.病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣成角、內(nèi)部回聲不均，病理提示為非復(fù)雜型纖維腺瘤，超聲診斷正確； B.病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、點(diǎn)狀鈣化灶、Ⅱ級(jí)血流，病理診斷復(fù)雜型纖維腺瘤伴周?chē)M織增生，超聲誤診為腺病； C.病灶縱橫比>1，病理為非復(fù)雜型纖維腺瘤，超聲診斷正確； D.病灶內(nèi)見(jiàn)液性區(qū)、呈囊實(shí)性改變，病理為復(fù)雜型纖維腺瘤，超聲誤診為導(dǎo)管內(nèi)瘤； E.病灶邊界不清、多發(fā)鈣化灶伴后方回聲衰減，病理為復(fù)雜型纖維腺瘤，超聲誤診為乳腺癌待除外

3 討論

超聲檢查是檢出乳腺纖維腺瘤的重要手段，能夠準(zhǔn)確分辨出多數(shù)纖維腺瘤病灶，研究[1-4]報(bào)道超聲診斷乳腺纖維腺瘤的符合率為85.71%～96.82%。但由于纖維腺瘤的病理構(gòu)成具有多樣性，不同病灶中增生的間質(zhì)和腺體間比例及排列存在差異，不同患者病灶的組織學(xué)形態(tài)均不同；復(fù)雜型纖維腺瘤的病灶內(nèi)可出現(xiàn)大汗腺化生、鈣化、囊性變(>3 mm)、硬化性腺病等多種病理改變，而且隨著病灶增大非復(fù)雜型纖維腺瘤也可逐漸出現(xiàn)鈣化、壞死液化，從而轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜型纖維腺瘤[5-6]。這些病理特點(diǎn)使纖維腺瘤的聲像圖特征更加復(fù)雜多樣，表現(xiàn)為有別于經(jīng)典聲像圖的非典型特征，給超聲診斷帶來(lái)一定的難度。本研究乳腺纖維腺瘤的總誤診率為18.05%(89/493)，較既往報(bào)道[1-4]略低，考慮可能由研究對(duì)象間的差異性如具有非典型聲像特征病灶所占比例不同等因素所致。

本研究觀察到的非典型聲像特征有：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1、內(nèi)部回聲高低不均、病灶內(nèi)見(jiàn)液性區(qū)、單發(fā)或多發(fā)鈣化灶、后方回聲衰減、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)。引起病灶邊界不清的原因可能有：腫瘤處于生長(zhǎng)期，包膜尚未完全形成；腫瘤周?chē)橄俳M織增生或月經(jīng)期乳腺充血水腫，其均質(zhì)呈低回聲表現(xiàn)可與病灶聲像相重疊，使其失去原有形態(tài)，邊界變得模糊。本組病理提示病灶周?chē)橛邢袤w組織增生、導(dǎo)管擴(kuò)張的17個(gè)病灶中，11個(gè)因邊界不清而誤診。造成其余非典型聲像特征的原因可能有：多個(gè)結(jié)節(jié)融合、腫瘤組織生長(zhǎng)速度不一且受鄰近結(jié)構(gòu)阻撓，可導(dǎo)致病灶呈不規(guī)則分葉狀或邊緣成角；腫瘤發(fā)生部位的腺體走向?yàn)榭v向、腫瘤橫向生長(zhǎng)受阻可使病灶縱橫比增大；腫瘤內(nèi)部壞死液化、囊性變、纖維成分硬化或玻璃樣變、退行性變，可引起病灶內(nèi)部回聲不均、出現(xiàn)液性區(qū)及鈣化灶；纖維成分增多、較厚的包膜、大范圍鈣化以及周?chē)橄俳M織退化可導(dǎo)致病灶后方回聲衰減；病灶內(nèi)血流信號(hào)豐富可能由于腫瘤正處于生長(zhǎng)旺盛期。這些不典型的聲像特征與某些乳腺疾病有交叉，易干擾正確診斷[7-9]。如邊界不清的病灶，常首先考慮惡性腫瘤、炎癥或增生性病變，伴邊緣成角時(shí)需警惕乳腺癌的可能，病灶內(nèi)出現(xiàn)液性區(qū)呈囊實(shí)性表現(xiàn)時(shí)可能會(huì)與導(dǎo)管內(nèi)腫瘤相混淆。本研究中誤診的病灶均表現(xiàn)為非典型聲像特征，且同時(shí)具有2種及以上非典型特征病灶的誤診率(78.82%)顯著高于典型病灶及僅有單一非典型特征病灶(5.39%，P<0.05)，提示同時(shí)具有多個(gè)非典型特征的纖維腺瘤病灶更易被誤診。

復(fù)雜型纖維腺瘤是一種特殊類(lèi)型的纖維腺瘤，因其病理構(gòu)成復(fù)雜多樣，超聲也可出現(xiàn)多樣表現(xiàn)。本組患者66.15%(129/195)復(fù)雜型纖維腺瘤表現(xiàn)為非典型聲像特征，但仍有33.85%(66/195)的病灶表現(xiàn)為典型聲像特征，可能是由于部分病理改變?nèi)绱蠛瓜倩?、硬化性腺病在超聲上與典型聲像常無(wú)顯著差別所致。本研究中復(fù)雜型纖維腺瘤病灶的誤診率(31.28%)明顯高于非復(fù)雜型(9.40%，P<0.05)，提示該類(lèi)型病灶更易誤診。

此外，本研究結(jié)果顯示，最大徑>3 cm的病灶誤診率(29.69%)較≤3 cm的病灶高(16.32%，P<0.05)，提示體積較大的乳腺纖維腺瘤更易被誤診?？赡苡捎陔S著腫瘤生長(zhǎng)增大，病灶可呈不規(guī)則形，或因腫瘤組織退行性改變產(chǎn)生鈣化灶，亦可因出血壞死形成液性區(qū)，其病理改變趨于多樣化，表現(xiàn)為復(fù)雜型纖維腺瘤的可能性更大，超聲表現(xiàn)出多種非典型聲像，干擾正確的超聲診斷。

綜上所述，由于具有非典型聲像的纖維腺瘤與部分乳腺疾病在超聲表現(xiàn)有交叉，作出正確的超聲診斷存在一定困難，尤其當(dāng)病灶同時(shí)出現(xiàn)多種不典型特征時(shí)更易被誤診；此外，體積較大的纖維腺瘤及復(fù)雜型纖維腺瘤由于更多表現(xiàn)為不典型聲像而易被誤診。本研究仍正確診斷一部分具有非典型聲像的病灶，因此加深對(duì)非典型聲像的認(rèn)識(shí)，積極分析誤診原因，可進(jìn)一步提高超聲對(duì)乳腺纖維腺瘤診斷及鑒別診斷的能力。在超聲檢查中，需拓寬思路，耐心尋找支持定性診斷的細(xì)微特征，條件允許時(shí)采用超聲造影、彈性成像等新技術(shù)可能為鑒別診斷提供幫助[10-15]，對(duì)難以鑒別的不典型病灶建議行穿刺活檢以確診。

[1] 韋強(qiáng)，譚旭艷．非典型乳腺纖維腺瘤超聲圖像的特征．中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5(6)：359-361．

[2] 嚴(yán)松莉，涂劍宏．乳腺纖維腺瘤的超聲分型及病理對(duì)照研究．中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21(8)：694-697．

[3] 郭玉萍，郭漢濤，王滿(mǎn)立，等．乳腺纖維腺瘤超聲誤診原因分析．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25(3)：201-203．

[4] Zimmermann N, Ohlinger R. Diagnostic value of palpation, mammography, and ultrasonography in the diagnosis of fibroadenoma: Impact of breast density, patient age, ultrasonographic size, and palpability. Ultraschall Med, 2012,33(7):E151-E157.

[5] Pinto J， Aquiar AT， Duarte H， et al. Simple and complex fibroadenomas: Are there any distinguishing sonographic features? J Ultrasound Med， 2014，33(3):415-419.

[6] Lee KH, Kim SJ, Park YM, et al. Gray-scale and color Doppler sonographic features of complex fibroadenomas of the breast. J Clin Ultrasound, 2015,43(9):556-562.

[7] Elverici E, Barca AN, Aktas H, et al. Nonpalpable BI-RADS 4 breast lesions: Sonographic findings and pathology correlation. Diagn Interv Radiol, 2015,21(3):189-194.

[8] Duman L, Gezer NS, BalcP, et al. Differentiation between phyllodes tumors and fibroadenomas based on mammographic sonographic and MRI features. Breast Care (Basel), 2016,11(2):123-127.

[9] 陳妮，黃曉玲，李茂萍，等．超聲BI-RADS分類(lèi)結(jié)合CEUS診斷乳腺可疑惡性腫塊的價(jià)值．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2015，12(12)：752-755．

[10] 陳麗，章春泉，劉燕娜，等．超聲彈性成像應(yīng)變率比值法在乳腺纖維腺瘤和乳腺腺病鑒別診斷中的應(yīng)用．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21(9)：669-671．

[11] 江瓊超，曾弘，羅葆明，等．乳腺纖維腺瘤超聲彈性評(píng)分與病理分型的相關(guān)性分析．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(10)：897-899．

[12] 王小燕，藍(lán)春勇，韋海明，等．乳腺纖維腺瘤超聲造影特征表現(xiàn)及診斷．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(4)：316-320．

[13] 吳秀平，宋慶華，杜毅力．二維超聲、多普勒超聲及彈性成像鑒別診斷乳腺腫塊．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(5)：971-974．

[14] 趙巧玲，李芬，張華，等．比較超聲彈性成像與CDFI鑒別診斷良惡性乳腺病變．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(1)：75-78．

[15] 崔晶晶，李晶.聲輻射力脈沖彈性成像鑒別診斷乳腺良惡性病變的研究進(jìn)展.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2017,14(1):54-57.

Analysis of ultrasonic diagnosis and misdiagnosis of breast fibroadenoma

YANGJiajia,XUEEnsheng*,LINLiwu,HEYimi,YEQin

(DepartmentofUltrasound,UnionHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China)

Objective To explore the atypical ultrasonic appearances of breast fibroadenoma and analyze the cause of misdiagnosis. Methods A total of 493 lesions in 485 patients of breast fibroadenoma detected by ultrasound examination and confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Atypical appearances were analyzed and misdiagnosis rate were calculated. Statistical methods were taken to compare the misdiagnosis rates in lesions with various atypical appearances and those with none or single atypical appearance. Misdiagnosis rates in lesions with different sizes and pathological types were analyzed statically. Then misdiagnosing causes were analyzed. Results A total of 404 lesions were diagnosed correctly, including 99 lesions with atypical appearances, and the other 89 lesions were misdiagnosed, which showed atypical appearances. The misdiagnosis rate of lesions with ≥2 atypical features was higher than that with none or single atypical feature (χ2=256.40，P<0.05). Large lesions (maximum diameter>3 cm) showed higher misdiagnosis rates than small ones (maximum diameter ≤3 cm,χ2=6.73，P<0.05), and complex fibroadenoma lesions also showed higher misdiagnosis rate than simple ones (χ2=188.01，P<0.05). Conclusion The lesions with various atypical appearances, large size and complex fibroadenoma in pathology are easy to be misdiagnosed.

Fibroadenoma; Breast neoplasms; Ultrasonography; Diagnostic imaging

福建省衛(wèi)計(jì)委青年基金(2015-1-41)。

楊嘉嘉(1983—)，女，福建連城人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：超聲診斷與介入治療。E-mail： googo2010@163.com

薛恩生，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，350001。E-mail： xuees01@163.com

2016-10-25

2017-02-28

10.13929/j.1003-3289.201610117

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0666-04