劉慧敏，曹小麗，劉瑞華

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院超聲科，山東 煙臺(tái) 264000)

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)乳腺癌前病變的診斷價(jià)值

劉慧敏，曹小麗*，劉瑞華

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院超聲科，山東 煙臺(tái) 264000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷乳腺癌前病變的準(zhǔn)確性及提示病變可能被低估的超聲表現(xiàn)。方法 收集經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的乳腺腫物患者605例，記錄腫物的超聲表現(xiàn)，將穿刺病理結(jié)果與術(shù)后病理或隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 除3例患者因組織過少未獲得穿刺病理診斷外，602例患者的穿刺病理與術(shù)后病理或隨訪結(jié)果對(duì)比，符合率為97.84%(589/602)，兩者間一致性較好(Kappa=0.96，P=0.01)。穿刺活檢結(jié)果為癌前病變者與術(shù)后病理或隨訪結(jié)果對(duì)比符合組32例，低估組10例，低估率為23.81%(10/42)。符合組和低估組癌前病變的鈣化、后方回聲衰減、血流、可疑淋巴結(jié)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)診斷乳腺腫物的準(zhǔn)確率較高，但對(duì)癌前病變存在一定低估，尤其對(duì)于超聲表現(xiàn)有惡性特征的癌前病變應(yīng)考慮低估的可能。

超聲檢查；活組織檢查；乳腺腫瘤

2012年出版的《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》(第4版)[1]指出乳腺癌前病變包括導(dǎo)管原位癌、小葉腫瘤(小葉原位癌、非典型小葉增生)及非典型導(dǎo)管增生。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是目前術(shù)前評(píng)估乳腺腫物性質(zhì)的常用手段，對(duì)診斷乳腺浸潤性癌有較高的敏感度和特異度，但對(duì)乳腺癌前病變的診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議。本文擬通過對(duì)比分析我院行粗針活檢乳腺腫物患者的穿刺病理與術(shù)后病理，探討超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷乳腺癌前病變的準(zhǔn)確性及提示病變可能存在低估的超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月—2015年12月于我院行乳腺超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的患者605例，男10例，女595例，年齡22～83歲，平均(53.6±14.3)歲。隨訪時(shí)間6～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。所有患者穿刺活檢術(shù)前均常規(guī)行凝血、血常規(guī)及心電圖檢查。

1.2儀器與方法 采用GE Logiq E9超聲儀，高頻線陣探頭頻率9 MHz。采用Bard可調(diào)式自動(dòng)活檢槍，射程1.5～2.2 cm，14～16G切割活檢針，槽長(zhǎng) 2.2 cm。受檢者取仰臥位，上臂外展充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，采用縱橫切面掃查乳腺各象限及雙側(cè)腋窩。根據(jù)超聲乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system-ultrasound, BI-RADS)記錄超聲圖像特征，包括大小、邊緣、形態(tài)、鈣化、后方回聲衰減、Adler血流分級(jí)[2]及是否有可疑淋巴結(jié)[3]等。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲介入醫(yī)師行雙側(cè)乳腺及腋窩的超聲檢查，意見有分歧時(shí)請(qǐng)另1名高年資醫(yī)師，最終以會(huì)診結(jié)果為準(zhǔn)。

超聲引導(dǎo)下穿刺：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于乳腺病灶周圍選擇進(jìn)針點(diǎn)，采用2%利多卡因局部麻醉。超聲引導(dǎo)下采用14G或16G活檢針對(duì)乳腺病灶內(nèi)部取材2～3針，取長(zhǎng)約2 cm組織條2～3條，組織條以10%福爾馬林固定送檢，活檢部位局部加壓包扎30 min。對(duì)可疑腋窩淋巴結(jié)同時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

1.3隨訪 穿刺后未接受手術(shù)的患者短期(6個(gè)月)隨訪，隨訪2年若病情穩(wěn)定每12個(gè)月復(fù)查。隨訪中對(duì)病灶進(jìn)行性增大或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)自愿手術(shù)者，給予手術(shù)切除治療；病灶未見明顯改變者維持穿刺病理診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SSPS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，穿刺病理結(jié)果與術(shù)后病理或隨訪的一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75為一致性較好，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

605例患者中，活檢病理結(jié)果良性病變331例(其中纖維腺瘤47例，腺病44例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，炎性改變140例，男性乳腺發(fā)育9例，未見明顯病變80例)，惡性病變229例(浸潤性導(dǎo)管癌153例，腺癌38例，浸潤性小葉癌25例，黏液癌10例，惡性孤立性纖維性腫瘤1例，葉狀腫瘤1例，淋巴瘤1例)，癌前病變42例(非典型增生24例，導(dǎo)管原位癌17例，小葉原位癌1例)，3例因穿刺組織過少而未獲得明確診斷。

229例惡性、37例癌前病變及21例良性病變患者行手術(shù)切除，對(duì)5例穿刺病理為非典型增生及其余良性病變患者隨訪觀察，出現(xiàn)惡性表現(xiàn)即行手術(shù)切除。手術(shù)的患者中，2例穿刺病理為良性病變(導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤)的患者術(shù)后病理為癌前病變(導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴低級(jí)別導(dǎo)管原位癌)；10例穿刺病理為癌前病變(3例非典型增生、7例原位癌)的患者術(shù)后病理為浸潤性癌(圖1)。隨訪的患者中，1例患者(穿刺病理為良性病變)出現(xiàn)病灶進(jìn)行性增大且患側(cè)乳腺疼痛，給予手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌；余隨訪患者乳腺病灶未見明顯改變，維持穿刺病理診斷。最終經(jīng)術(shù)后病理或隨訪證實(shí)，602例乳腺病變患者中良性病變328例，惡性病變240例，癌前病變34例。本組患者穿刺病理結(jié)果與術(shù)后病理或隨訪的符合率為97.84%(589/602)，一致性良好(Kappa=0.96，P=0.01)。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢24例非典型增生患者中，11例接受術(shù)后病理或隨訪，證實(shí)8例原位癌，3例浸潤性癌)，低估率為45.83%(11/24)；18例原位癌中7例術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性癌，低估率為38.89%(7/18)。將穿刺病理與術(shù)后病理或隨訪結(jié)果均為癌前病變的患者納入符合組(n=32，圖2)，將穿刺病理為癌前病變而在術(shù)后病理或隨訪結(jié)果證實(shí)為浸潤性癌的患者納入低估組(n=10)，總體低估率為23.81%(10/42)，見表1。

表1 42例穿刺活檢為癌前病變患者的術(shù)后病理或隨訪結(jié)果(例)

42例穿刺活檢為乳腺癌前病變的患者中，符合組32例，低估組10例；低估組中鈣化、后方回聲衰減、血流≥2級(jí)、可疑淋巴結(jié)較符合組更常見，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05；表2)。

3 討論

隨著乳腺癌發(fā)病率的上升，影像醫(yī)學(xué)在診斷乳腺腫物中有重要的價(jià)值。彩色多普勒超聲不僅可鑒別具有典型惡性征象(如蟹足征、毛刺征、后方回聲衰減等)的乳腺癌，對(duì)于超聲表現(xiàn)不典型的病變還可進(jìn)一步行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以確診。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小且費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床術(shù)前確診乳腺腫物的常用手段。粗針活檢對(duì)乳腺腫物有較高的準(zhǔn)確性，郭燕麗等[4]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷乳腺癌及癌前病變的敏感度100%，特異度96.6%，準(zhǔn)確率98.8%。本研究中超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的符合率為97.84%。穿刺病理與術(shù)后病理差異的原因較多，如穿刺針粗細(xì)、病變自身性質(zhì)及超聲或病理醫(yī)師的診斷水平等。周潔瑩等[5]認(rèn)為腫塊型病灶的穿刺符合率明顯高于非腫塊型，但對(duì)于長(zhǎng)徑≥10 mm的腫塊型病灶，穿刺符合率明顯降低。Brennan等[6]研究同樣認(rèn)為低估與多因素有關(guān)，如14G活檢針的使用、活檢病理中存在高級(jí)別病變、病變最長(zhǎng)徑≥20 mm、BI-RADS分類為4或5類、鉬靶顯示腫塊及可觸及腫塊等。

表2 符合組與低估組癌前病變的超聲表現(xiàn)比較

圖1 患者女，55歲 A.超聲顯示右乳上象限低回聲腫物，內(nèi)可見鈣化； B.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，可清晰顯示活檢針位于病灶內(nèi)部； C.穿刺病理為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌(HE，×100)； D.術(shù)后病理為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌伴局灶性浸潤(HE，×200)

新版WHO的乳腺腫瘤組織學(xué)分類將乳腺癌前病變簡(jiǎn)化為乳腺導(dǎo)管、小葉原位癌和非典型增生[7],一般認(rèn)為伴乳腺癌前病變的患者發(fā)生乳腺浸潤性癌的概率顯著增加。乳腺癌前病變的超聲表現(xiàn)不典型，易被誤認(rèn)為良性病變。相比于良性病變，乳腺癌前病變有一定的惡性征象，如病灶形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)有微鈣化和動(dòng)脈阻力指數(shù)>0.7等[8]。但超聲鑒別乳腺癌前病變與浸潤性癌較困難，確診依據(jù)病理診斷。臨床對(duì)癌前病變及浸潤性癌的治療方案明顯不同，因此超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷癌前病變的準(zhǔn)確性有重要意義。Brennan等[6]對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的穿刺病理準(zhǔn)確性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)原位癌的低估率為25.9%。Park等[9]研究表明86例穿刺病理為乳腺導(dǎo)管原位癌的患者在術(shù)后病理證實(shí)27例(31.4%)為浸潤性癌。Yu等[10]對(duì)211例穿刺病理為非典型增生患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)20例(9.5%)術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性癌。目前，我國針對(duì)乳腺癌前病變穿刺病理準(zhǔn)確性的相關(guān)報(bào)道較少，可能因乳腺癌前病變的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，缺少經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可能將其誤認(rèn)為乳腺增生或其他良性病變而未進(jìn)行穿刺活檢。柳劍英等[11]對(duì)117個(gè)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，3例穿刺病理為癌前病變，其中2例術(shù)后病理診斷為浸潤性癌。本研究穿刺活檢的605例患者中，共檢出42例癌前病變，其中乳腺原位癌18例，非典型增生24例。由于臨床對(duì)乳腺癌前病變與浸潤性癌的治療方案有顯著差異，因此將穿刺病理為癌前病變而在術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性癌的患者納入低估組，低估率為23.81%。

圖2 患者女，34歲 A.超聲顯示左乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，邊緣有毛刺，形態(tài)不規(guī)則； B.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，可清晰顯示活檢針位于病灶內(nèi)部； C、D.穿刺病理(HE，×100)和術(shù)后病理(HE，×200)結(jié)果均為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌

關(guān)于乳腺癌的發(fā)病機(jī)制，Lakhani[12]提出乳腺組織從正常、增生、非典型增生、原位癌、浸潤性癌的“多階段發(fā)展模式”學(xué)說。該模式為解釋超聲引導(dǎo)下穿刺活檢存在低估提供了理論依據(jù)。當(dāng)病灶向惡性化發(fā)展的初級(jí)階段，僅局部區(qū)域出現(xiàn)惡性細(xì)胞時(shí)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢多無法準(zhǔn)確獲取到惡變區(qū)。因此，在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢中，低估病例多處于癌前病變階段。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于穿刺病理為癌前病變的患者，低估組超聲圖像較符合組表現(xiàn)為乳腺癌的惡性特征。鈣化常被認(rèn)為是乳腺癌的典型表現(xiàn)，約35%～75%的乳腺癌伴微鈣化，其成因一般認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞變性和壞死后的鈣鹽沉積、腫瘤細(xì)胞和生長(zhǎng)活躍的乳腺細(xì)胞分泌鈣有關(guān)[13]。本組42例癌前病變患者中共檢出15例鈣化，其中9例(9/15，60.00%)鈣化出現(xiàn)于低估組。同時(shí)超聲表現(xiàn)有后方回聲衰減的病灶也是提示惡性。當(dāng)病灶向惡性腫瘤發(fā)展時(shí)，可產(chǎn)生大量新生滋養(yǎng)動(dòng)脈。周海鷹等[14]最新研究發(fā)現(xiàn)在同側(cè)乳腺惡性病變中，乳腺血供不對(duì)稱性增加及鄰近血管征的出現(xiàn)率高于良性病變。本研究低估組中70.00%(7/10)的病灶有豐富血管，因此認(rèn)為血流也可提示惡性病變。在評(píng)估腋窩淋巴結(jié)方面，超聲具有方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)乳腺行超聲檢查的同時(shí)常規(guī)掃查雙側(cè)腋窩，并對(duì)腋窩可疑淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。根據(jù)Yang等[3]提出的超聲判斷腋窩淋巴結(jié)良惡性標(biāo)準(zhǔn)記錄可疑腋窩淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)癌前病變患者中5例出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，其中4例穿刺病理為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且均為低估組患者。本研究結(jié)果提示，對(duì)于穿刺病理為乳腺癌前病變的患者，當(dāng)超聲表現(xiàn)為鈣化、后方回聲衰減、豐富血流及可疑淋巴結(jié)時(shí)，建議行再次穿刺活檢或手術(shù)切除，以排除存在浸潤性癌的可能。

本研究的局限性：①由于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的限制，尚不能對(duì)所有行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的患者行手術(shù)切除，對(duì)未進(jìn)行手術(shù)切除的患者僅通過隨訪觀察，難免存在遺漏。②盡管本研究由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入超聲醫(yī)師操作，但超聲圖像特征的辨認(rèn)難免存在主觀性。③癌前病變的病例數(shù)較少，仍需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)診斷乳腺腫物的準(zhǔn)確率較高，但對(duì)癌前病變存在一定低估，尤其對(duì)于超聲表現(xiàn)有惡性特征的癌前病變應(yīng)考慮低估的可能。

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Value of ultrasound-guided core needle biopsy in diagnosing precancerous lesions of breast cancer

LIUHuimin,CAOXiaoli*,LIURuihua

(DepartmentofUltrasound,YantaiYuhuangdingHospital,QingdaoUniversity,Yantai264000,China)

Objective To investigate the value of ultrasound-guided core needle biopsy in diagnosing precancerous lesions of breast cancer. Methods Totally 605 cases were enrolled. Ultrasound characteristics were recorded. The pathological diagnosis on ultrasound-guided core needle biopsy was compared with the findings of the excisional biopsy and follow-up results. Results In all of the 605 cases, 3 cases were failed on ultrasound-guided core needle biopsy because of less biopsied tissue. The accuracy of ultrasound-guided core needle biopsy was 97.84% (589/602), theKappavalue was 0.96 (P=0.01). In biopsy, 42 cases were precancerous lesions of breast cancer, and divided into according group (n=32) and upgrading group (n=10) according to surgical pathology or follow-up results. The rate of underestimation was 23.81% (10/42). Compared to according group, microcalcification, acoustic attenuation, rich vascular and suspicious axillary lymph nodes had statistical difference in upgrading group (allP<0.05). Conclusion Ultrasound-guided core needle biopsy is accurate in the diagnosis of breast neoplasm, however, ultrasound-guided core needle biopsy diagnosis of precancerous lesions are partly underestimated. To some degree, ultrasound characteristics of precancerous lesions of breast cancer could predict the underestimation.

Ultrasonography; Biopsy; Breast neoplasms

劉慧敏(1992—)，女，湖南湘潭人，在讀碩士。研究方向：超聲診斷與介入。E-mail: lhmmy0429@163.com

曹小麗，青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院超聲科，264000。

E-mail: xiaolic969@163.com

2016-09-07

2017-02-01

10.13929/j.1003-3289.201609030

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0670-05