鄒文亮 胡 旻

（1.341000 江西贛州司法鑒定中心 江西 贛州2.341000 江西省贛州市公安局章貢分局刑警大隊(duì) 江西 贛州）

酒后外傷亞硝酸鹽中毒死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

鄒文亮1胡 旻2

（1.341000 江西贛州司法鑒定中心 江西 贛州2.341000 江西省贛州市公安局章貢分局刑警大隊(duì) 江西 贛州）

本研究是對一起工業(yè)鹽誤當(dāng)食鹽的中毒死亡案例進(jìn)行分析。本案例比較特殊，死者生前有飲酒史、外傷史，抵達(dá)醫(yī)院時(shí)醫(yī)生以酒精中毒及外傷治療，最終延誤治療。

亞硝酸鹽中毒；酒精中毒；機(jī)械性損傷；法醫(yī)病理學(xué)；法醫(yī)毒物分析

1 案例資料

1.1 基本案情

死者屈某，男性，32歲。有飲酒習(xí)慣，當(dāng)日晚喝了白酒。飯后便外出散步，在途中摔倒兩次將兩店鋪玻璃柜撞壞，頭部撞破。送往醫(yī)院后，醫(yī)生當(dāng)其醉酒摔傷處理。清創(chuàng)縫合后1小時(shí)左右患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力、口唇發(fā)紫、呼吸困難、腹痛、腹瀉等癥狀?；颊咦詈笠驌尵葻o效而死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

1.2.1 尸表檢驗(yàn):中青年新鮮男性尸體，尸長172cm，全身皮膚無水腫及黃染。尸斑呈暗紅色，位于頸項(xiàng)部、腰背部及雙側(cè)大腿背側(cè)等未受壓部位，指壓褪色。右頂顳部見7.5×0.1創(chuàng)口（已縫合）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為0.7cm，雙側(cè)球瞼結(jié)膜充血，雙唇發(fā)紺。尸僵存在于各大關(guān)節(jié)，強(qiáng)度強(qiáng)。右前臂局部皮膚呈藍(lán)色改變，沿血管走行。雙手指（趾）甲床紫紺明顯。頸項(xiàng)部、胸腹部、背部皮膚未見損傷，脊柱生理彎曲正常，未觸及骨折。會陰、外生殖器及肛門未見異常。

1.2.2 尸體解剖：常規(guī)沿冠狀縫切開頭皮，見右側(cè)顳肌出血，右顳枕部見7×6cm帽狀腱膜出血，顱骨無骨折。電鋸開顱，顱內(nèi)無出血，大腦腦回增寬，腦溝變淺，腦溝內(nèi)血管擴(kuò)張、淤血；常規(guī)“一”字聯(lián)合切開頸、胸、腹部。甲狀腺不大，頸部未見肌肉及舌骨骨折，喉頭見食物殘?jiān)瑲夤軆?nèi)壁見片狀出血。胸壁皮下及肌肉無出血，未見胸骨及肋骨骨折。兩側(cè)胸膜腔無粘連，兩胸腔內(nèi)無積液；兩肺表面呈蒼白色，外觀未見損傷；心包完整，心包腔見少量淡黃色液體，心臟位于心包腔內(nèi)，形態(tài)大小正常，心底部右心緣見散在性點(diǎn)狀出血。腹腔內(nèi)見少量淡黃色積液，網(wǎng)膜正常覆于各臟器前，腹腔臟器位置正常，各臟器形態(tài)大小均無異常。剪開胃壁，胃內(nèi)見大量出血，可見胃內(nèi)容物，量約1800毫升，為未消化食糜，可分辨肉丁、豆角、白菜葉等成分。

1.2.3 組織病理學(xué)檢驗(yàn)：鏡下見心肌間質(zhì)淤血，支氣管腔及周圍肺泡內(nèi)較多以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞滲出，肝脾重度淤血。余未見異常。

1.3 檢材提取及毒物化學(xué)分析

提取死者心血、所吃的食物（食鹽、炒長豆角、鹽菜炒醬干）以及胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物化學(xué)檢驗(yàn)，測出亞硝酸鹽成分，進(jìn)一步定量分析，其結(jié)果如表1所示。未檢出其他農(nóng)藥、殺鼠劑、安眠鎮(zhèn)靜劑類等常見毒（藥）物成分，死者心血內(nèi)酒精濃度0.1%。

表1 亞硝酸鹽定量結(jié)果

2 討論

2.1 亞硝酸鹽毒理作用

亞硝酸鹽是食品添加劑中毒性最強(qiáng)的物質(zhì)之一，常見的亞硝酸鹽有亞硝酸鉀和亞硝酸鈉，純品為白色或淡黃色顆粒結(jié)晶或粉末，無臭，味微咸稍苦，外觀頗似食鹽。亞硝酸鈉中的亞硝酸離子可將血液中的二價(jià)亞鐵氧化為三價(jià)鐵，形成高價(jià)血紅蛋白而不能攜帶氧，且影響血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致人體缺氧。亞硝酸鹽中毒劑量為0.3-0.5g，致死劑量為3g[1]。直接攝入亞硝酸鹽中毒的潛伏期很短，約10-15分鐘出現(xiàn)中毒癥狀；但蔬菜導(dǎo)致的中毒潛伏期較長，約1-3小時(shí)，也有長達(dá)20小時(shí)的，亞硝酸鹽中毒的早期癥狀以胃腸刺激癥狀為主，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，隨著中毒程度加重，皮膚粘膜青紫，出現(xiàn)明顯缺氧癥狀，呼吸困難、昏迷、抽搐、虛脫等癥狀，嚴(yán)重者可于1-2小時(shí)內(nèi)死亡。發(fā)生中毒后可注射“美蘭”或“亞甲蘭”救治。

2.2 死因分析

死者胃內(nèi)容物亞硝酸鹽溶度為3.4×103mg/kg,總含量達(dá)6.12g,已達(dá)到致死劑量。尸體檢驗(yàn)所見：死者球瞼結(jié)膜充血；胃粘膜廣泛出血，氣管內(nèi)壁片狀出血,心肌點(diǎn)狀出血，尸體血液不凝固，呈暗紅色流動(dòng)性等征象符合窒息死亡特點(diǎn)。未發(fā)現(xiàn)死者有致死性機(jī)械性損傷。死者心血內(nèi)酒精濃度0.1%，不足以達(dá)到酒精中毒死亡劑量。結(jié)合案情、尸體檢驗(yàn)、病理檢查及毒物分析結(jié)果綜合分析，死者屈某系誤食亞硝酸鹽引起中毒性窒息死亡。

2.3 小結(jié)

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，屈某妻子在外做家政工作，平常會揀一些廢舊的塑料品賣給回收站，幾天前在一次做家政工作時(shí)曾帶回一個(gè)標(biāo)有“亞硝酸鈉”字樣的瓶子放置于其公公的臥室內(nèi)，其公公由于不識字，把瓶子打開看后并嘗了一點(diǎn)有咸味，誤以為是食鹽，便把瓶內(nèi)剩余的亞硝酸鈉倒入廚房的食鹽盒內(nèi)，某日全家吃完晚飯后，四人便逐個(gè)出現(xiàn)不同程度中毒癥狀。本案僅屈某一人死亡，其他人中毒癥狀較輕，是由于屈某飲酒食用了較多的菜，且酒精有擴(kuò)張血管，加速血液循環(huán)的作用，加速中毒。

急性亞硝酸鹽中毒以意外多見，常常在一個(gè)家庭、單位內(nèi)發(fā)生多人集體中毒。本例是食用工業(yè)用亞硝酸鈉做的菜所致。亞硝酸鹽中毒者典型的表現(xiàn)有皮膚粘膜和尸斑呈藍(lán)褐色、血液呈棕褐色似醬油狀等[2]。本例尸檢時(shí)死者皮膚粘膜和血液并不是典型的藍(lán)褐色和棕褐色，這可能與亞硝酸鹽的攝入量及死亡尸檢時(shí)間有關(guān)。

[1]寧工紅.常見毒物急性中毒的簡易檢驗(yàn)與急救[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001:447-450.

[2]劉良.法醫(yī)毒理學(xué).[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:144-147.

第一作者：鄒文亮（1987～），男，江西宜春人，本科，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)及病理學(xué)鑒定工作。

第二作者：胡旻（1983～），男，本科，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)及病理學(xué)鑒定工作。