邵樂文，黃夏薇，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

ICU患者睡眠障礙的現(xiàn)況及相關(guān)因素分析

邵樂文，黃夏薇，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

目的了解ICU患者睡眠障礙的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為改善ICU患者睡眠質(zhì)量提供理論依據(jù)。方法采用方便抽樣的方法，對某三級甲等醫(yī)院的急診監(jiān)護室、內(nèi)科監(jiān)護室及外科監(jiān)護室患者用理查茲-坎貝爾睡眠問卷量表和自制影響ICU患者睡眠質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，收集資料。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，先進(jìn)行單因素分析，再以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的作為自變量進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果患者理查茲-坎貝爾睡眠問卷評分為55.03~58.92分；單因素分析顯示睡眠質(zhì)量與疼痛、呼吸不暢、其他不適（咳嗽、頭暈等）、醫(yī)療設(shè)備報警、工作人員談話、電話聲，其他患者發(fā)出的聲音及走路、轉(zhuǎn)運、搶救等發(fā)出的聲音成負(fù)相關(guān)（r：-0.161~-0.257，P＜0.05），與不同的機械通氣模式成正相關(guān)（r：0.175，P＜0.05）。多元回歸分析顯示，睡眠深度與疼痛、呼吸不暢、其他不適及走路、轉(zhuǎn)運、搶救發(fā)出的聲音相關(guān)（P＜0.05）；睡眠潛伏期與疼痛、呼吸不暢相關(guān)（P＜0.05）；覺醒與疼痛、呼吸不暢及走路、轉(zhuǎn)運、搶救發(fā)出的聲音相關(guān)（P＜0.05）；睡眠效率與疼痛、呼吸不暢相關(guān)（P＜0.05）；總體睡眠質(zhì)量與疼痛、呼吸不暢、其他不適及走路、轉(zhuǎn)運、搶救發(fā)出的聲音相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論ICU患者睡眠質(zhì)量較差，與疼痛、呼吸不暢、其他不適（咳嗽、頭暈等）及走路、轉(zhuǎn)運、搶救等發(fā)出的聲音有關(guān)。

重癥監(jiān)護室；睡眠障礙；影響因素；對策d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.006

睡眠障礙是指睡眠量不正常及睡眠中出現(xiàn)異常行為以及睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂的表現(xiàn)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)57.0%～80.6%ICU患者存在睡眠障礙，且這種睡眠障礙甚至可持續(xù)至出院3個月后[1-4]。睡眠障礙會導(dǎo)致機體功能紊亂，包括免疫功能低、記憶差、創(chuàng)口愈合差、活動能力降低、胰島素抵抗以及疼痛感覺增加，同時增加死亡率[5-8]。ICU患者的睡眠問題是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域需要迫切關(guān)注的問題，筆者對某三級甲等醫(yī)院ICU患者的睡眠情況進(jìn)行了調(diào)查，以便為改善患者睡眠質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1 調(diào)查對象本研究在某三級甲等醫(yī)院的急診監(jiān)護室、內(nèi)科監(jiān)護室及外科監(jiān)護室進(jìn)行，樣本量的計算為自變量的5~10倍。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，能配合睡眠問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜18歲的嬰幼兒和兒童，不能配合進(jìn)行睡眠問卷調(diào)查者，包括無法理解、溝通不良的患者，瀕死患者。方便抽樣方法共隨機抽取186例ICU患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 理查茲-坎貝爾睡眠問卷（Richards-Campbell S leep Q uestionnaire，RC SQ）[9]該問卷在國外應(yīng)用于ICU患者的睡眠質(zhì)量評價，包括睡眠質(zhì)量總體評價及睡眠深度、睡眠潛伏期（入睡時間）、覺醒、睡眠效率（清醒的時間百分比）4個維度，每個維度滿分為100分，通過視覺模擬評分測得。睡眠質(zhì)量得分≥75分表示睡眠良好，＜75分表示睡眠質(zhì)量欠佳，并隨著分?jǐn)?shù)的下降睡眠質(zhì)量越來越差，＜25分則表示睡眠質(zhì)量非常差。該問卷的信度為0.90，效度為0.80?；颊吒鶕?jù)前一晚的睡眠情況進(jìn)行評價。

1.2.2 自制影響ICU患者睡眠調(diào)查表該調(diào)查表通過查閱文獻(xiàn)、專家小組討論及對患者的實際情況預(yù)調(diào)查后分析而成。調(diào)查表內(nèi)容包括環(huán)境因素、疾病因素、治療因素、護理活動、舒適度5方面。因為影響因素都是客觀數(shù)據(jù)，故信度可靠。效度檢測分別由6位ICU醫(yī)生和6位ICU護士對調(diào)查表進(jìn)行檢測，內(nèi)容效度（CVI）為0.8～1。

1.3 數(shù)據(jù)收集經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員在每日上午7點到9點對患者前1 d晚上9點到次日早上6點之間的睡眠情況、影響睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性調(diào)查，按照研究工具內(nèi)容逐項記錄。研究人員先與患者進(jìn)行充分的解釋溝通，后由患者自己打分并記錄。

1.4 質(zhì)量控制由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的人員向患者解釋睡眠問卷的評分法，并統(tǒng)一收集評價表，如果RC SQ問卷中的分?jǐn)?shù)每項均是一樣的或有漏項，則該問卷無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用S P SS 19.0進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，計量資料采用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)。以RC SQ各因子得分為因變量，以影響因素為自變量，進(jìn)行單因素分析。并以RC SQ各因子得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的條目為自變量，進(jìn)行多元回歸分析。使用Spearman相關(guān)分析法進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1 患者一般資料186例患者中男125例、女61例，平均年齡（54.7±15.8）歲；其中心血管系統(tǒng)疾病91例，消化系統(tǒng)疾病39例，肺部疾病36例，泌尿系統(tǒng)疾病16例，骨科疾病1例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，理化因素所致疾病1例。

2.2 ICU患者睡眠質(zhì)量情況186例患者睡眠深度維度得分為（57.31±25.890）分，睡眠潛伏期維度得分為（56.32±27.278）分，覺醒維度得分為（55.03±24.058）分，睡眠效率維度得分為（55.40±26.948）分，睡眠質(zhì)量得分為（58.92± 24.405）分。上述數(shù)據(jù)表明ICU患者睡眠質(zhì)量較差。2.3 ICU患者睡眠障礙的單因素分析以RCSQ各因子得分為因變量，以影響因素為自變量，進(jìn)行分析，見表1。賦值：無痛=0，有疼痛=1；無呼吸不暢=0，有呼吸不暢=1；無其他不適=0，有其他不適=1；機械通氣模式PC=1，P S V=2；無醫(yī)療設(shè)備報警=0，有醫(yī)療設(shè)備報警=1；無工作人員談話=0，有工作人員談話=1；無電話聲=0，有電話聲=1；無其他患者發(fā)出的聲音=0，有其他患者發(fā)出的聲音=1；無走路、轉(zhuǎn)運、搶救等發(fā)出的聲音=0，有走路、轉(zhuǎn)運、搶救等發(fā)出的聲音=1。

表1 ICU患者睡眠障礙的單因素相關(guān)性分析（r）

2.4 ICU患者睡眠障礙的多元回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，以RC SQ各因子得分為因變量進(jìn)行分析。結(jié)果ICU患者睡眠與疼痛、呼吸不暢、其他不適（咳嗽、頭暈等）及走路、轉(zhuǎn)運、搶救發(fā)出的聲音有關(guān)（P<0.05），見表2～6。

表2 ICU患者睡眠深度影響因素多元回歸分析

表3 ICU患者睡眠潛伏期影響因素多元回歸分析

表4 ICU患者覺醒影響因素多元回歸分析

表5 ICU患者睡眠效率影響因素多元回歸分析

表6 ICU患者睡眠質(zhì)量影響因素多元回歸分析

3討論

3.1 RC SQ量表的特點及ICU患者的睡眠情況RC SQ是目前國外較為常用的睡眠質(zhì)量評估量表，通過感知睡眠深度、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、睡眠效率4個維度和睡眠質(zhì)量對患者睡眠情況進(jìn)行評估。在既往研究中發(fā)現(xiàn)，該5個方面能較好地反應(yīng)患者從入睡到覺醒的總體情況，具有較高的效度，因此廣泛用于臨床[10]。本研究發(fā)現(xiàn)患者睡眠深度維度得分為（57.31±25.890）分，睡眠潛伏期維度得分為（56.32±27.278）分，覺醒維度得分為（55.03±24.058）分，睡眠效率維度得分為（55.40±26.948）分，睡眠質(zhì)量得分為（58.92±24.405）分。這與K amdar[10]的研究結(jié)果一致，主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、睡眠量減少、入睡困難、睡眠中斷、睡眠零碎、睡眠覺醒、醒后入睡困難等多種形式。

3.2 影響患者睡眠障礙的原因分析

3.2.1 睡眠深度患者休息的好壞取決于神經(jīng)抑制的深度也就是睡眠的深度。休息可以使人生理上和心理上都得到松弛，消除或減輕疲勞，恢復(fù)精力。ICU患者因其存在較多的慢性疾病，往往增加了覺醒或降低了深度睡眠。本研究結(jié)果顯示患者較淺的睡眠深度與疼痛、呼吸不暢、其他不適及走路、轉(zhuǎn)運、搶救發(fā)出的聲音有關(guān)。

3.2.2 睡眠潛伏期睡眠潛伏期指的是上床就寢到開始入睡之間的時間間隔，這個間隔最長不應(yīng)超過30 m in。但在ICU潛在的醫(yī)療/手術(shù)條件、環(huán)境因素、藥物和其他治療均導(dǎo)致患者不能入睡[11]或入睡時間延長。本研究結(jié)果顯示患者睡眠潛伏期與疼痛、呼吸不暢有關(guān)。

3.2.3 覺醒如果上行激動系統(tǒng)被破壞，動物將進(jìn)入昏迷狀態(tài)，不能被喚醒，反之，上行激動系統(tǒng)受到刺激，那將導(dǎo)致覺醒。X ie等[12]研究顯示有高達(dá)57%的患者因為噪音而覺醒。但S tanchina等[13]研究發(fā)現(xiàn)噪音并不影響覺醒次數(shù)。F reedam等[14]證實噪音只影響患者的睡眠質(zhì)量，并不影響睡眠數(shù)量。其中噪音的主要來源是醫(yī)療器械（如心電監(jiān)護儀和呼吸機），護理活動，其他患者、工作人員和其他活動（例如說話、走路、電話交談）等發(fā)出的聲音[15]。也有研究指出，大約有20%的患者由護理活動造成覺醒[16]。這些活動包括患者評估、生命體征測量、設(shè)備的調(diào)整、藥物的管理、X-ray檢查、創(chuàng)口的護理、轉(zhuǎn)運和洗澡等。本研究結(jié)果顯示患者睡眠覺醒與疼痛、呼吸不暢及走路、轉(zhuǎn)運、搶救等發(fā)出的聲音有關(guān)。

3.2.4 睡眠效率睡眠效率是指實際睡眠時間占總睡眠時間（臥床睡覺時間）的百分比，一般＞80%為正常[17]。研究表明高質(zhì)量高效率的睡眠就是睡眠程度比較深，也就是大腦比較容易進(jìn)入深度睡眠階段，并且處于那個階段足夠久，而睡眠效率下降使人不容易進(jìn)入深度睡眠，導(dǎo)致免疫力下降[18]。本研究結(jié)果ICU患者睡眠效率為（55.40± 26.948）分，睡眠效率較低，主要由疼痛、呼吸不暢等因素引起。

3.2.5 睡眠質(zhì)量睡眠是一種重要的生理現(xiàn)象，睡眠在維持人體的生理功能、社會功能、生活質(zhì)量方面都起著重要作用。睡眠質(zhì)量下降會導(dǎo)致疲勞、食欲缺乏、情緒失控及休息周期的紊亂，影響人的健康水平和生活質(zhì)量等諸多方面。本研究結(jié)果顯示患者睡眠質(zhì)量與疼痛、呼吸不暢、其他不適及走路、轉(zhuǎn)運、搶救等發(fā)出的聲音有關(guān)。

3.3 對策

3.3.1 控制噪音醫(yī)院的環(huán)境是復(fù)雜的、不斷變化的，尤其是ICU，要維持環(huán)境的安靜幾乎是不可能的。但采取措施來幫助促進(jìn)環(huán)境具備更好的舒適度和較低噪音水平還是非常必要的，如改變行為，關(guān)閉門窗以隔離聲音，遙測監(jiān)控患者，充足的材料和設(shè)備的選擇，設(shè)置監(jiān)護儀及其他設(shè)備的警報和音量到較低的水平，重新安排醫(yī)療和護理活動，降低員工交談的聲音，識別和修改其他噪聲源，使用耳塞，限制訪客在病房里。在臨床上，醫(yī)護人員的說話聲音及與患者間的交談聲音普遍偏大，而耳語（30分貝）應(yīng)該成為一種普遍的做法。

3.3.2 控制疾病引起的疼痛和不適疼痛和身體的不適導(dǎo)致ICU患者睡眠質(zhì)量差是睡眠障礙比較重要的原因，本研究也顯示疼痛與睡眠障礙各維度均有相關(guān)性。Tembo等[19]研究表明臨床醫(yī)生需要強調(diào)舒適的重要性以促進(jìn)睡眠，包括使用舒適的床，與患者做關(guān)于舒適需求和睡眠休息喜好的溝通。在夜間睡眠前為患者進(jìn)行足部或手部按摩，握患者的手，如果患者希望還可以在睡覺前提供看電視、聽收音機、聽音樂等，充分緩解疼痛，患者入睡前30 m in給予止痛藥，建議使用定時定量給藥、患者自控止痛、止痛泵等方式使疼痛控制在穩(wěn)定的狀態(tài)。根據(jù)患者病情給予呼吸機同步，調(diào)整患者的體位和床的高度，提高患者舒適感，提升睡眠質(zhì)量。

3.3.3 選擇合適的機械通氣機械通氣主要用于改善氣體交換，使呼吸肌得到休息。然而通氣模式、人機不同步和不正確的呼吸機設(shè)置都會影響患者的呼吸，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。幾項研究已經(jīng)表明，機械通氣的模式影響患者的睡眠質(zhì)量[16]。本研究單因素分析顯示機械通氣P S V模式較PC模式對患者的睡眠質(zhì)量更有利，尤其對于將要撤機的患者，能自動識別患者的吸氣和呼氣，且送氣波形適應(yīng)患者的通氣需要，可增加患者的舒適性和人機協(xié)調(diào)性。因此選擇合適的機械通氣模式，人機同步及合理的呼吸機設(shè)置都是非常必要的。

3.3.4 播放白噪音（white noise）白噪音是一種功率譜密度為常數(shù)的隨機信號或隨機過程，在各個頻段上的功率是一樣的。白噪音可以是非常明亮的“咝”聲，也可以是類似下雨的聲音、海浪拍打巖石的聲音、風(fēng)吹過樹葉的沙沙聲。其原理是利用自然界或者生活中經(jīng)常出現(xiàn)的噪音來屏蔽其他的有色噪音，如ICU儀器設(shè)備、人為環(huán)境等的噪音，從而改進(jìn)患者的睡眠。S tanchina等[13]研究發(fā)現(xiàn)，夜間在患者床邊持續(xù)播放白噪音，可以掩蓋ICU的其他噪音，從而降低患者的覺醒，使患者的覺醒從48.4次/h回到基線無噪音水平的13.3次/h。因此，利用白噪音來改善ICU患者的睡眠是值得醫(yī)護人員嘗試的，而且操作簡便，實施容易。

3.3.5 提高患者舒適度影響患者睡眠的因素很多，舒適度是其中之一。臨床工作中關(guān)注并盡量讓患者感覺舒適是必要的，除了身體的舒適外，保持心理的舒適同樣重要?，F(xiàn)很多學(xué)者對靈活探視做了研究，研究表明個體化、彈性的探視時間有利于減低ICU患者焦慮、激越，減少心肺并發(fā)癥，對于患者家屬也可減低焦慮、增進(jìn)交流、更理解患者、更多地參與護理，對改善患者的睡眠起到了積極的作用[20]。因此，可以考慮在臨床上全面推廣。

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Analysis on related factors of sleep disorders of ICU patients//

Shao Lewen,Huang Xiawei,Huang Lihua//

The First Affiliated Hospital Zhejiang University School of M edicine,Hangzhou Zhejiang 310003,China

ObjectiveTo study the present situation and related factors of sleep disorders for ICU patients to provide evidence for improving their sleeping quality.%M ethod Choose patients in ICU of emergency department,internal medicine department and surgical department from a high ranked hospital by convenience sampling method and investigate them by Richards-Campbell S leep Q uestionnaire(RC SQ)and self-designed questionnaire on related factors of patients’sleep.Then collect the information.Analy z e the information

by S P SS 19.0 soft ware.Make single factor analysis.Then make multiple regression analysis on factorsw ith statistic significance as independent variables.Result Patients’total score on RC SQ is 55.03~58.92.S ingle factor analysis shows that patients’sleeping quality has negative correlation w ith pain,poor breath, other discom fort(such as cough and di zz y),alarm ing of medical equipments,talking and telephone of medical staff,sounds from other patients and sounds of walking,transporting and rescuing(r:-0.161~-0.257,P<0.05).Patients’sleeping quality has correlation w ith differentmechanical ventilation models(r:0.175,P<0.05).Multiple regression analysis shows that sleeping depth has correlation w ith pain,poor breath,other discom fort and and sounds of walking,transporting and rescuing(P<0.05), sleep latency has correlation w ith pain and poor breath(P<0.05),awakening has correlation w ith pain,poor breath and sounds of walking,transporting and rescuing(P<0.05),sleep efficiency has correlation w ith pain and poor breath(P<0.05), the total sleeping quality has correlation w ith pain,poor breath,other discom fort and and sounds of walking,transporting and rescuing(P<0.05).Conclusion S leeping quality of ICU patients is poor,which is related to pain,poor breath,other discom fort(such as cough and di zz y)and sounds of walking,transporting and rescuing.

ICU;sleep disorder;influencing factor;strategy

R338.63

A

1671-9875（2017）05-0422-05

邵樂文（1967-），女，本科，副主任護師，護理部副主任.

2016-12-16

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金A類計劃項目，編號：2016K Y A082