裴金霞，馮鶯，朱翡翡，孟建芳，張玲，繆彩華

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310006）

撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩在預(yù)防新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用研究

裴金霞，馮鶯，朱翡翡，孟建芳，張玲，繆彩華

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的觀察撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的效果。方法將200例足月新生兒分為A組（撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩）、B組（單純撫觸）、C組（單純經(jīng)絡(luò)穴位按摩）、D組（口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒）4組，10 d后評估高膽紅素血癥、重癥高膽紅素血癥發(fā)生率及純母乳喂養(yǎng)率。結(jié)果A組高膽紅素血癥發(fā)生率低于B組、C組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組純母乳喂養(yǎng)率與D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩能更好地預(yù)防新生兒高膽紅素血癥，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)。

高膽紅素血癥；撫觸；經(jīng)絡(luò)穴位按摩；母乳喂養(yǎng)d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.003

新生兒黃疸是新生兒常見癥狀，我國新生兒黃疸發(fā)病率高達(dá)60%~80%，其中10%~50%可進(jìn)展為高膽紅素血癥[1]。高膽紅素血癥是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題，足月兒血清總膽紅素＞219.3μmol/L為高膽紅素血癥，血清總膽紅素＞340μmol/L為重癥高膽紅素血癥[2]。足月新生兒生后2~3 d出現(xiàn)黃疸，4~5 d達(dá)高峰，2周內(nèi)消退[3]。而大部分自然分娩的新生兒一般生后3 d即可隨母親出院，使得新生兒高膽紅素血癥風(fēng)險發(fā)生在出院后。如何采取有效措施，預(yù)防新生兒高膽紅素血癥和重癥高膽紅素血癥的發(fā)生，一直是國內(nèi)外臨床研究重要課題之一。膽紅素具有明顯的神經(jīng)毒性，即使未達(dá)到病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)，若不給予有效的干預(yù)，也可能造成靶器官損害，及早促血清膽紅素轉(zhuǎn)歸、縮短黃疸時間非常必要[4]。本院婦產(chǎn)科采用撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩對新生兒黃疸退黃，因其方法簡便，家長易學(xué)和易接受，可執(zhí)行出院延續(xù)護(hù)理和隨訪，有效地預(yù)防了新生兒高膽紅素血癥，促進(jìn)了母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1 對象納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≥37周；出生24 h后，經(jīng)皮膽紅素≥170μmol/L且≤219.3μmol/L；母嬰同室，母乳喂養(yǎng)；肝脾大小正常。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，新生兒父母愿意參與本研究，且簽定知情同意書。將2016年1月至10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例新生兒作為研究對象，采用區(qū)組隨機(jī)抽樣法將新生兒分為A組（撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩）、B組（單純撫觸）、C組（單純經(jīng)絡(luò)穴位按摩）、D組（口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒）4組，每組50例。4組新生兒性別、Apgar評分及出生體質(zhì)量經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法自納入日起，每組采取相應(yīng)措施，持續(xù)10 d。A組、B組、C組室溫控制在26~28℃，均在每天新生兒沐浴后進(jìn)行撫觸和/或經(jīng)絡(luò)穴位按摩。操作者由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且經(jīng)推拿科醫(yī)生考核合格的2名研究成員擔(dān)任，并教會家長撫觸/經(jīng)絡(luò)穴位按摩的方法，以便出院后繼續(xù)進(jìn)行。由1名專職人員進(jìn)行隨訪，直至完成1個療程（10 d）。3名研究成員均為主管護(hù)師，從事?？谱o(hù)理工作5年以上，擁有新生兒撫觸證，參加西學(xué)中學(xué)習(xí)班且已結(jié)業(yè)。

表1 4組新生兒一般情況比較

1.2.1 A組撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩。采用常規(guī)國際標(biāo)準(zhǔn)手法進(jìn)行撫觸，方法：操作者取適量嬰兒油，從新生兒前額中心處用雙手拇指往外推壓；雙手從下巴向上劃出一個微笑；雙手從前額至后腦勺轉(zhuǎn)兩側(cè)耳屏到耳前；雙手放在兩側(cè)肋緣右手向上滑向右肩，復(fù)原，左手以同樣的方式進(jìn)行；按順時針方向推摩腹部，在臍痂未脫落前不按摩該區(qū)域；將新生兒雙手下垂，用一只手捏住其一側(cè)上肢，從上臂到手腕部輕輕擠捏，然后用手指按摩手腕，用同樣的手法按摩另一側(cè)；按摩新生兒的大腿、膝部、小腿，從大腿至踝部輕輕擠捏，然后按摩腳踝及足部；雙手平放在新生兒背部，從頸部向下按摩，然后用指尖輕輕按摩脊柱兩邊的肌肉，再次從頸部向底部迂回運(yùn)動。撫觸時間5~10min。經(jīng)絡(luò)穴位按摩：第一步，操作者一手持新生兒拇指以固定，另一手以拇指螺紋面旋推新生兒拇指螺紋面（補(bǔ)脾經(jīng)）；第二步，操作者一手持新生兒食指以固定，另一手以拇指沿新生兒整個食指掌面自指根推向指尖（清肝經(jīng)）；第三步，操作者一手持新生兒拇指以固定，另一手以拇指端自新生兒大魚際橈側(cè)緣從掌根向拇指根方向直推（清胃經(jīng)）；第四步，以新生兒掌心為圓心，從圓心至中指根橫紋的2/3處為半徑作圓周，八卦穴（乾、坎、艮、震、巽、離、坤、兌）即在此圓周上，操作者一手持新生兒4指以固定，掌心向上，拇指按定離卦，另一手食指、中指夾持新生兒拇指，拇指自乾卦運(yùn)至兌卦（運(yùn)內(nèi)八卦）；第五步，操作者兩手相對挾持新生兒手部，兩拇指置新生兒掌后橫紋中央，由總筋向兩旁分推（分手陰陽）；第六步，取新生兒前臂正中，操作者一手持新生兒手部，另一手食指、中指面自腕橫紋推向肘橫紋（清天河水）；第七步，取新生兒前臂橈側(cè)，操作者一手持新生兒手部，另一手以拇指橈側(cè)緣自腕橫紋推向肘橫紋（推三關(guān)）。按摩時，以左手為主，每個穴位按摩頻率120～150次/m in，每穴2～3m in，按摩手法均勻、柔和、輕快、持久，力度以穴位按摩后新生兒皮膚不發(fā)紅為宜，共計(jì)20～30min。

1.2.2 B組單純撫觸。撫觸方法同A組。

1.2.3 C組單純經(jīng)絡(luò)穴位按摩。經(jīng)絡(luò)穴位按摩方法同A組。

1.2.4 D組遵醫(yī)囑予枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒，1/3 g（1包=1 g），5m l溫水化開，小勺喂服，每日3次。

1.3 評價指標(biāo)測量/評估：在院每天測量、出院隔天測量新生兒的經(jīng)皮膽紅素值、純母乳喂養(yǎng)例數(shù)，當(dāng)經(jīng)皮膽紅素＞219.3μmol/L時，復(fù)測血清膽紅素。統(tǒng)計(jì)4組高膽紅素血癥和重癥高膽紅素血癥發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)情況。經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測：使用同一公司生產(chǎn)的經(jīng)皮黃疸儀，由專人負(fù)責(zé)，在新生兒前額眉心和前胸兩乳頭連線中點(diǎn)監(jiān)測采樣，于新生兒出生24 h后緊貼皮膚在采樣點(diǎn)各測3次，取其平均值，以后每天早上9點(diǎn)用同樣方法測1次，直至出院；出院后由專職人員隔天隨訪，復(fù)測經(jīng)皮膽紅素值。經(jīng)皮膽紅素＞219.3μmol/L，復(fù)測血清膽紅素＞219.3μmol/L，即為高膽紅素血癥；復(fù)測血清膽紅素＞340μmol/L為重癥高膽紅素血癥。母乳喂養(yǎng)情況：在院期間每日晨8：30由評估小組成員詢問純母乳喂養(yǎng)情況并記錄，出院后由專職人員隔天隨訪。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用S P SS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布者以（x±s）進(jìn)行描述，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2或Fisher精確檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 4組高膽紅素血癥和重癥高膽紅素血癥比較見表2。

表2 4組高膽紅素血癥和重癥高膽紅素血癥比較

2.2 4組純母乳喂養(yǎng)情況比較見表3。

表3 4組純母乳喂養(yǎng)情況比較

3討論

3.1 高膽紅素血癥治療的復(fù)雜性和預(yù)防的必要性由于新生兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃腸道、膽汁、肝酶系統(tǒng)無法發(fā)揮正常功能，不能對膽紅素進(jìn)行迅速的代謝，嚴(yán)重的黃疸如不能進(jìn)行及時有效的救治，未結(jié)合膽紅素可透過血腦屏障進(jìn)入患兒腦組織，形成腦組織核黃疸，誘發(fā)膽紅素腦病，對新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害，甚至引起死亡[5]。Lauer等[6]研究顯示，新生兒黃疸8%~11%的新生兒發(fā)生嚴(yán)重的高膽紅素血癥。國內(nèi)近幾年統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，新生兒核黃疸的發(fā)生率有增高趨勢，具體原因尚不清楚[7]。目前，新生兒黃疸西醫(yī)治療方法有藍(lán)光照射、血清蛋白靜脈滴注、肝酶誘導(dǎo)、益生菌口服等，但療效緩慢，療程長[8]。藍(lán)光照射光療時間長，患兒易出現(xiàn)皮疹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)，不但增加了患兒的痛苦，也增加了家長的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，且不適用于母嬰同室操作，致使母嬰分離，不利母乳喂養(yǎng)，增加護(hù)士工作量[7]。對于生理性黃疸進(jìn)行過多的光療干預(yù)是不必要的，有時甚至是有害的[2]。血清蛋白為血制品，家長有顧慮，且成本高，有創(chuàng)操作，增加感染機(jī)會。肝酶誘導(dǎo)易致新生兒嗜睡，影響吸吮，不利于乳汁分泌。在中醫(yī)領(lǐng)域，新生兒黃疸屬于胎黃的范疇，中藥茵梔黃利膽退黃，但味苦，新生兒服用困難，影響新生兒消化功能和吸吮能力，目前許多專家呼吁停止茵梔黃使用[9]。以上方法均不適用母嬰同室和出院后家庭延續(xù)護(hù)理，所以，提前干預(yù)黃疸值，探索適合延續(xù)護(hù)理的方法，預(yù)防高膽紅素血癥發(fā)生很有必要。

3.2 撫觸對高膽紅素血癥的作用胎便中膽紅素含量是胎兒體內(nèi)每天產(chǎn)出的6倍，新生兒胃腸功能弱，胎便在體內(nèi)聚集，無法及時排除，膽紅素吸收量明顯增加，黃疸癥狀加重。有研究表明新生兒撫觸能提高消化功能，增加排便次數(shù)，間接降低血清膽紅素水平[10]。新生兒撫觸增加胃腸道內(nèi)源性迷走神經(jīng)緊張性，促進(jìn)胃腸道蠕動，便于腸道內(nèi)容物順利排出體外[11]。但新生兒撫觸對新生兒黃疸退黃沒有直接針對作用，通過撫觸可以促進(jìn)消化功能，不能疏肝利膽退黃。本研究單純撫觸的B組與撫觸聯(lián)合穴位經(jīng)絡(luò)按摩的A組高膽紅素血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但重癥高膽紅素血癥和純母乳喂養(yǎng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 經(jīng)絡(luò)穴位按摩對高膽紅素血癥的作用祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為胎黃的病變臟腑在肝膽和脾胃，其發(fā)病機(jī)制主要為脾胃濕熱，或寒濕內(nèi)蘊(yùn)，肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃[12]。推拿按摩治法的基本法則為健脾利濕、疏肝利膽退黃[12]。補(bǔ)脾經(jīng)有健脾胃、助運(yùn)化作用，清肝經(jīng)可清肝、疏肝、有利膽汁排泄，清胃經(jīng)可清中焦?jié)駸?、和胃降逆、瀉胃火、除煩止瀉，運(yùn)內(nèi)八卦有寬胸利膈、理氣化痰、行滯消食作用，分手陰陽可退熱、消脹、散結(jié)，清天河水則清熱利濕、瀉火除煩，推三關(guān)有補(bǔ)氣行氣、溫陽散寒、托毒外出功效[13]。本研究C組單獨(dú)應(yīng)用經(jīng)絡(luò)穴位按摩，結(jié)果顯示，A組和C組的高膽紅素血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重癥高膽紅素血癥和純母乳喂養(yǎng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒對高膽紅素血癥的作用初生新生兒腸道內(nèi)無菌或腸道菌群極少，不能將結(jié)合膽紅素還原成尿膽原隨糞便或經(jīng)腎臟排出，也增加了膽紅素的回收，加重肝臟負(fù)擔(dān)使黃疸加重[14]。腸道益生菌，如雙歧桿菌，已證實(shí)可以抑制母乳性黃疸的發(fā)生[15]。但起效慢，特別是喂養(yǎng)不足的新生兒，而早期母乳喂養(yǎng)新生兒大多喂養(yǎng)不足。因?yàn)?，益生菌在腸道定植并發(fā)揮作用需一定時間[16]。所以對10 d內(nèi)的新生兒高膽紅素血癥預(yù)防作用不明顯，A組和D組比較，兩組高膽紅素血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組重癥高膽紅素發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新生兒胃容量較小，5 m l枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒溶液喂完，覓食反射減弱，且易產(chǎn)生乳頭錯覺，影響母乳喂養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，A組純母乳喂養(yǎng)率顯著較D組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.5 撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩對預(yù)防新生兒高膽紅素血癥效果顯著本研究開展新生兒撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩預(yù)防新生兒高膽紅素血癥，新生兒撫觸促進(jìn)腸蠕動，經(jīng)絡(luò)穴位按摩疏肝利膽，針對性強(qiáng)，優(yōu)勢互補(bǔ)，更好退黃。新生兒撫觸有利新生兒的生理和情感發(fā)育，減少新生兒哭鬧，改善睡眠狀況，提高機(jī)體的免疫力和皮膚循環(huán)，增加胰島素、胃泌素的分泌，促進(jìn)腸蠕動，順利排便，而經(jīng)絡(luò)穴位按摩需在新生兒安靜時進(jìn)行，其健脾利濕、疏肝利膽，膽汁排泄等均需在皮膚循環(huán)通暢、大便排出等實(shí)行膽紅素代謝；經(jīng)絡(luò)穴位按摩對應(yīng)肝、膽、脾、胃內(nèi)臟，清肝利膽，健脾胃、主運(yùn)化，托毒外出等，通過新生兒撫觸，將運(yùn)化出的黃疸排出，兩者內(nèi)外結(jié)合利于黃疸快速有效消退。撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩簡單、便捷、無副作用，家長易接受易掌握，出院后可連續(xù)操作，方便隨訪，解決臨床產(chǎn)科出院快而黃疸高峰滯后的矛盾，減低了出院后發(fā)展為高膽紅素血癥和重癥高膽紅素血癥的風(fēng)險，避免因高膽紅素血癥而停母乳喂養(yǎng)，以致新生兒乳頭錯覺，母親泌乳反射不能建立，母乳喂養(yǎng)失敗。撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩預(yù)防高膽紅素血癥，無需停母乳，鞏固了愛嬰醫(yī)院提倡母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)母嬰健康，有利社會、家庭和子代健康的成果。本研究結(jié)果顯示，撫觸聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位按摩的A組新生兒高膽紅素血癥、重癥高膽紅素血癥發(fā)生率均較其他3組低，純母乳喂養(yǎng)率較其他3組高。

[1]方小波，鄭鎧軍.新生兒黃疸的預(yù)測和干預(yù)治療措施研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（10）：1855-1856.

[2]杜立中.新生兒高膽紅素血癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1-30.

[3]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：127.

[4]黃瑛.新生兒病理性黃疸對機(jī)體的損害及其防治研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，12（6）：83.

[5]M cNam ee M B，Ca r d w e ll CR，Pa tt e r s o n CC，e t a l.N e o n a t a l j a u ndice is associated with a small increase in the risk of childhood typel diabetes：a meta analysis of observational studies[J]. Acta Diabetogica，2012，49（1）：83-87.

[6]L a u e r B J，S p e c t o r N D.H yp e r b i l i ru b i n cmia i n th e n e w b o r n[J].P ediatr Bev，2011，32（8）：341-349.

[7]閆春梅，陸伏娟.不同治療方案對新生兒黃疸的療效[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（11）：1360.

[8]郭小蘭，白琳.中西醫(yī)結(jié)合治療新生兒黃疸療效觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2016，36（4）：36.

[9]周琴.茵梔黃口服液聯(lián)合藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的臨床療效[J].臨床合理用藥，2015，8（12）：20-21.

[10]張?zhí)K紅，徐曉妮，王亞萍，等.撫觸護(hù)理聯(lián)合早期游泳對新生兒黃疸的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（17）：161-163.

[11]廖品東.小兒推拿學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：172.

[12]徐小平，詹建華，俞錢華.喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（1）：43-44.

[13]徐桂華，劉虹.中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：278-283.

[14]K e r e n R，T r e mo n t K，L u a n X，e t a l.V i s u a l a ss e ss m e n t of j a u ndice in term and late pretern infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2009，94（5）：317.

[15]湯明旭，王鳳東.母乳性黃疸的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（16）：2968-2969.

[16]高燕，彭峰，王靜竹，等.益生菌對新生兒黃疸預(yù)防及其耐受性的研究[J].中國婦幼保健，2015，30（35）：6231.

Research on application of touching combined w ith meridian and point massage in prevention of neonatal hy－perbilirubinem ia

Pei Jinxia,Feng Ying,Zhu Feifei,M eng Jianfang,Zhang Ling,M iao Caihua//Hangzhou Hospital of Traditional Chinese M edicine,Hangzhou Zhejiang 310006,China

ObjectiveTo observe the effect of touching combined w ith meridian and point massage in prevention of neonatal hyperbilirubinem ia.M ethod Divide 200 term neonates into group A(touching combined w ith meridian and point massage),group B(touching only),group C(meridian and point massage only)and group D(oral adm inistration of probiotics of combination of bacillus subtilis)random ly.E valuate incidence of hyperbilirubinem ia and severe hyperbilirubinem ia and rate of pure breast-feeding 10d later.Result G roup A has lower incidence of hyperbilirubinem ia than group B,C and D. The difference is significant(P<0.05).There is significant difference on rate of pure breast-feeding between group A and D (P<0.01).Conclusion Touching combined w ith meridian and point massage can help to prevent neonatal hyperbilirubinem ia and improve breast-feeding.

hyperbilirubinem ia;touching;meridian and pointmassage;breast-feeding

R244.1

A

1671-9875（2017）05-0411-04

裴金霞（1968-），女，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長.

2016-12-14