楊軍文,倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

宮頸癌腹腔鏡根治術(shù)與開放性手術(shù)的療效分析

楊軍文,倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：觀察宮頸癌(FIGO分期Ⅰa2～Ⅱa)患者應(yīng)用腹腔鏡根治術(shù)與開放性手術(shù)療效，為合適宮頸癌術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法：選取2012～2014年在弋磯山醫(yī)院婦科住院并行宮頸癌根治術(shù)的82例患者(FIGO分期Ⅰa2～Ⅱa)作為研究對象，按手術(shù)方法分為觀察組(腹腔鏡手術(shù))和對照組(開放性手術(shù))各41例，比較兩組圍術(shù)期情況、病理及隨訪資料。結(jié)果：與對照組比較，觀察組手術(shù)時間縮短(t=3.735，P=0.000)、術(shù)中出血減少(t=3.539，P=0.000)、肛門排氣時間及住院時間均縮短(t=3.252、4.210，P均<0.01)；觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量(23.60±6.82)枚多于對照組(20.08±6.39)枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.412，P=0.018)；術(shù)后生活質(zhì)量EORTC QLQCA30量表評分觀察組72.44±9.78，對照組66.15±8.72，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.074，P=0.003)；但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)生存率、子宮主骶韌帶及陰道切除長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.901、0.311、0.456，t=0.216、1.140、1.966，P均>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡宮頸根治術(shù)具有微創(chuàng)、安全、臨床療效佳等優(yōu)勢，是治療宮頸癌可靠有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

宮頸癌;腹腔鏡;開放性手術(shù);療效

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.014

宮頸癌(cervical carcinoma)是全球發(fā)病率較高的女性生殖器官疾病，其分布具有地區(qū)性，居我國婦科惡性腫瘤首位，也是發(fā)展中國家女性惡性腫瘤主要的死亡原因，隨著危險因素的增多，其發(fā)病率顯著上升,對女性生命健康構(gòu)成極大威脅[1]。臨床實踐證實：早期宮頸癌患者應(yīng)用開放性根治術(shù),取得了良好的治療效果，5年總生存率達60%～90%以上，被認為是治療宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式[2]。但是自1989年腹腔鏡首次運用于清掃盆腔淋巴結(jié)以來，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)逐漸得到肯定和推廣，已經(jīng)成為宮頸癌新的手術(shù)方式，使越來越多的患者從中受益[2-3]。本研究探討腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)與開放性宮頸癌根治術(shù)兩種不同手術(shù)方式的治療效果，結(jié)合隨訪資料比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012～2014年在弋磯山醫(yī)院婦科住院并行宮頸癌根治術(shù)的82例患者(FIGO分期Ⅰa2～Ⅱa)作為研究對象，患者術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢病理確診為宮頸癌，排除手術(shù)及麻醉禁忌證。根據(jù)患者手術(shù)方式分為觀察組和對照組，兩組各41例。觀察組行腹腔鏡手術(shù)，年齡33～58(44.87±5.78)歲，F(xiàn)IGO分期:Ⅰa2～Ⅰb期32例，Ⅱa 期9例。組織類型: 鱗癌34例，腺癌6例，腺鱗癌1例。對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，年齡35～68(47.36±8.94)歲，F(xiàn)IGO分期: Ⅰa2～Ⅰb期29例，Ⅱa期12例；組織類型: 鱗癌35例，腺癌6例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 82例宮頸癌(FIGO分期Ⅰa2～Ⅱa)均行宮頸癌根治術(shù)，其中有4例(觀察組、對照組各2例)進行術(shù)前新輔助化療;有21例(觀察組11例、對照組10例)因患者年輕希望保留卵巢而行原位或移位術(shù)。術(shù)后評估兩組患者病理結(jié)果，指導(dǎo)治療，其中有47例患者(觀察組24例、對照組23例)進行輔助治療。具體手術(shù)方法如下。

1.2.1 觀察組 患者取頭低臀高膀胱截石位，置舉宮器，其手術(shù)主要要點：①建立人工氣腹，穿刺進鏡，全面探查；②高位切斷雙側(cè)圓韌帶及卵巢動靜脈；③超聲刀游離髂血管床，沿血管方向切除盆腔淋巴結(jié)；④沿宮頸膀胱間隙下推膀胱至宮頸外口下3～4 cm；⑤分離子宮直腸間隙和側(cè)窩，切斷雙側(cè)宮骶韌帶達3 cm以上；⑥處理膀胱側(cè)窩及膀胱宮頸韌帶并打開“輸尿管隧道”，切斷雙側(cè)主韌帶、陰道旁及其上段達3 cm以上。

1.2.2 對照組 平臥位，按傳統(tǒng)開腹手術(shù)行宮頸癌根治術(shù)，具體手術(shù)步驟按常規(guī)進行。

1.3 觀察指標 兩組圍術(shù)期情況(術(shù)中情況、肛門排氣及住院時間、并發(fā)癥)、病理(手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)切除數(shù)目)，采用EORTC QLQCA30量表進行術(shù)后1年生活質(zhì)量評分[4]以及隨訪截止2016年10月并統(tǒng)計復(fù)發(fā)和生存情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組宮頸癌患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者手術(shù)時間較對照組縮短(t=3.735，P=0.000)、術(shù)中出血減少(t=3.539，P=0.000)、肛門排氣時間及住院時間均縮短(t=3.252、4.210，P均<0.01)；觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.83%(11/41)，36.59%(15/41)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.901，P=0.342)。見表1。

2.2 兩組病理檢查結(jié)果比較 與對照組比較，觀察組子宮主韌帶、骶韌帶及陰道切除較長，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.216、1.140、1.966，P均>0.05)。觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)目(23.60±6.82)枚，多于對照組(20.08±6.39)枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.412，P=0.018)。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL肛門排氣時間/d住院時間/d并發(fā)癥/%觀察組41212．38±51．26228．17±125．012．21±0．5220．36±3．3226．83對照組41264．70±73．59320．45±110．122．76±0．9524．01±4．5436．59t(或χ2)3．7353．5393．2524．2100．901P0．0000．0000．0020．0000．342

表2 兩組病理檢查結(jié)果比較

組別n主韌帶切除長度/cm骶韌帶切除長度/cm陰道切除長度/cm淋巴結(jié)/枚觀察組413．02±0．163．11±0．083．33±0．1423．60±6．82對照組413．01±0．253．07±0．213．26±0．1820．08±6．39t0．2161．1401．9662．412P0．8300．2460．0530．018

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組患者進行了隨訪，隨訪截止2016年10月，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率17.07%(7/41)、生存率90.24%(37/41)均好于對照組(21.95%，85.37%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.311，P=0.577；χ2=0.456，P=0.500)；術(shù)后1年生活質(zhì)量EORTC QLQCA30量表評分觀察組72.44±9.78，對照組66.15±8.72，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.074，P=0.003)。

3 討論

近幾十年，隨著人們對自身健康的日益重視以及不斷改進的宮頸癌診斷技術(shù)，明顯提高了早期宮頸癌的診斷率，同時也為宮頸癌的手術(shù)治療提供了有力保障。對于早期宮頸癌，不論是國內(nèi)還是國外主要治療手段是手術(shù)[5]，但隨著腹腔鏡器械的更新和手術(shù)技巧的成熟，手術(shù)方式已經(jīng)從開放性手術(shù)逐步發(fā)展到腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)[2]。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，準確呈現(xiàn)盆腔局部解剖結(jié)構(gòu)，能夠真正做到宮頸癌精準手術(shù)，顯示其得天獨厚的優(yōu)越性，但其手術(shù)療效及安全性仍存在差異和爭議[2,5-8]。因此，我們對比分析腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)與開放性手術(shù)療效，并進行術(shù)后隨訪，為臨床選擇合適宮頸癌術(shù)式提供理論依據(jù)。

大量文獻證實腹腔鏡技術(shù)是安全可靠的，具有微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢[5-8]。在本組病例資料結(jié)果中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量較對照組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，與有關(guān)研究[8-9]結(jié)果相近。這與腹腔鏡可放大視野4～6倍，且手術(shù)視角靈活，能夠真正做到宮頸癌精準手術(shù)有關(guān)。術(shù)中采用超聲刀切割，創(chuàng)面止血效果良好，同時氣腹使腹內(nèi)部壓力增高也有利于創(chuàng)面止血[10]，與我科前期報道腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)相比[11]，手術(shù)時間及出血量又有明顯降低，說明隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累與手術(shù)技巧的熟練，手術(shù)效果越來越滿意。本組病例資料結(jié)果中，觀察組患者肛門排氣時間及住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野封閉，腸道未用紗布排墊拉扯以及未在空氣中長時間暴露，避免了盆腔內(nèi)環(huán)境遭到破壞，且切口較小，可明顯減少患者術(shù)后疼痛，促進其快速康復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率觀察組26.83%，對照組36.59%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.342)，進一步說明腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)并沒有增加術(shù)后患者的并發(fā)癥，應(yīng)該是安全的、有效的。

腫瘤手術(shù)首要目標是徹底切除癌腫及轉(zhuǎn)移病灶，良好的控瘤效果是患者和婦科醫(yī)師最為關(guān)注的。本組病例資料結(jié)果顯示，觀察組子宮主骶韌帶及陰道切除長度優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與國內(nèi)文獻報道相似[12]。結(jié)果還表明，觀察組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目[(23.60±6.82)枚]多于對照組[(20.08±6.39)枚]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)。表明腹腔鏡手術(shù)能夠保證切除所需要有效范圍，甚至可能優(yōu)于開放性手術(shù)控瘤效果。這可能與腹腔鏡手術(shù)可以充分暴露血管，更容易發(fā)現(xiàn)及識別淋巴結(jié)、切除潛在的轉(zhuǎn)移病灶，為宮頸癌術(shù)后是否需要輔助治療提供更加準確的佐證，對防止宮頸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移起到一定作用。隨訪結(jié)果提示，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率(17.07%)、生存率(90.24%)均好于對照組(21.95%、85.37%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；但兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量EORTC QLQCA30量表評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。說明腹腔鏡手術(shù)有較高生存率，并不增加患者復(fù)發(fā)率，兩者具有相似的控瘤效果，在改善生存質(zhì)量方面優(yōu)于開放性手術(shù)，將來有可能成為宮頸癌手術(shù)的發(fā)展方向，有可能部分或完全取代開放性宮頸癌根治術(shù)，甚至有望成為宮頸癌標準術(shù)式。由于本研究中病例樣本不多，隨訪時間較短，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療效果尚需大樣本臨床研究數(shù)據(jù)來證實。

綜上所述，本次研究認為相對于開放性手術(shù)，腹腔鏡宮頸根治術(shù)具有微創(chuàng)、安全、臨床療效佳等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用，是治療宮頸癌可靠有效的方法，但腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)需相關(guān)解剖知識，要求術(shù)者具有良好的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和較熟練的器械操作技能，掌握開放宮頸癌根治術(shù)操作技巧等，因其學(xué)習(xí)曲線較長，如何改進方法還需要婦科醫(yī)師進一步探索。

[1] 謝家濱，陳光元，李日紅.不同手術(shù)方式治療早期宮頸癌的臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(9):1505-1507.

[2] 溫宏武，胡君．腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌應(yīng)用現(xiàn)狀及進展[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2015，31(6)：573-576．

[3] 丁慧,孔祥.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的應(yīng)用進展[J].山東醫(yī)藥,2015,55(7):97-99.

[4] MADHUSUDHAN C,SALUJA S S,PAL S,etal.Palliative stenting for relief of dysphagia in patients with inoperable esophageal cancer:impact on quality of life[J].Diseases of the Esophagus,2009,22(4):331-336.

[5] 孫秀利,任倍瑩.腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰa2～Ⅱb期宮頸癌的臨床療效觀察[J].實用癌癥雜志,2016,31(7):1156-1158.

[6] 周敏,李琳.腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌的效益與風(fēng)險探討[J].中國性科學(xué),2016,25(6):59-61.

[7] 孫琴花,易蓉,楊丹,等.腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的近期療效及患者預(yù)后的影響因素分析[J].癌癥進展,2016,14(5):497-499.

[8] 董晉華.腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)治療子宮宮頸癌的安全性及臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013,26(24):3303-3304.

[9] YIN X H，WANG Z Q，YANG S Z，etal．Clinical observation laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J].Int J Clin Exp Med，2014,7(5):1373-1377.

[10] 袁濤,吳曉梅.早期宮頸癌患者不同手術(shù)方法治療及其預(yù)后臨床研究[J].中國婦幼保健,2014,29(10):1519-1521.

[11] 陸欣怡,倪觀太.609例宮頸癌根治術(shù)的臨床分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,34(5):449-451,452.

[12] 梁志清．子宮頸癌腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):91-93．

Comparative analysis of laparoscopic radical hysterectomy and open surgery for cervical cancer

YANG Junwen,NI Guantai

Department of Gynecology & Obstetrics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the efficacies of laparoscopic radical hysterectomy and open surgery for cervical cancer(Ⅰa2-Ⅱa by staging system as Federation Internationale de Gynecologie et d′Obstetrique,FIGO) for evidences to plan optimal surgical options in treatment of cervical cancer.Methods:Eighty-two patients with early cervical carcinoma were included in our department between 2012 and 2014,and allocated to observational group(laparoscopic radical hysterectomy)and control group(open radical hysterectomy)(n= 41 for each group).The two groups were compared concerning perioperative information,pathological findings and follow-up records.Results:Patients in the observational group had shorter operative time,lower intraoperative blood loss,early anus exhaust,reduced hospital stay and more lymph nodes[(23.60±6.82)vs.(20.08±6.39)] removed in operation than the controls(t=3.735,P=0.000;t=3.539,P=0.000;t=3.252,t=4.210,P<0.01,respectively).The difference was significant(t=2.412,P=0.018).Evaluation of the postoperative quality of life by EORTC QLQ-C30 scoring system indicated(72.44±9.78) for the observational group and(66.15±8.72) for the control group.The difference was significant(t=3.074,P=0.003).However,the two groups were not significantly different regarding incidence of complications,postoperative recurrence and survival rate,incised length of uterosacral ligament and vagina(χ2=0.901,0.311 and 0.456;t=0.216,1.140 and 1.966,respectively,allP>0.05).Conclusion:Laparoscopic cervical radical hysterectomy can be wider clinical recommendation for cervical cancer because of its minimal invasion,safety,better clinical efficacy and reliability.

cervical cancer;laparoscopy;open surgery;therapeutic effect

1002-0217(2017)03-0247-03

2016-11-16

楊軍文(1967-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電話)0553-5739533，(電子信箱)yjsyjw2009@sina．com； 倪觀太，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)53449817@qq.com，通信作者。

R 737.33

A