夏寶林　曾銀枝+　張慶齡

[摘要] 目的 探討Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護理干預在直腸前切除綜合征治療中的應用價值。 方法 前瞻性納入2014年10月～2016年5月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院467臨床部門診急迫失禁型直腸前切除綜合征患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組30例。對照組給予常規(guī)藥物治療和飲食運動調(diào)節(jié)，實驗組在常規(guī)藥物治療和飲食運動調(diào)節(jié)基礎上給予Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護理干預。比較兩組干預前、干預3個月后，直腸前切除綜合征評分量表（LARS）、大便次數(shù)和大便失禁生活質(zhì)量評分量表（FIQL）變化情況。 結果 干預3個月后，實驗組LARS評分顯著低于對照組，大便次數(shù)顯著少于對照組，F(xiàn)IQL中生活方式、行為、抑郁、尬尷4個維度評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護理干預有助于改善直腸前切除綜合征患者臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。

[關鍵詞] 直腸前切除綜合征；Kegel運動；盆底肌鍛煉；護理干預

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0178-04

Application value of Kegel pelvic floor muscle exercises combined with nursing intervention in the treatment of anterior resection syndrome

XIA Baolin ZENG Yinzhi ZHANG Qingling

Department of Gastroenterology， the 476th Clinical Department， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command， Fujian Province， Fuzhou 350002， China

[Abstract] Objective To explore the value of Kegel pelvic floor muscle exercise combined with nursing intervention in the treatment of anterior resection syndrome （ARS）. Methods From October 2014 to May 2016， 60 patients with ARS of the type of urge incontinence in the 476th Clinical Department， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command were randomly divided into experimental group and control group， 30 cases in each group. The control group was given routine drug treatment and diet exercise adjustment. The experimental group was given Kegel pelvic floor muscle exercise combined with nursing intervention on the basis of conventional drug therapy and diet exercise regulation. The rectal resection syndrome score scale （LARS）， stool frequency and fecal incontinence quality of life score （FIQL） changes were compared between the two groups before and 3 months after intervention. Results After intervention for 3 months， the experimental group LARS scores was significantly lower than that of control group （P < 0.05）， the stool frequency was significantly lower in the experimental group （P < 0.05）. The four dimension score of the life style， behavior， depression， and embarrassment from the FIQL were significantly higher in the experimental group than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Kegel pelvic floor muscle exercise combined with nursing intervention is helpful to improve the clinical symptoms and improve the quality of life in patients with ARS.

[Key words] Anterior resection syndrome； Kegel exercises； Pelvic floor muscle exercises； Nursing intervention

調(diào)查顯示，保肛術后出現(xiàn)直腸肛門排便功能改變的比例高達90%[1]，輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重者出現(xiàn)排便失禁或排空障礙。這種以便急、便頻和氣便失禁等為主，少數(shù)又可表現(xiàn)為便秘或排便困難的一系列癥狀，被稱之為直腸前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS）。多數(shù)ARS可在術后1～2年內(nèi)有所改善，但有部分患者長期存在而不得不選擇永久性造口。因此，ARS嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]。目前，國內(nèi)外ARS多以藥物對癥治療為主，國外也證實盆底肌鍛煉、生物反饋和神經(jīng)電刺激治療具有一定價值[3-4]，但國內(nèi)相關研究較少。本研究探討Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護理干預在ARS治療中的作用，在改善ARS臨床癥狀和生活質(zhì)量方面取得了一定進步。

1資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2014年10月～2016年5月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診收治的急迫失禁型ARS患者60例，其中男42例、女18例，年齡38～70歲，平均（59.4±11.8）歲。按照隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組30例。兩組干預前在性別、年齡、保肛術后時間、吻合口高度、手術方式、病理分期等一般指標方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。詳見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

低位直腸前切除術后出現(xiàn)的肛門直腸排便功能改變，包括排便次數(shù)增多甚至不能自制或排便障礙，臨床主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、排便失禁、排便困難或便秘，癥狀持續(xù)1個月以上，排除術前已存在類似癥狀者以及放化療或其他因素引起者，即診斷為ARS。該病分為急迫失禁型和排空障礙型兩型，急迫失禁型主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/d，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感[5]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合急迫失禁型ARS診斷標準；性別、年齡不限。排除標準：連續(xù)≥3 d中斷鍛煉者；就診期間處于放化療等輔助治療過程者；各項信息資料不全者；具有超過1周的ARS藥物治療史者；無法配合醫(yī)護人員指導下獨立完成相關量表調(diào)查者；合并重要臟器嚴重疾病者；近期可能因腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移需要接受再次手術者。

1.4 分組與干預

對照組：給予常規(guī)藥物治療和飲食運動調(diào)節(jié)。藥物治療：鹽酸洛哌丁胺膠囊（西安楊森制藥有限公司，批號10910085），口服，4 mg/次，2次/d；消旋山莨菪堿片（杭州民生藥業(yè)集團有限公司，批號1420004508），口服，5 mg/次，3次/d。持續(xù)用藥12周為1個療程。飲食運動調(diào)節(jié)：增加富含植物纖維的食物攝入，增加運動，補充水分，培養(yǎng)正確的排便姿勢。

實驗組：在常規(guī)藥物治療和飲食調(diào)節(jié)的基礎上給予Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護理干預。Kegel盆底肌鍛煉在經(jīng)過專業(yè)培訓的專職護師給予指導下進行，排空膀胱，取站立位、仰臥位或坐位，雙膝并攏，呼吸深而緩，有意識地收縮肛門運動，目標肌肉是盆底肌群，即肛提肌和尾骨肌。收縮至少10 s+放松至少10 s為1組，每次連續(xù)做20組，3次/d。注意避免和糾正大腿、背部或腹部肌群的收縮。護理干預措施，①宣教：通過文字、圖片、視頻等載體形式講解盆底正常解剖、排便的生理過程、ARS發(fā)生原因、Kegel盆底肌鍛煉的正確方式與有效作用。②延續(xù)性護理：通過建立患者健康教育微信群，進行溝通交流，督促患者遵囑鍛煉，提高患者依從性，并每周定期應用微信平臺進行講座，重點指導患者建立正確的Kegel鍛煉方式，糾正錯誤不當?shù)男问?，并利用成功案例激勵患者堅持保質(zhì)保量完成規(guī)定的鍛煉目標要求。應用電話隨訪，每周對患者Kegel盆底肌鍛煉情況進行回訪1次，評估患者鍛煉持續(xù)性和依從性，排除連續(xù)≥3 d中斷鍛煉者。每月至少1次的門診訪視，督查患者Kegel盆底肌鍛煉情況，解答或處理相關疑問。12周為1個療程。

1.5 觀察指標

干預前與1個療程結束后，由同一位專業(yè)護師評估患者直腸前切除綜合征評分量表（LARS）、大便次數(shù)和大便失禁生活質(zhì)量評分量表（FIQL）變化情況。①LARS[6]：是歐洲國家廣泛使用的專門針對ARS患者設計的評估量表，分為排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重、排便急迫感5個獨立條目問題，每個條目根據(jù)不同程度或頻率分別賦予不同的分值，其中0分為無相關癥狀，分值越高表示癥狀程度越重。5項總分在0～42分，其中0～20分為無癥狀、21～29分為輕度、30～42分為重度。②大便次數(shù)：取患者近3 d大便次數(shù)的平均值。③FIQL[7]：專門用于評估便失禁患者生活質(zhì)量的量表，分為生活方式、行為、抑郁和尷尬4個維度，分別包括10、9、7、3個相關條目，共計29個條目。每個條目所涉及的癥狀程度分為4～6個不同等級，以此對應1～6分的不同分值。每個維度中所含條目得分的平均值為該維度的最終得分，分值越高表示相關癥狀越輕、生活質(zhì)量越高，分值越低表示相關癥狀越重、生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 患者依從性

本研究中，60例患者依從性良好，無脫落病例，未出現(xiàn)連續(xù)≥3 d中斷治療干預的情況。所有患者均遵囑完成1個療程的干預治療，并在規(guī)定時間到院訪視，均獨立完成相關問卷調(diào)查。

2.2兩組患者治療前后LARS評分和大便次數(shù)的比較

干預前后組內(nèi)比較：實驗組和對照組的LARS評分均較干預前顯著改善（P < 0.05），均處于輕度ARS范圍；大便次數(shù)均較干預前顯著減少（P < 0.05）。干預后組間比較：實驗組的LARS評分顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）；實驗組每日大便次數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后FIQL評分的比較

干預前后組內(nèi)比較：實驗組和對照組FIQL 4個維度評分均較干預前顯著改善（P < 0.05）。干預后組間比較：實驗組FIQL評分在生活方式、行為、抑郁和尷尬4個維度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著外科技術的進步，尤其是全直腸系膜切除術理念的推廣以及吻合器械的廣泛應用，低位直腸癌外科手術保肛率較前有了大幅提高[8]。然而，直腸癌低位前切除術后發(fā)生直腸肛門排便功能改變的比例卻也隨之增加[9]。ARS屬于直腸癌保肛術后嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，主要發(fā)病機制與手術導致的盆底神經(jīng)肌肉損傷有關[10-11]。目前，ARS以藥物對癥治療為主，但在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量方面仍有待進步。

Kegel盆底肌鍛煉是一種通過主動收縮盆底肌，促進肌肉及其支配神經(jīng)功能恢復，進而提高控尿、控便能力的有效方法。相對于生物反饋、神經(jīng)電刺激等治療模式，盆底肌鍛煉具有簡便易行、無創(chuàng)性、無痛苦、不需借助特殊儀器設備即可進行的優(yōu)點，尤其適用于基層單位開展。目前，Kegel盆底肌鍛煉在防治女性妊娠或分娩導致的盆底功能障礙方面的相關研究較多。國內(nèi)外大量研究證實，產(chǎn)前或產(chǎn)后進行科學正確的Kegel盆底肌鍛煉對預防或改善女性尿失禁臨床癥狀和生活質(zhì)量具有重要意義[12-14]。Kegel盆底肌鍛煉可以有效增強盆底肌力、提高盆底神經(jīng)有效興奮單元和興奮頻率，不但可以促進妊娠、分娩相關盆底功能損傷的康復，而且對老年女性盆底功能慢性衰退所導致的尿失禁等癥狀也有明顯改善作用[15-16]。同時，盆底肌鍛煉在改善性功能障礙方面也具有一定價值[17]。另外，盆底肌鍛煉也可顯著減少ARS排便次數(shù)，改善臨床癥狀，促進直腸癌保肛患者術后直腸肛門功能恢復[18-19]。然而，目前針對ARS治療的研究主要集中于國外，國內(nèi)相關研究較少，該領域在國內(nèi)尚處于起步階段。本研究發(fā)現(xiàn)，Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護理干預可以在藥物治療的基礎上進一步改善ARS患者臨床癥狀、減少排便次數(shù)，并提高患者生活質(zhì)量，是ARS較好的輔助治療方法，值得臨床推廣應用。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，Kegel盆底肌鍛煉開展過程中需要重視兩個問題：①患者必須領會掌握正確的鍛煉方法。Kegel盆底肌鍛煉的要領是收縮和放松盆底肌，而應避免大腿、腹部和背部肌肉的收縮運動。在ARS治療干預中，盆底肌鍛煉簡言之就是主動規(guī)律地收縮和放松肛門，應以肛門括約肌為鍛煉的靶標，收縮和放松的時間各要至少維持在10 s以上。同時，應注意配合深緩呼吸或自然呼吸，急促呼吸狀態(tài)下不利于收縮和放松時間的維持。②Kegel盆底肌鍛煉貴在堅持，只有達到一定積累時間后療效才能顯現(xiàn)。因此，在Kegel盆底肌鍛煉中聯(lián)合護理干預有助于患者建立正確的鍛煉方式并做到持之以恒。筆者的體會是，指定1～2名專業(yè)護理人員進行專業(yè)培訓，針對ARS發(fā)病機制與科學治療進行宣教，并指導患者進行科學正確的Kegel盆底肌鍛煉方式，糾正患者錯誤或不當?shù)腻憻挿绞健Ｍ瑫r，通過微信、電話進行延續(xù)性護理干預，既能督查患者堅持鍛煉情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者錯誤不當?shù)腻憻挿绞剑帜芴岣呋颊咧委煹囊缽男訹20]。另外，每個月至少1次的門診訪視制度，也能增加醫(yī)患、護患以及患者與患者之間的交流溝通，注重心理護理，通過成功案例等多種形式來激勵患者信心，增強戰(zhàn)勝病痛的決心。

可見，Kegel盆底肌鍛煉有助于改善ARS患者臨床癥狀并提高生活質(zhì)量。本研究病例數(shù)較少，今后仍需進一步擴大樣本量來驗證結論的可靠性。相關的大規(guī)模臨床研究已經(jīng)注冊（NCT01146769），正在開展之中。同時，本研究沒有開展不同強度的盆底肌鍛煉是否對ARS具有不同的改善效果研究。另外，在有條件的單位，Kegel盆底肌鍛煉配合生物反饋治療可能更有利于患者快速準確地掌握盆底肌鍛煉的要領，并通過評估和反饋信息提高患者自信心和依從性，相關內(nèi)容值得今后進一步研究。

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（收稿日期：2016-08-10 本文編輯：王紅雙）