舒立群，申坡

(涼山州第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 西昌 615000)

64例孤立性肺結(jié)節(jié)影像分析

舒立群，申坡

(涼山州第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 西昌 615000)

目的：研究肺部結(jié)節(jié)影像學(xué)特征對良惡性的判斷價值以及Mayo Clinic Model肺癌模型對華人人群的臨床價值。方法：回顧有明確病理診斷結(jié)果，同時有完整CT結(jié)果的肺部結(jié)節(jié)患者64例。根據(jù)良惡性分成兩組，分別對其結(jié)節(jié)大小、分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、是否合并鈣化、結(jié)節(jié)位置、發(fā)病年齡等因素進行對比分析。另外根據(jù)Mayo Clinic Model肺癌方程及SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件建立ROC曲線。結(jié)果：良性組與惡性組病變直徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分葉、毛刺、血管集束征、鈣化、胸膜凹陷征有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，空泡及發(fā)病年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。ROC曲線提示：曲線下面積為0.848(95%CI0.746～0.951)。結(jié)論：孤立性肺結(jié)節(jié)越大，其惡性病變的風(fēng)險越高，分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征均提示惡性可能，結(jié)節(jié)鈣化提示良性可能。Mayo Clinic Model對華人肺部結(jié)節(jié)判斷有一定價值，敏感度達86%，特異度達71.4%。

孤立性肺結(jié)節(jié)；胸部CT；影像學(xué)表現(xiàn)；回顧性分析；梅奧模型

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)，是指影像中見到最大直徑不超過3 cm，單一的、類似圓形或橢圓形的致密影，且不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大[1]。多數(shù)患者無明確臨床癥狀，常為體檢發(fā)現(xiàn)，偶有輕度咳嗽及咯血癥狀。肺部結(jié)節(jié)病因多樣，肺癌、機化性肺炎、結(jié)核、先天性錯構(gòu)瘤、真菌等均可表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。肺癌患者5年生存率很低，大約15%左右，而IA期患者手術(shù)切除后長期生存率高達80%，因此早期判斷SPN的良惡性是降低肺癌患者死亡率的關(guān)鍵。本研究采用回顧性方法，進一步探討影像學(xué)對肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2015年10月本院有病理診斷的肺部結(jié)節(jié)患者64例，根據(jù)病理結(jié)果分為良、惡性兩組，進行影像學(xué)回顧性分析。其中男性31例，女性33例，年齡波動在31～84歲，平均年齡(59.89±12.19)歲。惡性組43例，男性19 例，女性24例，包括腺癌 23 例，細(xì)支氣管肺泡癌8例，鱗癌9例，小細(xì)胞肺癌3例。良性組21例，男性12例，女性9例，包括10例肺結(jié)核，9例炎性結(jié)節(jié)，2例血管瘤。

1.2 方法

CT使用Optima CT 660 128T。CT 掃描具體參數(shù)：管電流220-240 mA，管電壓 120 kV，層厚為5 mm，矩陣512×512，螺距為0.984∶1,層厚1.25 mm，掃描野為 40 mm， 重建重疊 0.625 mm，后處理采用asir工作平臺行圖像處理分析。詳細(xì)記錄患者發(fā)病年齡，測量結(jié)節(jié)直徑，觀察并記錄分葉征、毛刺征、胸膜切跡征、空泡征、血管集束征情況，建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料通過χ2檢驗分析比較，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Mayo Clinic Model肺癌方程對64例患者進行計算，以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)，建立ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、肺部結(jié)節(jié)直徑比較

兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；肺部結(jié)節(jié)直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者年齡、肺部結(jié)節(jié)直徑比較±s)

2.2 兩組影像學(xué)比較

兩分葉、毛刺、血管集束征、鈣化均有顯著性差異(P<0.01)，胸膜凹陷征有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，空泡征及上葉比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組影像學(xué)資料比較

Mayo Clinic Model肺癌預(yù)測模型計算公式為Y=ex/(1+ex)，X=-6.827 2+0.039 1(age)+0.791 7(smoke)+1.338 8(cancer)+0.127 4(diameter)+1.040 7(spiculation)+0.783 8(upper)；公式說明：e：自然系數(shù)；age：患者年齡，以年為單位；smoke：如患者現(xiàn)在吸煙或以前曾吸煙則計為1，其余記為0；cancer：如患者有確診5年以上的胸外腫瘤則計為1，其余為0；diameter：SPN的最大直徑，以mm為計數(shù)單位； speculation：毛刺，如SPN有毛刺計為l，其余為0； upper：如SPN位于肺上葉計為1，其余為0[2]。使用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件建立ROC曲線(圖1)，曲線下面積為0.848(95%CI0.746～0.951)。

3 討論

近年來隨著CT的廣泛普及，肺部結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率明顯增高。8個大型肺癌篩查發(fā)現(xiàn)，SPN的CT檢出率為8%～51%[3]。房偉等[4]研究顯示40%SPN是惡性病變，而國外一組手術(shù)切除的SPN中惡性占10% ～70%[5]，也提示SPN惡性的可能性很高。本研究惡性占67%，與國外手術(shù)切除組一致，故形成一套CT對肺部結(jié)節(jié)診斷的措施對早期發(fā)現(xiàn)并診斷肺癌、提高患者生存率尤為重要。

過去臨床一直認(rèn)為高齡是肺癌的危險因素之一，但本研究良惡性組年齡并無統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因可能是本研究樣本量相對較小且惡性組腺癌比例較大，占53.4%，而腺癌患者中年女性多見，故惡性組患者平均年齡偏低。文獻提示SPN越大，惡性風(fēng)險越高[6]。本資料顯示大于20 mm的結(jié)節(jié)中惡性占73%，25 mm以上結(jié)節(jié)中惡性占79%，小于10 mm結(jié)節(jié)中沒有發(fā)現(xiàn)惡性病例，提示結(jié)節(jié)越大，惡性風(fēng)險越高。而由于腫瘤細(xì)胞分化程度不一致以及生長速度差異引起的分葉征，高度提示肺癌[7]。國外資料顯示，邊緣光滑的肺部結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，中深分葉征多為惡性，但是仍有23%的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)輪廓光滑無分葉[8]。本研究惡性組分葉占74%，而良性組分葉僅30%，兩組有明顯差異，提示有分葉需高度警惕惡性，無分葉不能除外惡性。周袁濱等[7]指出毛刺征可以作為SPN惡性的特異性征象，但是有近30%良性病變和結(jié)核瘤也可能因纖維化和滲出造成毛刺征。本研究惡性組中有毛刺為72%，良性為24%，兩組有顯著差異，提示毛刺高度支持惡性，特別是多發(fā)的短毛刺高度提示肺癌。王玉波[9]認(rèn)為血管集束征是CT上見一條或多條小氣管或小血管向腫瘤病灶集中或進入瘤體，病灶越大征象越明顯，惡性程度越高，此種征象見于病灶直徑>10 mm的孤立結(jié)節(jié)。本研究資料顯示惡性組血管集束征占63%，良性組僅24%，兩組有顯著差異，支持此論斷。空泡征是由于早期腫瘤組織內(nèi)有殘存的正常的含氣的肺組織，或者腫瘤壞死形成小空化在影像學(xué)上出現(xiàn)低密度征象。楊業(yè)有[10]發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤越大空泡征出現(xiàn)幾率越小，肺癌發(fā)生空泡征的幾率大約12.6%。也有學(xué)者認(rèn)為肺癌空泡征發(fā)生率波動在24～48%之間。本資料惡性組發(fā)現(xiàn)空泡率為23%，良性組為14%，無統(tǒng)計學(xué)差異，具體原因有待進一步探討。過去一度認(rèn)為鈣化在肺癌發(fā)生率很低，大概1%，目前許多研究均指出肺癌鈣化發(fā)生率大約11.1%～13.5%左右[11-12]。目前認(rèn)為良性及惡性結(jié)節(jié)均可以出現(xiàn)鈣化，一般良性結(jié)節(jié)鈣化稠密，爆米花樣，中心及散在鈣化，而惡性結(jié)節(jié)鈣化以點狀及網(wǎng)狀以及不定形為主。本組惡性發(fā)現(xiàn)率僅19%也符合此規(guī)律。胸膜凹陷征為結(jié)節(jié)與胸膜之間的線形或三角形影像，秦越等[13]發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征約占惡性結(jié)節(jié)半數(shù)左右，其中腺癌多見，本研究惡性組中有胸膜凹陷征者占53.%，其中腺癌占惡性組中65%與該統(tǒng)計符合。國外有資料顯示多數(shù)惡性結(jié)節(jié)位于肺上葉，右肺上葉較多見[14]。本資料顯示51%惡性結(jié)節(jié)位于上葉，38%良性結(jié)節(jié)位于上葉，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，可能因為本地是結(jié)核高發(fā)地區(qū)，結(jié)核好發(fā)上葉尖后段，故上肺結(jié)節(jié)結(jié)核比例較大相關(guān)。

基于肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷需要綜合考慮多項影像學(xué)表現(xiàn)，而且每項表現(xiàn)的權(quán)重不同，為了讓肺部結(jié)節(jié)良惡性判斷更加準(zhǔn)確及嚴(yán)謹(jǐn)。科技工作者進行了長期研究，建立了一些模型，比較著名的有Mayo Clinic肺癌預(yù)測模型和美國退伍軍人事務(wù)處的VA肺癌預(yù)測模型。由于VA肺癌預(yù)測模型98%的患者是男性，故吸煙所占權(quán)重比較大，而Mayo Clinic Model肺癌預(yù)測模型是基于非亞裔的北美人群中進行的而建立的預(yù)測模型，研究用本組患者數(shù)據(jù)建立ROC曲線，曲線下面積達到0.848±0.052，在界值為0.334 05時，其特異度為71.4%，靈敏度為86%，誤診率28.6%，漏診率為14%。楊娟等[15]研究認(rèn)為Mayo模型曲線下面積為0.804±0.050，均提示此模型對國人也有較好預(yù)測價值。例如：某患者，68歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉SPN，大小為25.6 mm，有毛刺(圖2)，患者過去吸煙目前已經(jīng)戒煙5年，根據(jù)臨床及影像表現(xiàn)很難判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，但是運用Mayo Clinic Model模型得數(shù)為0.497 1，在界值為0.334 05時，其惡性可能性大，最終病檢提示右肺鱗癌。對于良性患者Mayo模型也有較好預(yù)測價值，例如：某患者，56歲，無吸煙史，結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑24.3 mm，可見分葉(圖3)，根據(jù)患者影像特征判斷也很困難，但運用Mayo模型得數(shù)為0.319 1，在界值為0.334 05時，其良性可能性大。術(shù)后病理示左肺上葉結(jié)核，完全支持模型診斷。但是對于無吸煙病史的患者容易漏診，例如：某患者，55歲，女性，無吸煙史，結(jié)節(jié)位于左肺舌葉，直徑21.6 mm，可見分葉、毛刺，有胸膜凹陷征(圖4)；運用Clinic Model模型得數(shù)為0.292 3，在界值為0.334 05時，其良性可能性大，但術(shù)后病理示左肺舌葉腺癌。目前我國中年不吸煙女性腺癌發(fā)病率明顯上升，運用Mayo模型時需加以考慮。

總之，對一個病例的診斷需要綜合各方面因素進行分析，分葉、毛刺、血管集束征、鈣化等影像學(xué)特征對SPN的定性有高度提示作用，結(jié)合Mayo Clinic Model肺癌預(yù)測模型對肺部惡性腫瘤的早期診斷有較好預(yù)測價值。

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(學(xué)術(shù)編輯：郭英)

Imaging analysis of 64 cases of solitary pulmonary nodules

SHU Li-qun,SHEN Po

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheFirstPeople’sHospitalofLiangshan,Xichang615000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the diagnostic value of imaging features of lung nodules in benign and malignant lesions and the clinical value of Mayo Clinic Model in Chinese population.Methods：Retrospective analysed 64 cases of pulmonary nodules with clear pathological diagnosis and complete CT findings.Divided into two groups according to benign and malignant,the nodule size,lobulation,spiculation,vascular bundle sign,pleural indentation,vacuole sign,calcification,nodule location,age and other factors were analyzed respectively.In addition,the ROC curve was established according to the Mayo Clinic Model and SPSS statistical software.Results:There was significant difference in the diameter between benign group and malignant group，there were also significant differences in lobulation,spiculation,vascular bundle sign and the calcification (P<0.05).There was no significant diffeence in vacuoles sign and pathogenesis age (P>0.05).The ROC curve tips:the area under the curve was 0.848 (95%CI0.746～0.951).Conclusion:The greater the solitary pulmonary nodules,the higher the risk of malignant lesions.Lobulation,spiculation,vascular bundle sign,pleural indentation sign suggest the possibility of malignancy,nodules calcification suggest the benign.Mayo Clinic Model has a certain value for Chinese pulmonary nodules,sensitivity is 86% and specificity is 71.4%.

Solitary pulmonary nodule;Chest CT;Imaging features;Retrospective analysis;Mayo Clinic Model

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.032

2016-10-12

舒立群(1968-)，女，副主任醫(yī)師。E-mail:hdxyhdx@163.com

時間：2017-5-5 16∶47

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1647.060.html

1005-3697(2017)02-0260-04

R445.3

A