何 云，成小鳳，范華平，劉 婷，王 珂，晉 軍

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037)

論著·臨床研究

反應(yīng)性充血指數(shù)對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛的預(yù)測(cè)價(jià)值*

何 云，成小鳳，范華平，劉 婷，王 珂，晉 軍△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037)

目的 探討反應(yīng)性充血指數(shù) (RHI)對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心絞痛的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 至2015年10月10日至2016年8月10日，連續(xù)入選該科收治的347例冠心病且行PCI治療的患者，住院期間所有患者均使用Endo-PAT無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)RHI。根據(jù)RHI結(jié)果分組，RHI≥1.67為對(duì)照組，RHI<1.67為觀察組，觀察兩組患者出院后心絞痛發(fā)生率、因心絞痛再次住院率、心絞痛發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)間的差異。結(jié)果 對(duì)照組和觀察組術(shù)后心絞痛發(fā)生率分別為17.04%和31.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；因心絞痛再次住院發(fā)生率分別2.22%和7.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)；心絞痛發(fā)作大于或等于5次發(fā)生率分別為6.67%和16.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)；心絞痛持續(xù)平均時(shí)間分別為(6.39±2.68)min和(8.67±2.58)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；Logistic回歸分析顯示Syntax≥23分、RHI<1.67是PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)因素(OR=2.265,95%CI:1.354～3.787,P=0.002；OR=2.110,95%CI:1.228～3.628,P=0.007)。結(jié)論 RHI降低與PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛密切相關(guān)，增加患者心絞痛發(fā)生率、因心絞痛再次住院率、心絞痛發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)間。

反應(yīng)性充血指數(shù)；冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心絞痛

冠心病的發(fā)病率日益增高，盡管積極控制高危因素和改變?nèi)藗兊牟涣忌罘绞娇梢詼p少冠心病的發(fā)病率，但其致殘率和病死率高的冠心病仍排在世界前列。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和介入治療是冠心病治療的一座里程碑，有效減少了患者心血管病死率和改善了患者的生活質(zhì)量，但兩種治療方式主要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，不是治療動(dòng)脈粥樣硬化本身[1]。仍有相當(dāng)部分患者PCI術(shù)后患者再發(fā)胸痛，主要包括缺血性胸痛和非缺血性胸痛，缺血性胸痛早期主要原因急性支架內(nèi)血栓形成、邊支受累、慢血流或無復(fù)流、非完全血運(yùn)重建或殘余狹窄、血管再灌注損傷、介入操作導(dǎo)致血管痙攣等，遠(yuǎn)期胸痛包括支架再狹窄、晚期血栓、再發(fā)冠狀動(dòng)脈病變或者原有病變加重及冠狀動(dòng)脈痙攣等[2]。血管內(nèi)皮細(xì)胞位于循環(huán)血液與血管壁內(nèi)皮下組織之間，是血液與血管平滑肌間之間的重要機(jī)械屏障，可釋放多種血管活性物質(zhì)，在維持血管舒縮功能中具有極為重要的生理意義。既往研究表明內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與患者主要嚴(yán)重心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建)等密切相關(guān)，內(nèi)皮功能障礙是未來發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。但少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)皮細(xì)胞障礙與術(shù)后再發(fā)心絞痛的相關(guān)性，本文觀察了反應(yīng)性充血指數(shù)(RHI)與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心絞痛的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月10日至2016年8月10日連續(xù)入選本院收治的冠心病且行PCI治療的347例患者，住院期間所有患者均使用內(nèi)皮功能-外周動(dòng)脈張力測(cè)定技術(shù)(Endo-PAT)檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)RHI。根據(jù)RHI結(jié)果分組，RHI≥1.67為對(duì)照組，RHI<1.67為對(duì)照組。對(duì)照組135例，觀察組212例，兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、收縮壓、舒張壓、心率、PCI病史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史、高血壓史、2型糖尿病史、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐清除率、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙草酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、臨床診斷和臨床用藥具有可比性，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者病變血管數(shù)量、左主干病變、血栓病變、真性分叉病變、慢性閉塞病變、鈣化病變、彎曲病變比例及平均支架枚數(shù)具有可比性，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組Syntax評(píng)分和吸煙率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組中1例患者因不能耐受阿司匹林服用西洛他唑片+替格瑞洛片，1例患者因?yàn)闈儐畏脷渎冗粮窭灼?5 mg/d，本項(xiàng)臨床試驗(yàn)方案在試驗(yàn)前得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)書面的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽字。

表1 兩組一般臨床資料比較

續(xù)表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和支架植入情況比較

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加此次臨床研究且簽署知情同意書；(2)受試者性別不限，年齡18～75歲；(3)無活動(dòng)性肝病和嚴(yán)重肝功能不全病史，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙草酸轉(zhuǎn)氨酶必須在正常值范圍內(nèi)CK值小于正常值上限的1.5倍(因急性心肌梗死導(dǎo)致的AST升高除外)；(4)沒有干擾此項(xiàng)研究結(jié)果評(píng)估的疾病(除高脂血癥外)；(5)受試者必須理解并且能夠堅(jiān)持遵守隨訪計(jì)劃；(6)完全血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全血運(yùn)重建但合并重要分支血管閉塞；(2)合并變異性心絞痛患者；(3)過去5年內(nèi)有精神障礙，藥物/乙醇濫用；或有精神病史并且目前尚未控制及藥物療效不穩(wěn)定；(4)過去5年內(nèi)有癌癥史；(5)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)：心功能Ⅳ級(jí)；(6)研究者認(rèn)為存在任何不適合入選或影響受試者參與或完成研究的其他因素。

1.2.2 隨訪方法 所有患者出院發(fā)放隨訪手冊(cè)，患者記錄每次胸悶、胸痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式。所有患者通過再次住院、門診、電話或者微信方式隨訪，隨訪至2016年11月11日。符合以情況考慮缺血性心絞痛：(1)疼痛位置部位主要在胸骨體上段或中段之后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。(2)勞力、吸煙、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐等誘因可以誘發(fā)。(3)休息或含服硝酸甘油3～5 min可以緩解。(4)發(fā)作時(shí)有心電圖ST段變化以及血清心肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶同工酶的變化。(5)排除由焦慮、抑郁狀態(tài)、心律失常、呼吸系統(tǒng)病變、消化系統(tǒng)病變以及肋軟骨炎等引起的非缺血性胸痛。

1.2.3 RHI檢測(cè)方法 2004年，Endo-PAT2000無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)通過了美國(guó)FDA認(rèn)證，也是目前惟一獲得該認(rèn)證的無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)是一種準(zhǔn)確可靠的血管內(nèi)皮功能檢測(cè)方法。該方法的主要原理是反應(yīng)性充血-外周血管張力測(cè)定法(RH-PAT)。具體的操作方法：患者平臥休息后，將EndoPAT生物傳感器(PAT探頭)嵌套于雙手的食指末端，其中一側(cè)檢測(cè)內(nèi)皮功能，另一側(cè)作為對(duì)照監(jiān)測(cè)全身性血管變化。將標(biāo)準(zhǔn)袖帶束于肱動(dòng)脈上2 cm處(暫不充氣)，首先采集6 min的基線張力數(shù)據(jù)，隨后袖帶充氣阻斷肱動(dòng)脈血流5 min 并采集數(shù)據(jù)，最后將袖帶快速放氣，血流沖擊引起內(nèi)皮依賴的血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，這種擴(kuò)張表現(xiàn)為反應(yīng)性充血，即指動(dòng)脈容積發(fā)生變化，這種變化被指尖的生物傳感器及時(shí)捕獲，表現(xiàn)為PAT信號(hào)幅度增強(qiáng)。Endo-PAT軟件對(duì)阻斷前后信號(hào)幅度比值進(jìn)行計(jì)算，得出反應(yīng)性充血指數(shù)RHI，再根據(jù)另一側(cè)對(duì)照數(shù)據(jù)對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行修正，得出精確的RHI。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛發(fā)生情況 成功隨訪344例，隨訪成功率99.14%，對(duì)照組平均隨訪(6.69±3.21)個(gè)月，觀察組平均隨訪(6.27±2.90)個(gè)月，對(duì)照組和觀察組術(shù)后心絞痛發(fā)生率、因心絞痛再次住院發(fā)生率、心絞痛發(fā)作大于或等于5次發(fā)生率、心絞痛持續(xù)平均時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，見表3。

表3 兩組心絞痛發(fā)生情況比較

2.2 Logistic回歸分析確定心絞痛的危險(xiǎn)因素 將心絞痛可能的危險(xiǎn)因素變量賦值，性別(X1)、年齡(X2)、吸煙史(X3)、飲酒史(X4)、高血壓病史(X5)、2型糖尿病病史(X6)、高脂血癥病史(X7)、慢性阻塞性肺疾病病史(X8)、外周血血管疾病(X9)、是否為三支血管(X10)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(X11)、鈣通道阻滯劑(X12)、β-受體阻滯劑(X13)、硝酸制劑(X14)、曲美他嗪片(X15)、Syntax≥23分(X16)、RHI<1.67(X17)，協(xié)變量納入方程式，將隨訪期間是否發(fā)生心絞痛作為因變量，采用向前法。Logistic回歸分析顯示Syntax≥23分、RHI<1.67是PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)因素(OR=2.265,95%CI:1.354～3.787,P=0.002；OR=2.110,95%CI:1.228～3.628,P=0.007)。

3 討 論

血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)血壓循環(huán)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起著關(guān)鍵性作用，是預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和不良心血管事件的重要參考指標(biāo)。乙酰膽堿誘發(fā)試驗(yàn)是診斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但乙酰膽堿誘發(fā)試驗(yàn)是有創(chuàng)的，不適合廣泛應(yīng)用，并且ACH誘發(fā)試驗(yàn)不能用于微小血管內(nèi)皮功能的評(píng)估[4]。肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能和冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙具有良好的相關(guān)性，是早期評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[5]。但是需要高度依賴操作者專業(yè)技術(shù)，并且缺乏內(nèi)皮功能障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”等缺點(diǎn)，所以難以在臨床廣泛推廣[6]。美國(guó)Mayo中心對(duì)血管造影法和Endo-PAT評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)Endo-PAT指數(shù)1.67作為臨界值診斷內(nèi)皮功能障礙的敏感度為82%，特異度為77%[7]。有研究提示冠心病高危人群的內(nèi)皮功能顯著低于低危人群，應(yīng)用Endo-PAT可鑒別CAD的高、中、低危人群，是臨床評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞功能有效的無創(chuàng)檢測(cè)手段[8]。

內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙從動(dòng)脈硬化的始動(dòng)緩解到并發(fā)癥全程參與，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中占有重要的地位[9]。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與主要不良心血管事件密切相關(guān)，是心血管疾病最根本的風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。本研究顯示，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛密切相關(guān)，增加患者心絞痛發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間和再次住院率。內(nèi)皮細(xì)胞可分泌血管內(nèi)皮舒張因子，主要包括一氧化碳(NO)和前列環(huán)素I2(PGI2)，在調(diào)節(jié)血管張力、抑制細(xì)胞增殖、抑制血小板黏附與聚集及增加冠狀動(dòng)脈血流量增加等發(fā)揮重要的作用[11]。另外，內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮收縮因子，主要包括內(nèi)皮素(ET)和血栓素A2(TXA2)，具有強(qiáng)烈的縮血管和促細(xì)胞增殖作用[12-13]。由于物理損傷、化學(xué)刺激及免疫損傷等理化因素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致NO和 PGI2等血管內(nèi)皮舒張因子生成減少，ET和TXA2等收縮因子釋放增多，引起冠狀動(dòng)脈過度收縮而誘發(fā)心肌缺血，產(chǎn)生心絞痛[14]。因此，NO/ET、TXA2/PGI2平衡失調(diào)可能是引起患者術(shù)后PCI再發(fā)心絞痛的主要原因。此外，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后還可刺激釋放血小板源性生長(zhǎng)因子，該因子也是一種強(qiáng)有力的血管活性物質(zhì)，甚至比血管緊張素Ⅱ還要強(qiáng)，可導(dǎo)致強(qiáng)烈的縮血管作用。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙還可以激活血小板釋放5-羥色胺，使冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈收縮引起心絞痛[15]。

Syntax評(píng)分系統(tǒng)是基于Syntax研究，用于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜性進(jìn)行分級(jí)，反映了冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，在指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建方法具有重要意義[16]。本研究顯示Syntax≥23分和RHI<1.67均是PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)因素。其中Syntax評(píng)分的高低本身反映了冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度，病變的復(fù)雜性可能與術(shù)后再發(fā)心絞痛密切相關(guān)。RHI降低反映了內(nèi)皮細(xì)胞功能，但內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷是可逆的。近年來他汀類藥物改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的非調(diào)脂功能受到廣泛關(guān)注，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中證明了他汀改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的療效[17]。因此，有望通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少PCI患者術(shù)后心絞痛發(fā)生率和住院率，提高生活質(zhì)量，減少患者負(fù)擔(dān)。

內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和不良心血管事件的重要參考指標(biāo)，診斷內(nèi)皮細(xì)胞功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”因其有創(chuàng)性受到臨床限制，近年來眾多臨床研究證實(shí)了反應(yīng)性充血-外周血管張力測(cè)定法的可靠性，可作為評(píng)估內(nèi)皮細(xì)胞功能的替代方法。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是動(dòng)脈硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)，并全程參與動(dòng)脈硬化過程，是獨(dú)立于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)之外的評(píng)估動(dòng)脈硬化和預(yù)測(cè)心血管事件的客觀指標(biāo)。對(duì)冠心病患者評(píng)估、診斷和治療的策略從傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和生物標(biāo)志物轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細(xì)胞功能評(píng)估，有望在冠心病預(yù)防和治療領(lǐng)域獲得重大突破。

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Value of reactive hyperemia index in predicting postoperative angina pectoris in patients with percutaneous coronary intervention*

HeYun,ChengXiaofeng,FanHuaping,LiuTing,WangKe,JinJun△

(DepartmentofCardiovascularInternalMedicine,XinqiaoHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective To explore the value of reactive hyperemia index (RHI) in predicting the postoperative angina pectoris (AP) in the patients with percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Three hundreds and forty-seven patients with coronary heart disease treated by PCI therapy were continuously enrolled in our department from October 10 2015 to August 10 2016.RHI was detected in all cases during hospitalization period by using the noninvasive endothelial function test (Endo-PAT) technique.Then the cases were divided into the control group (RHI≥1.67) and observation group (RHI <1.67) according to RHI results.The incidence of AP after discharge from hospital,rehospitalization rate due to AP,frequency and duration of AP were observed in the two groups.Results The AP incidence rates in the control and observation group were 17.04% and 31.13% respectively,the difference was statistically significant(P=0.003);the re-hospitalization rate due to AP was 2.22% and 7.55% respectively,the difference was statistically significant(P=0.035);the incidence rates of AP attack≥5 times were 6.67% and 16.51%respectively(P=0.008);the duration of AP was (6.39±2.68) min and (8.67±2.58) min,respectively(P=0.001);the Logistic regression analysis showed that the Syntax scores≥23 points and RHI<1.67 were the risk factors for AP recurrence after PCI(OR=2.265,95%CI:1.354-3.787,P=0.002；OR=2.110,95%CI:1.228-3.628,P=0.007).Conclusion Reduced RHI is closely related with recurrent AP after PCI,increases the incidence,rehospitalization rate due to AP,attack frequency and duration of AP.

reactive hyperemia index;coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;angina pectoris

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.006

國(guó)家“十三五”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目(2016YFC1301304)；2015年度醫(yī)院臨床科研項(xiàng)目(2015YLC07)；2016第三軍醫(yī)大學(xué)保健專項(xiàng)課題(16BJZ37)。 作者簡(jiǎn)介：何云(1985-)，在讀碩士，主要從事內(nèi)皮細(xì)胞功能與冠心病的研究?！?/p>

，E-mail：jj.xqyy@yahoo.com.cn。

R541.4

A

1671-8348(2017)10-1315-04

2016-11-20

2017-02-06)