祝行行，蔣文靜，朱 威

脂溢性皮炎病因機制的研究進展

祝行行，蔣文靜，朱 威

脂溢性皮炎是臨床上常見的在皮脂溢出基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，其確切發(fā)病機制至今不明。研究發(fā)現(xiàn)，脂溢性皮炎的發(fā)病與馬拉色菌、脂質(zhì)、免疫反應(yīng)、皮膚屏障功能及個體易感性密切相關(guān)。以上因素的認識及研究，有助于脂溢性皮炎的預(yù)防及治療。

皮炎，脂溢性；馬拉色菌；皮膚屏障

[J Pract Dermatol, 2017, 10(1):41-43]

脂溢性皮炎(seborrheic dermatitis，SD) 和頭皮屑過去被認為具有不同的發(fā)病機制，目前多數(shù)學(xué)者認為二者是同一病譜性疾病，只是嚴重程度不同，頭皮屑屬輕型脂溢性皮炎[1]。SD和頭皮屑在成年人中發(fā)病率高達50%[2]，而確切發(fā)病機制尚不完全清楚，但在馬拉色菌、脂質(zhì)、免疫反應(yīng)、皮膚屏障等方面的研究中都取得了一定進展。本文就目前SD的病因及發(fā)病機制的最新進展進行綜述。

1 SD的臨床表現(xiàn)

1.1 成人SD

SD好發(fā)于皮脂腺豐富的部位，如面部（87.7%）、頭部（70.3%）、胸部（26.8%）、下肢（2.3%）、上肢（1.3%）[3]。在成年人中的發(fā)病率為2%～5%[4]。SD可出現(xiàn)炎癥性和非炎癥性臨床表現(xiàn)。非炎癥性僅表現(xiàn)為頭皮輕重不等的糠樣脫屑，即頭皮屑，在人群中的發(fā)病率約50%[5]。炎癥性為典型紅斑及油膩性脫屑，伴輕度瘙癢；面部SD好發(fā)于眉弓、眼瞼緣、鼻唇溝及胡須區(qū)域，常擴展至發(fā)際邊及耳后，表現(xiàn)為紅斑及油膩性脫屑；胸部SD常為簇集性，最初為小的紅褐色毛囊性丘疹融合成斑片，外觀可類似花瓣，即花瓣樣脂溢性皮炎，也可見弧形皮損[6]。SD由于搔抓和摩擦可繼發(fā)感染，部分皮損可發(fā)展成紅皮病[2]。成人SD的病程為慢性復(fù)發(fā)性，患者無明顯自覺癥狀，也無系統(tǒng)表現(xiàn)。如出現(xiàn)泛發(fā)及嚴重的SD應(yīng)考慮人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的可能[6]。

1.2 嬰兒SD

嬰兒SD為自限性疾病，好發(fā)于頭部，可出現(xiàn)頭皮的黏著鱗屑性及結(jié)痂性斑塊，稱搖籃帽。面部、耳后、褶皺部和軀干及四肢近端常表現(xiàn)為銀屑病樣外觀[7]。在正常嬰兒，SD很少泛發(fā)全身，若嬰兒出現(xiàn)全身脂溢性皮炎樣紅斑，伴系統(tǒng)表現(xiàn)如發(fā)熱、貧血、腹瀉、體重下降及感染，應(yīng)考慮萊納病(Leiner's disease)的可能[2]。

2 SD的病因及發(fā)病機制

SD的發(fā)病是內(nèi)在因素與外在因素綜合作用的結(jié)果，如馬拉色菌感染、皮脂腺分泌增多、免疫反應(yīng)、表皮屏障破壞、體外因素等。

2.1 馬拉色菌

1990年代，通過對各菌種形態(tài)學(xué)和生理生化特性的研究，以及脈沖凝膠電泳（pulsed f eld gel electrophoresis，PFGE）、隨機擴增多態(tài)性分析（randomly amplif ed polymorphic DNA，RAPD）和核糖體RNA（rRNA）基因序列分析的應(yīng)用，定義和命名了7種馬拉色菌：糠秕馬拉色菌（M.furfur）、合軸馬拉色菌（M.sympodialis）、鈍形馬拉色菌(M.obtusa）、球形馬拉色菌（M.globosa）、限制馬拉色菌（M.restricta)、斯洛菲馬拉色菌（M.slooff ae）、厚皮馬拉色菌（M.pachydermatis）。隨后，通過rRNA基因序列分析和限制性片段長度多態(tài)性（restrictionfragment length polymorphism，RFLP）等方法陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了7個馬拉色菌新種：皮膚馬拉色菌（M.dermatis）、大和馬拉色菌 （M.yamatoensis）、日本馬拉色菌（M.japonica）、納娜馬拉色菌（M.nana）、羊馬拉色菌 （M.caprae）、馬馬拉色菌（M.equina）和兔馬拉色菌（M.cuniculi）[8]。目前，上述14種馬拉色菌中有11種參與人體皮膚微生態(tài)構(gòu)成[9]。研究發(fā)現(xiàn)，M.globosa和M.restricta是引起SD的優(yōu)勢菌[1,10]。

許多學(xué)者對馬拉色菌與SD之間關(guān)系進行研究，均強烈支持兩者之間存在關(guān)聯(lián)性。用膠帶法在患者面頰近鼻翼皮損最重處取材，高倍鏡下記錄馬拉色菌密度，分析并判斷患者面部SD的嚴重程度，結(jié)果顯示，面部SD患者炎癥的嚴重程度與馬拉色菌密度呈正相關(guān)[11,12]。SD癥狀的改善或復(fù)發(fā)與皮損中馬拉色菌水平下降或上升相平行，抗馬拉色菌治療后臨床癥狀緩解也與此觀點一致[13,14]。馬拉色菌是一種親脂性厚壁孢子菌，缺乏糖基水解酶，不能通過降解碳水化合物來滿足自身生長需求。研究發(fā)現(xiàn)，M.globosa和M.restricta能夠編碼分泌多種酯酶，使其能夠通過分解皮脂腺產(chǎn)生的皮脂而在人體皮膚上生存和繁殖[8]。馬拉色菌具有的活性磷脂酶和脂肪酶可將三酰甘油水解為不飽和脂肪酸，如油酸和花生四烯酸[15]，從而引起角質(zhì)細胞異常分化、角質(zhì)層異常如角化不全、角質(zhì)細胞內(nèi)脂滴和不規(guī)則的角質(zhì)包膜，引起皮膚屏障功能破壞[16]；這些代謝產(chǎn)物誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生促炎細胞因子如白細胞介素（IL）-1α，IL-6，IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）-α，從而延長炎癥反應(yīng)[7]；此外，花生四烯酸合成的前列腺素可通過趨化中性粒細胞和血管擴張介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[2]。

2.2 脂質(zhì)

SD有3個發(fā)病高峰期，為3個月以內(nèi)的嬰兒；青春期的青少年和40～60歲的中年人，男性多見[4,8]。新生兒由于受從母體來的以雄激素為主的性激素的影響，皮脂腺功能活躍，皮脂排泄多，此后皮脂減少到成人的1/3左右。青春期再次受到以雄激素為主的性激素的影響，皮脂腺變肥大多葉，皮脂排泄再次增多，并在40歲以內(nèi)保持穩(wěn)定[2,17]。女性絕經(jīng)期后皮脂量急劇減少，男性則在70歲以后減少。各年齡組中，男性皮脂分泌率高于女性[18]。SD主要出現(xiàn)于皮脂腺活躍的區(qū)域，且SD的好發(fā)年齡與皮脂腺分泌活躍的年齡重合，部分學(xué)者逐漸重視二者之間的關(guān)系。Ro等[18]發(fā)現(xiàn)，SD患者皮脂中三酰甘油和角鯊烯含量降低，而游離脂肪酸和膽固醇明顯升高。研究者認為人體分泌的皮脂最初為三酰甘油和酯類，被馬拉色菌分解為二酰甘油、一酰甘油和游離脂肪酸，促進菌體生長和產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。大量文獻提示脂質(zhì)在SD發(fā)病中主要是通過馬拉色菌起作用[2,18,19]。

2.3 免疫因素

SD的發(fā)病可能與免疫因素相關(guān)。如SD在HIV感染者中發(fā)病率為30%～83%[20]，CD4+T淋巴細胞計數(shù)為200～500個/μl[(410～1 590)個/μl]時，最易發(fā)生脂溢性皮炎，且隨著CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降發(fā)病率增加，皮損程度加重，提示脂溢性皮炎的發(fā)病與機體免疫功能缺陷有關(guān)[2,21]。SD患者外周血中T淋巴細胞功能下降，天然殺傷(natural killer cell，NK) 細胞增多，血清中總IgA與lgG抗體水平表達增加，但并未出現(xiàn)針對馬拉色菌的IgG抗體滴度增加，推測可能與機體對馬拉色菌代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)相關(guān)[2,6]。

2.4 表皮屏障功能

角質(zhì)層是防止微生物、毒性物質(zhì)、氧化劑和紫外線等致病因子入侵的屏障[22]。其最基本的功能是防止水分散失，即稱為表皮滲透屏障（epidermal permeability barrier，EPB）?！按u墻模型”是現(xiàn)在公認的表皮角質(zhì)層屏障結(jié)構(gòu)模型，主要成分是角質(zhì)形成細胞及其角化包膜（磚）和細胞間的脂質(zhì)雙分子層（泥），這些脂類的組成、結(jié)構(gòu)和物理特性十分特殊，主要成分是神經(jīng)酰胺（50%）、膽固醇（25%）和游離脂肪酸（10%～20%）。細胞間層狀脂質(zhì)的確切成分、角化細胞大小和形狀、角化橋粒數(shù)量以及角質(zhì)層厚度是皮膚滲透性和內(nèi)聚力差異的結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)[23]。

SD患者存在角質(zhì)層屏障和功能的損傷。Warner等[16]通過電鏡觀察SD患者頭皮角質(zhì)層顯示：角化不全的核滯留、角化細胞結(jié)構(gòu)不規(guī)則、細胞內(nèi)的脂質(zhì)顆粒以及層狀脂質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷。特別是與EPB 相關(guān)的屏障有效脂質(zhì)水平，已證明在SD患者的頭皮中明顯降低[24]。SD患者頭皮角質(zhì)層脂質(zhì)消耗、結(jié)構(gòu)紊亂與經(jīng)表皮失水率升高[16]，這些結(jié)果表明SD患者存在角質(zhì)層屏障結(jié)構(gòu)的破壞。而SD患者屏障功能破壞表現(xiàn)為對局部刺激的高敏感性。有頭皮屑個體更易對局部使用油酸產(chǎn)生反應(yīng)，即產(chǎn)生頭皮屑。而屏障破壞使頭皮屑患者更易受到微生物及其毒素的影響，從而更加劇了屏障的破壞。這些研究強調(diào)了SD患者恢復(fù)和維持皮膚屏障功能的重要性。

2.5 其他

SD在神經(jīng)系統(tǒng)性疾病如帕金森等和遺傳性疾病如唐氏綜合征等中也較常見[2,4,25]；精神壓力會誘發(fā)或加重SD，可能與神經(jīng)免疫受影響有關(guān)[26]；日曬可改善SD癥狀，冬季SD會加重，但有報道銀屑病患者采用補骨脂素長波紫外線光化學(xué)療法（photochemotherapy with psoralens and ultraviolet，PUVA）引發(fā)面部SD[2,4]；嚴重的鋅缺乏如腸病性肢端皮炎可引起脂溢性皮炎樣皮損，而一般的SD對補充鋅無反應(yīng)。

3 結(jié)語

綜上所述，SD的發(fā)病與馬拉色菌、皮脂、免疫反應(yīng)、表皮屏障有關(guān)，其發(fā)病是多種因素共同參與引起的一系列病理生理學(xué)改變。深入了解SD各方面的發(fā)病機制為今后針對個體化治療及新藥研發(fā)提供了理論依據(jù)。

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Research advances of pathogenesis of seborrheic dermatitis

ZHU Hang-hang，JIANG Wen-jing，ZHU Wei
Department of Dermatology, Xuanwu Hospital, Beijing 100053, China

Seborrheic dermatitis(SD) is a common, chronic, relapsing inflammatory skin disease affecting the seborrheic areas of the body. Despite the high prevalence, the pathogenesis of SD is not well understood. However, studies have identified several predisposing factors, including fungal colonization, sebaceous gland activity, immune response, skin barrier, as well as several factors that associated with individual susceptibility. Further insight into these factors will contribute to the prevention and treatment of SD.

Dermatitis，seborrheic；Malassezia；Skin barrier

R758.73

A

1674-1293(2017)01-0041-03

祝行行

2016-07-12

2016-09-05）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170112

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院皮膚性病科（祝行行，蔣文靜，朱威）

祝行行，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，研究方向：皮炎濕疹類皮膚病，E-mail: zhuhanghang0903@126.com

朱威，E-mail:zhuwei@xwh.ccmu.edu.cn