段宏宇 萬(wàn)喜平 李冰

014010 包頭，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科

·臨床研究·

冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效

段宏宇 萬(wàn)喜平 李冰

014010 包頭，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科

目的 比較急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班和硝普鈉的療效比較。方法 選擇PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的STEMI患者68例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為替羅非班組和硝普鈉組，每組各34例。針對(duì)PCI術(shù)中出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，兩組經(jīng)微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈分別迅速注入替羅非班或硝普鈉，10 min后行冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行靶血管 TIMI 血流分級(jí)；術(shù)前及術(shù)后 24 h監(jiān)測(cè)血漿B型利鈉肽水平(BNP)、術(shù)后30 d超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。結(jié)果 替羅非班組達(dá)到TIMI 3級(jí)血流比例明顯高于硝普鈉組[76.5%(26/34)比52.9%(18/34)，P=0.03]。術(shù)前兩組BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)，術(shù)后24 h替羅非班組BNP明顯低于硝普鈉組[(439.00±4.90)μmol/L比(632.00±3.63)μmol/L，P=0.02]，術(shù)后30 d替羅非班組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)均優(yōu)于硝普鈉組(均為P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于急診PCI術(shù)中發(fā)生的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，替羅非班療效優(yōu)于硝普鈉，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班可以增加STEMI患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織灌注，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈； 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象； 替羅非班； 硝普鈉

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的有效手段[1]，可快速有效地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery，IRA)，恢復(fù)心肌有效再灌注，改善左室功能障礙，降低死亡率。STEMI 時(shí)IRA常富含血栓，PCI會(huì)使血栓滑落以及末端微循環(huán)栓塞，導(dǎo)致出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，即梗死相關(guān)血管所支配區(qū)域的心肌組織無(wú)灌注或灌注不良，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，影響PCI的療效，并成為遠(yuǎn)期心原性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有很強(qiáng)的血小板抑制作用，可降低手術(shù)中的冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞事件，能有效改善心肌灌注，提高IRA的再通率，改善患者預(yù)后。Wang 等[3]研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班可顯著改善梗死動(dòng)脈血流和心肌灌注，不增加出血并發(fā)癥。硝普鈉具有改善內(nèi)皮功能和微循環(huán)痙攣的作用，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速注射硝普鈉能有效改善STEMI患者急診PCI中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[4]。本研究對(duì)急診行PCI的STEMI患者經(jīng)微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)分別注射替羅非班與硝普鈉，對(duì)比兩種藥物對(duì)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年5月至2016年5月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科的急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的68例STEMI患者為研究對(duì)象，入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為替羅非班組和硝普鈉組，每組各34例。替羅非班組男19例，女15例，年齡35～75歲，平均(66.2±7.3)歲；硝普鈉組男18例，女16例，年齡42～75歲，平均(63.3±8.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)IRA后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示病變遠(yuǎn)端血流喪失(TIMI 0～1 級(jí)，無(wú)復(fù)流)，且無(wú)內(nèi)膜撕裂、夾層、血栓栓塞等機(jī)械性梗阻。(3)血壓控制理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全。(2)血小板或凝血系統(tǒng)功能障礙，有出血性血液疾病史及抗凝禁忌者。(3)對(duì)替羅非班及硝普鈉過(guò)敏者。研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，方案通過(guò)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院科研課題倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者入院后立即查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血液分析、心肌酶學(xué)等，血壓控制160/100 mmHg以下；均給予休息、鎮(zhèn)靜、吸氧、止痛、心電監(jiān)護(hù)、術(shù)前準(zhǔn)備。所有入選患者PCI術(shù)前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素5 000 U，皮下注射q/12h/7d。PCI術(shù)中出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，兩組分別迅速注入替羅非班(10 μg/kg)，在1～3 min內(nèi)注完，繼以0.15 μg·kg-1·min-1，維持泵入36～48 h，或硝普鈉(100 μg)2 s內(nèi)彈丸式注射完畢。

1.2.2 指標(biāo)測(cè)定 兩組經(jīng)微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)分別迅速注入替羅非班或硝普鈉，10 min后行冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行靶血管TIMI血流分級(jí)；術(shù)前及術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)BNP、術(shù)后30 d超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血栓抽吸及球囊擴(kuò)張例數(shù)比較

兩組患者PCI術(shù)中無(wú)血栓及夾層形成，血栓抽吸、球囊擴(kuò)張會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈慢血流或無(wú)復(fù)流，本研究中替羅非班組和硝普鈉組血栓抽吸比例(52.9%比44.1%，χ2=0.38，P=0.16)及球囊擴(kuò)張比例(47.1%比38.2%，χ2=0.24，P=0.17)兩組有可比性。

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線高血壓、糖尿病、高脂血癥等患病率、術(shù)前用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線高血壓、糖尿病、高脂血癥

2.3 兩組患者梗死部位及心肌酶指標(biāo)比較

兩組患者梗死部位及心肌酶指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組梗死部位、CK-MB水平比較

2.4 兩組TIMI靶血管血流分級(jí)比較

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，替羅非班組的TIMI 3級(jí)血流獲得率高于硝普鈉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 靶血管 TIMI 血流分級(jí)比較[例(%)]

2.5 兩組血漿BNP水平比較

PCI術(shù)后24 h替羅非班組BNP明顯低于硝普鈉組[(439.00±4.90)μmol/L比(632.00±3.63)μmol/L]差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.94，P=0.02)。

2.6 兩組LVESD、LVEDD和LVEF比較

PCI術(shù)后30 d替羅非班組LVEF、LVEDD、LVESD均優(yōu)于硝普鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后30 d兩組LVEDD、LVESD和LVEF比較

3 討論

STEMI的治療原則是早期開(kāi)通IRA的血流，使缺血心肌得到再灌注，縮小心肌壞死的范圍，改善預(yù)后。目前急診PCI是開(kāi)通罪犯血管、治療STEMI的首選治療方法，但是術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生明顯影響患者預(yù)后，即使術(shù)中給予相應(yīng)的藥物處理，患者的臨床預(yù)后也較未發(fā)生無(wú)復(fù)流者差，因此，改善心肌微循環(huán)再灌注，減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率成為當(dāng)今冠狀動(dòng)脈介入治療研究的新熱點(diǎn)。

目前冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，但其結(jié)果是微循環(huán)損傷或功能障礙，使微血管水平血流受阻所致已被公認(rèn)。目前可能的機(jī)制有：(1)冠狀動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端的栓塞；(2)間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)水腫；(3)冠狀動(dòng)脈痙攣；(4)毛細(xì)血管的塌陷；(5)血小板聚集；(6)氧自由基生成；(7)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)；(8)機(jī)械壓迫及高血糖；(9)高血脂等因素[5]。

PCI術(shù)中一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流，如發(fā)展迅速，嚴(yán)重者將很快出現(xiàn)休克，所以應(yīng)立即處理。原則是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管，目的是迅速恢復(fù)心肌微血管的再灌注[6]。大量臨床實(shí)踐及研究顯示，有效抗血小板聚集抑制血栓形成是改善預(yù)后的有效手段[7]。本研究探討替羅非班治療STEMI患者PCI 中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床療效。替羅非班組靶血管血流TIMI 3級(jí)比例明顯高于硝普鈉組，故使用替羅非班能有效提高無(wú)復(fù)流后TIMI血流分級(jí)，盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈有效灌注。術(shù)前兩組BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前兩組患者心肌損傷程度及心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h替羅非班組BNP明顯低于硝普鈉組，表明替羅非班對(duì)無(wú)復(fù)流引起心肌損傷有保護(hù)作用，目前BNP為公認(rèn)的心肌損傷及心力衰竭預(yù)測(cè)指標(biāo)。術(shù)后30 d替羅非班組LVEF、LVEDD、LVESD均優(yōu)于硝普鈉組，表明替羅非班能減輕血栓負(fù)荷，改善IRA再灌注血流，從而提高左心室功能，改善預(yù)后。故急診PCI出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后使用替羅非班為一種較好的再灌注策略，值得臨床推廣。本研究樣本數(shù)量有限，觀察時(shí)間尚短，具有一定的局限性，還需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：周白瑜)

Effects of intracoronary arterial injection of tirofiban on no reflow treatment in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention

DuanHongyu，WanXiping，LiBing

DepartmentofCardiology，thethirdAffiliatedHospital，InnerMongoliaMedicalUniversity，Baotou014010，China

Correspondingauthor：DuanHongyu，Email：duanhongyu-2@163.com

Objective To compare the effect of intracoronary injection of tirofiban and sodium nitroprusside(SNP)on no reflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods A total of 68 patients with acute STEMI who had no reflow phenomenon during PCI were randomly divided into SNP group(n=34)and tirofiban group(n=34).Intracoronary injection of tirofiban was given in tirofiban group，while intracoronary bolus SNP was given in SNP group，TIMI flow grade of infarct-related artery was recorded after 10 minutes.Plasma brain natriuretic peptide(BNP)before and 24 hours after PCI，left ventricular ejection fraction(LVEF)，left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)，left ventricular end-systolic dimension(LVESD)were recorded and compared after 30 days. Results The rate of TIMI grade 3 blood flow in tirofiban group was significantly greater than SNP group(76.5%vs. 52.9%，P=0.03).BNP levels were similar between the two groups before PCI(P=0.16)，but in tirofiban group were significantly lower than SNP group after PCI [(439.00±4.90)μmol/Lvs.(632.00±3.63)μmol/L，P=0.02].LVEF，LVEDD，LVESD at 30 days in tirofiban group were significantly higher than those in SNP group(allP<0.05).

Conclusions Intracoronary injection of tirofiban is superior to SNP in improving no-reflow phenomenon after primary PCI in STEMI patients.Tirofiban therapy can increase coronary blood flow and myocardial perfusion after occurring of no-reflow phenomenon during primary PCI in STEMI patients，improve long-term prognosis.

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； No-reflow phenomenon； Tirofiban； Sodium nitroprusside

段宏宇 ，電子信箱：duanhongyu-2@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.009

2016-12-12)