廖偉明 陳惠恩 陳應(yīng)駒 梁永輝 高向林 吳振生

廣州醫(yī)科大學附屬樂從醫(yī)院普外科 佛山 528315

CTA技術(shù)判斷胃癌周圍血管受累情況對胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值

廖偉明 陳惠恩 陳應(yīng)駒 梁永輝 高向林 吳振生

廣州醫(yī)科大學附屬樂從醫(yī)院普外科 佛山 528315

目的 觀察64層螺旋 CT 血管成像技術(shù)(CTA)對術(shù)前胃癌血管受累情況的診斷敏感性及特異性。方法 選取2013-01—2015-12間術(shù)前行CT檢查篩查出胃癌手術(shù)適應(yīng)證的26例患者。將每例患者的19支血管(包括10條靜脈和9條動脈)作為研究對象(共494支)。通過CTA對上述血管進行探查，判斷胃周血管的受累情況和受侵表現(xiàn)。同時與術(shù)中探查結(jié)果進行對比。結(jié)果 CTA判斷胃靜脈侵犯情況的靈敏度為92.00%，特異度為99.53%。CTA判斷胃動脈侵犯情況的靈敏度為96.15%，特異度為98.74%。CTA檢測與手術(shù)探查在判斷血管管腔狹窄或擴大表現(xiàn)時差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.44，P=0.035)。結(jié)論 64層螺旋CT血管成像技術(shù)是術(shù)前判斷胃癌血管受累情況的有效方法。

64層螺旋 CT；血管造影；胃癌；血管侵犯

全球胃癌每年新發(fā)病例近100萬，其中約有半數(shù)發(fā)生在中國。目前我國早期胃癌的診治率<10%，5 a生存率為30%～50%。手術(shù)治療是胃癌治療的主要方法，但療效直接受腫瘤部位、范圍、分期、有無血管受侵和轉(zhuǎn)移等因素影響。其中血管受侵情況對手術(shù)方式的選擇和預防術(shù)中大出血等并發(fā)癥具有重要意義[1]。隨著多層螺旋CT的普及和發(fā)展，CT 血管成像技術(shù)(computed tomographyangiography，CTA)對判斷腫瘤血管受侵情況以預測能否切除起著重要作用[2]。本研究旨在評價CTA對術(shù)前胃癌血管受累情況的診斷敏感性及特異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2015-12間我院術(shù)前行CT檢查篩查出胃癌手術(shù)適應(yīng)證的26例患者作為研究對象。男14例，女12例；年齡37～75歲，病程1～3 a。均經(jīng)病理學檢查確診，其中乳頭狀腺癌8例、管狀腺癌5例、低分化腺癌7例、黏液腺癌2例、印戒細胞癌3例。6例胃體癌，11例胃竇癌，9例賁門癌。CTA共對494支血管進行探查，包括260(26×10，見表2)支動脈血管和234(26×9，見表1)支靜脈血管。CTA提示有18例患者存在血管侵犯，受侵血管支數(shù)48支(包括手術(shù)探查結(jié)果的23條靜脈+25條動脈)。1.2 掃描與圖像分析方法 (1)CT掃描：檢查前禁食水8 h，最好前1天晚上起空腹。1周內(nèi)不服含金屬的藥物，不做胃腸鋇劑檢查。采用的儀器為Philips IngenuityCore型64層螺旋CT機。上腹部行CTA動脈造影，常規(guī)平掃癌灶位于胃后壁時，取仰臥位。癌灶位于胃前壁時，取俯臥位。頭足方向，掃描范圍從乳頭平面至髂前上棘連線上方。動脈CT增強掃描：平掃完成后行動脈期及靜脈器連續(xù)跟蹤掃描。在服產(chǎn)氣粉和水(500～1 000 mL)充分擴張胃后，應(yīng)用套管針經(jīng)肘靜脈注射對比劑，使用雙筒CT高壓注射器，注射速率5 m/s。所用對比劑為高濃度非離子型碘必樂370(370 mgI/mL)，劑量1.5 mL/kg。動脈期圖像掃描時間在注射后25～30 s，靜脈器圖像在注射后50～60 s。掃描完成后，應(yīng)用增強原始數(shù)據(jù)進行1 mm的薄層重建，并將圖像數(shù)據(jù)傳至Mxview工作站(SGI02)進行三維重建處理。(2)建立胃、腫瘤及周圍結(jié)構(gòu)數(shù)字模型：分別讀入相應(yīng)格式的平掃期、動脈期及靜脈器CT斷層圖像。軟件自動設(shè)定CT原始掃描參數(shù)，層間距為0.5 mm，動脈期螺距0.809 mm，靜脈器螺距0.824 mm。(3)圖像分析：應(yīng)用容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、最大密度投影( maximum intensity project ion, MIP)、多平面重組(Multiple planar reconstruct ion, MPR) 技術(shù)進行腹部血管重建，對血管是否受累進行影像學評價及判別。1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗對CTA與手術(shù)探查的結(jié)果進行比較；靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)))×100%。

2 結(jié)果

2.1 CTA判斷胃靜脈侵犯情況 CTA判斷胃靜脈侵犯情況的靈敏度為92.00%，特異度為99.53%，兩種方法檢測的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.02，P=0.875)，見表1。

表1 CTA檢查與手術(shù)探查判斷胃靜脈血管受累情況對比

2.2 CTA判斷胃動脈侵犯情況 CTA判斷胃動脈侵犯情況的靈敏度為96.15%，特異度為98.74%，兩種方法檢測的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.02，P=0.883)，見表2。

表2 CTA檢查與手術(shù)探查判斷胃動脈血管受累情況對比

2.3 CTA檢查血管受侵表現(xiàn) CTA檢測與手術(shù)探查在判斷血管管腔狹窄或擴大表現(xiàn)時差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.44，P=0.035)，見表3。

表3 CTA檢查與手術(shù)探查判斷血管受侵表現(xiàn)對比

3 討論

手術(shù)一直是胃癌的主要治療手段，其難點包括尋找辨識胃周血管及其解剖變異和有效清除重要血管周圍相關(guān)淋巴結(jié)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在止血方面尤其是對大動脈出血的處理仍有較高難度。因此術(shù)前準確檢測腫瘤情況和腫瘤周邊血管侵犯情況，對指導治療方案的選擇是十分重要的[3]。DSA成像技術(shù)是新一代血管造影的成像技術(shù)，被視為“金標準”。但其是依據(jù)血管管腔的直徑和輪廓的改變進行判斷，存在敏感性和特異性均不高的缺點。隨著多層螺旋 CT應(yīng)用于臨床，CT的時間分辨力和空間分辨力大幅提升。CTA的廣泛應(yīng)用有利于全程顯示腫瘤周圍的血管病變[4-5]。

CTA后處理技術(shù)MIP主要用于血管形態(tài)和鈣化情況分析，而且能較好顯示小血管及強化不佳的血管結(jié)構(gòu)。VR主要用于血管形態(tài)的分析，能三維顯示血管結(jié)構(gòu)、顯示血管復雜的空間關(guān)系。MPR主要應(yīng)用于血管腔和血管壁的分析，能很好顯示血管狹窄、閉塞、鈣化和支架情況。但是也受空間結(jié)構(gòu)顯示限制，血管走行迂曲或側(cè)支循環(huán)顯示不佳。整體來說對器官的病變性質(zhì)、侵及范圍、毗鄰關(guān)系的判斷有著明顯優(yōu)勢[6-7]。VR和MIP還存在測量大小不準確的不足，在本研究也觀察到其在判斷血管管腔狹窄或擴大表現(xiàn)時準確率較低，推測也與血管空間結(jié)果顯示不佳有關(guān)。雖然MIP對比較細小的血管的顯示優(yōu)于VR，但對胃短動脈及胃后動脈的顯示率不高[2]，進而解釋了本研究胃短動脈假陽性及胃后動脈假陰性的原因。本組結(jié)果顯示，CTA聯(lián)合多種后處理技術(shù)，對胃周血管侵犯情況的判斷靈敏度和特異度較高，與手術(shù)探查結(jié)果具有較好的一致性。CTA相對于DSA技術(shù)，還具有縮短檢查時間、減少患者輻射和創(chuàng)傷、手術(shù)和并發(fā)癥風險低、費用低的優(yōu)勢[8-9]。目前有關(guān)胃癌的CTA應(yīng)用主要是指導腹腔鏡下胃癌切除術(shù)，對于胃周血管三維重建的研究正處于起步階段，相關(guān)報道較為缺乏，描述較多的是胃周的主干血管(如腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈)，對一些非主干血管顯像與否并沒有明確描述[10]。

總之，64層螺旋CT血管成像技術(shù)用于術(shù)前判斷胃癌血管受累情況的敏感性及特異性高，與手術(shù)探查結(jié)果具有較好的一致性，是一種有效的術(shù)前判斷方法。

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(收稿 2016-12-20)

Clinical value of CTA technique in determining peripheral vascular involvement of gastric cancer in radical operation of gastric cancer

LiaoWeiming,ChenHuien,ChenYingju,LiangYonghui,GaoXianglin,WuZhensheng.
Departmentofgeneralsurgery,theaffiliatedLecongHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,FoshanGuangdong,528315,China

Objective To investigate the diagnostic sensitivity and specificity of 64 slice spiral CT angiography for the vascular invasion in preoperative gastric cancer. Methods Totally 26 of patients with gastric cancer confirmed by CT scanning in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as study subjects.494 vessels of the patients were explored by CTA.The involvement of gastric vessels and the expression of invasion were judged, and the results were compared with the results of the operation.Results The sensitivity and specificity of CTA for assessing gastric vein vascular in vasion were 92% and 99.53%, respectively. The sensitivity and specificity of CTA for assessing gastric vein vascular in vasion were 92.00% and 99.53%, respectively while for assessing gastric arter yvascular in vasion were 96.15% and 98.74%,the difference was statistically significant in the judgment of vascular lumen stenosis or the expansion of performance between the CTA detection and the surgical exploration(χ2=4.44，P=0.035).Conclusion 64 slice spiral CT is an effective method to determine the vascular involvement of gastric cancer before operation.

64 slice spiral CT; Angiography; Gastric cancer; Vascular invasion

佛山市衛(wèi)生和計生局醫(yī)學科研課題立項，項目編號：2015119

R735.2

B

1077-8991(2017)03-0007-03