凌素連　陳瓊珍　方金菊　阮貞　李通

【摘要】 目的：分析在早期靜脈動脈溶栓治療腦梗死中改良護理模式的應用效果。方法：選擇2014年1月-2016年12月121例在早期靜脈動脈溶栓治療時間窗內（6 h內）使用rt-PA溶栓的急性腦梗死患者，根據(jù)入院時間的不同分為試驗組（n=64）和對照組（n=57），對照組采用常規(guī)護理模式，試驗組采用改良護理模式。觀察并比較兩組入院至溶栓時間、NIHSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、患者與家屬滿意度、28 d Barthel指數(shù)、mRS評分等指標。結果：試驗組和對照組的入院至溶栓時間分別為（54.6±10.5）min和（93.2±20.4）min（P<0.05），NIHSS評分下降分別為（5.38±0.63）和（2.80±1.13）分（P<0.05）。試驗組患者與家屬滿意度、28 d Barthel指數(shù)均顯著高于對照組，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率和mRS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在早期靜脈動脈溶栓治療腦梗死中應用改良護理模式，可以明顯縮短急性腦卒中患者入院至溶栓時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，具有較高的患者滿意度，并可以顯著改善患者的肢體恢復情況，值得推廣。

【關鍵詞】 急性腦梗死； 靜脈動脈溶栓； 改良護理模式

Efficacy of Improved Nursing Model in Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Cerebral Infarction/LING Su-lian，CHEN Qiong-zhen，F(xiàn)ANG Jin-ju，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：078-081

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of improved nursing model in intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.Method：From January 2014 to December 2016，121 acute cerebral infarction patients in window phase（<6 h） of intravenous thrombolytic therapy（rt-PA） were divided into the control group（n=57） and the experimental group（n=64） according to different hospital stay.The control group was treated by conventional nursing model，the experimental group was treated by improved nursing model.Door to needle time，NIHSS score，incidence of complications，patients satisfaction and Barthel index，mRS score in 28 days after intravenous thrombolytic therapy of two groups were comparatively analyzed.Result：The door to needle time of the experimental group and the control group were respectively （54.6±10.5）min and （93.2±20.4）min，NIHSS decreasing degree of them were respectively （5.38±0.63） and （2.80±1.13），the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and mRS score of the experimental group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The patients satisfaction and Barthel index of the experimental group were much better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Improved nursing model in intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction can shorten the door to needle time，improve the recanalization rate and moving function and decrease the incidence of complications.

【Key words】 Acute cerebral infarction； Intravenous thrombolytic； Improved nursing model

First-authors address：Nanning City Second Peoples Hospital，Nanning 530031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.021

腦血管病是我國目前第一大死因，急性缺血性腦卒中（stroke）又稱腦梗死（acute cerebral infarction，ACI），是最常見的腦血管事件（占80%左右），具有極高的病死率（3個月病死率約為10%）和致殘率[1]。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，特別是年齡，高血壓，高脂、高血糖、高同型半胱氨酸等不健康飲食習慣和環(huán)境污染等因素的影響，腦梗死的發(fā)病率日益升高。目前腦梗死的治療主要依托多學科綜合性通行的卒中單元（stroke union）完成，而以往在卒中單元中，護理人員往往作為配角，呈現(xiàn)過度關注藥物治療，輕視整個流程，特別是流程中的護理元素[2]。改良護理模式是以循證醫(yī)學為基礎的嶄新護理模式，其在腦卒中的溶栓治療的作用尚不明確。為探究改良護理模式在早期靜脈動脈溶栓治療腦梗死中的療效，現(xiàn)將本院所做的對照試驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在早期靜脈動脈溶栓治療時間窗內（6 h內）使用rt-PA溶栓的急性腦梗死患者，根據(jù)入院時間的不同分為對照組和試驗組，對照組患者2014年1月-2015年10月入院，試驗組患者2015年11月-2016年12月入院。其中，對照組57例，男31例，女26例，平均年齡（64.6±13.4）歲，發(fā)病至就診時間（2.5±1.2）h，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分（12.0±3.23）分；試驗組64例，男

35例，女29例，平均年齡（65.1±13.6）歲，發(fā)病至就診時間（2.4±1.4）h，NIHSS評分（12.18±2.23）分。納入標準：（1）癥狀體征符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）的診斷[3]。（2）具有進行靜脈動脈溶栓（rt-PA）的治療指征。排除標準：（1）近期出血性腦卒中，嚴重出血傾向和大量服用抗凝藥物；（2）伴有腫瘤、嚴重心臟疾病和其他系統(tǒng)嚴重疾患，（3）14 d內有重大創(chuàng)傷和3個月內有嚴重顱腦損傷[4]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 護理方法 在《中國急性缺血性腦卒中靜脈動脈溶栓指導規(guī)范》指導下進行常規(guī)靜脈動脈溶栓的基礎上，對照組行常規(guī)護理模式：患者入急診科→分診、CT檢查確診→護送到病房→護士接診→醫(yī)生查看患者→抽血送標本檢查、護送MRI檢查（時間窗不確定者）→等結果返回后確定溶栓→醫(yī)生開具溶栓醫(yī)囑→護士執(zhí)行醫(yī)囑→啟動溶栓治療護理。試驗組以循證醫(yī)學理念為遵循，參照美國《急性腦卒中入院治療首個72 h分類。治療和轉移相關建議》，根據(jù)本院自身特點，采用改良護理模式[5]。（1）對全體護理人員進行靜脈、動脈溶栓的培訓，包括對患者的評估、溶栓前、中、后的標準化護理；（2）成立腦梗塞溶栓護理小組，明確個人職責；（3）優(yōu)化排班制度，根據(jù)臨床需要以及護理人員意愿，合理安排值班情況，確保每班都有經(jīng)過培訓合格的溶栓護理人員；（4）制定標準化的動靜脈溶栓護理流程，見圖1。

圖1 動靜脈溶栓護理流程圖

1.3 觀察指標 觀察指標為入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）、NIHSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、患者與家屬滿意度、28 d Barthel指數(shù)、mRS評分情況等。并發(fā)癥包括腦出血（癥狀性、非癥狀性）、消化道出血、牙齦滲血、皮膚黏膜出血等。采用本院自制滿意度調查問卷，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，所有檢驗為雙側假設檢驗，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院至溶栓時間（DNT）和NIHSS評分的比較 試驗組和對照組入院至溶栓時間分別為（54.6±10.5）、（93.2±20.4）min，NIHSS評分下降分別為（5.38±0.63）、（2.80±1.13）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓并發(fā)癥比較 兩組均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，試驗組和對照組的溶栓并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.1%（9/64）和35.1%（20/57），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者滿意度和術后28 d Barthel指數(shù)、mRS評分情況對比 試驗組和對照組的患者滿意度分別為（92.57±5.16）、（85.72±7.25），Barthel指數(shù)分別為（82.4±15.4）、（61.6±16.8），mRS評分0～2分分別為37.5%、24.6%，mRS評分3～6分分別為62.5%、75.4%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腦梗死是導致老年人因病致殘和喪失基本生活能力的最重要因素，不僅具有極高的病死率，嚴重影響患者的生活質量，還造成沉重的家庭和社會負擔。對于腦梗死的治療，急性期的有效治療尤為重要，大量研究顯示，在可以采取最佳治療的窗口期（window phase），進行靜脈動脈溶栓或血管內治療，不僅可以顯著減輕相關癥狀，更可以“挽救”因栓塞導致的缺血半暗帶（ischemic penumbra），為后期康復治療打下較好的基礎[6]。然而，大量流行病學研究顯示，3 h內送到醫(yī)院的患者數(shù)僅16%，靜脈rt-PA溶栓率僅1.3%，而動脈溶栓則僅0.07%[7-9]。

目前國內外研究較為明確的窗口期時間為發(fā)病后6 h以內，其中又可以分為3 h以內，3～4.5 h和4.5～6 h，隨著時間的推移，治療效果逐漸降低，超過6 h缺血半暗帶基本無恢復可能，溶栓治療已不作為首選[10]。本文納入研究的121例患者，自發(fā)病至就診平均時間為（2.5±1.4）h，這提示上述患者對于腦梗死的相關知識了解嚴重不足，導致嚴重延誤了治療時間[11]。

對于急性腦梗死患者，縮短其發(fā)病至接受早期有效干預治療措施的時間間隔能夠顯著改善患者的預后情況[12]。本研究納入的患者就診時均在治療窗口期內，兩組自發(fā)病至就診時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由表1可見，兩組全部121例患者均在窗口期內接受了靜脈動脈溶栓治療，但兩組入院至溶栓時間（DNT）和腦梗死良好預后率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

自醫(yī)師接診初步判斷急性腦梗死至進行溶栓治療，常規(guī)的護理模式下DNT時間為（93.2±20.4）min，

嚴重超過指南推薦的50 min。而改良護理模式通過以上措施，DNT為（54.6±10.5）min，減少了縮短中間環(huán)節(jié)發(fā)生的延誤，使患者得以盡快接受溶栓治療，提高了良好預后率。

溶栓治療存在著腦出血（癥狀性、非癥狀性）、消化道出血、牙齦滲血、皮膚黏膜出血等并發(fā)癥[13]。表2顯示，試驗組和對照組的溶栓并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.1%（9/64）、35.1%（20/57），改良護理模式患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理模式患者（P<0.05）。研究顯示，患者基礎疾病和腦梗死會互相影響，患者在溶栓過程中可能出現(xiàn)血壓、血糖和體溫的波動，以及出現(xiàn)情緒緊張、焦慮和恐懼等，而血糖變異性過大、血壓控制不佳與嚴重的焦慮和抑郁都可能增加患者發(fā)生溶栓并發(fā)癥的風險[13-15]。

早期康復治療是急性腦梗死患者減輕或避免癱瘓、改善肢體感覺、運動能力、提高生活質量的重要措施[16]。本研究結果顯示，試驗組術后28 d肢體恢復情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），患者滿意度較高（P<0.05）。常規(guī)護理模式中缺乏對患者的康復指導，或過于生硬、刻板，難以激發(fā)患者參與康復治療的意愿、腦梗死患者多伴有一定程度的焦慮狀態(tài)，人文關懷和信心增強的缺失，也可能導致康復效果不佳[17]。改良護理模式遵循國際功能健康分類標準（ICF）思想，采取的早期心理干預，可以緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，激發(fā)患者康復信心，提高患者參與治療的依從性，不僅提高了其身體結構和功能的康復，也促進了個體活動和社會參與的康復，還可以明顯改善患者出院后的日常生活能力（activity of daily living，ADL）[18-20]。

綜上所述，在早期靜脈溶栓治療腦梗死中的應用改良護理模式，可以明顯縮短急性腦梗死患者入院至溶栓時間，提高良好預后率，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，具有較高的患者滿意度，并可以顯著改善患者的肢體恢復情況，值得推廣。

參考文獻

[1]王班，關天嘉，尤莉莉，等.我國缺血性腦卒中殘疾情況及其影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（2）：216-219.

[2] Drury P，McInnes E，Hardy J，et al.Stroke unit Nurse Managers views of individual and organizational factors liable to influence evidence-based practice：A survey[J].Int J Nurs Pract，2016，22（2）：169-178.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4] Kleindorfer D O，Adeoye O M， Demchuk A M，等.急性缺血性卒中靜脈阿替普酶溶栓治療的納入和排除標準的科學依據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的聲明（續(xù)前）[J].國際腦血管病雜志，2016，24（5）：385-406.

[5] Middleton S，Grimley R，Alexandrov A W.Triage，treatment，and transfer：evidence-based clinical practice recommendations and models of nursing care for the first 72 hours of admission to hospital for acute stroke[J].Stroke，2015，46（2）：e18-25.

[6] Meretoja A，Keshtkaran M，Saver J L，et al.Stroke thrombolysis：save a minute，save a day[J].Stroke，2014，45（4）：1053-1058.

[7]李瑋，王歡，王延江，等.完善卒中綠色通道對提高急性缺血性卒中靜脈溶栓率的影響[J].重慶醫(yī)學，2014，43（16）：1979-1982.

[8]陳曉能，孔令恩，蔡春生.完善綠色通道及溶栓流程對提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓率的應用評價[J].中國實用醫(yī)藥，2017，37（1）：182-184.

[9]樓敏.缺血性卒中患者的溶栓治療：問題和對策[J].浙江大學學報：醫(yī)學版，2014，43（1）：1-6.

[10] Jauch E C，Saver J L，Adams H P，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44（3）：870-947.

[11]馬玉寶，李成文，李衛(wèi)東.急性腦卒中患者院前時間延誤的影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（29）：3380-3381.

[12]常紅，王曉娟.阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中出血并發(fā)癥發(fā)生時間的觀察[J].中華護理雜志，2014，49（10）：1191-1193.

[13]彭林，李軍.尿激酶溶栓治療急性腦梗死致顱內出血[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（7）：561-563.

[14]李弘，石秋艷，張春陽，等.血糖及血糖變異性對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（5）：518-521.

[15]常紅，許亞紅，陳琳.缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓出血并發(fā)癥的研究進展[J].中華護理雜志，2015，50（4）：459-462.

[16]中國腦梗死急性期康復專家共識組.中國腦梗死急性期康復專家共識[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2016，38（1）：1-6.

[17]史維榮.人文關懷對腦卒中后抑郁患者康復效果的影響分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（13）：1568-1570.

[18]陳月治.延續(xù)護理對腦卒中患者家庭主要照顧者照顧壓力與能力影響的研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（23）：183-185.

[19]高靚，鄭俊俊，周璐，等.成年人卒中康復和恢復指南——美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的聲明[J].國際腦血管病雜志，2016，24（8）：673-693.

[20]韓東，王金艷，孫李慧子，等.以ICF為指導的作業(yè)治療對腦卒中患者ADL影響的臨床研究[J].中國康復，2016，31（3）：171-173.

（收稿日期：2017-03-17） （本文編輯：程旭然）