任彩英　李彩萍

【摘 要】 探討保乳手術(shù)加放療治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的效果。 回顧性分析2011年1月～2015年7月在我院接受保乳手術(shù)加術(shù)后放療的34例乳腺癌臨床資料。全組隨訪36～90個(gè)月，平均隨訪63.5個(gè)月。3年生存率100%（34/34），3年無(wú)瘤生存率97.1%（33/34），隨訪滿5年的24例，5年生存率100%（24/24），5年無(wú)瘤生存率91.7%（22/24）。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手術(shù)加放射治療可取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤 保乳手術(shù) 放射療法

近年來(lái)，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，在某些地區(qū)已躍居女性惡性腫瘤的首位。目前乳腺癌治療仍以外科治療為主，其手術(shù)方式也逐漸朝著由大趨小的方向發(fā)展。乳腺癌的保乳手術(shù)在國(guó)外已經(jīng)占據(jù)了乳腺癌手術(shù)的主導(dǎo)地位，在國(guó)內(nèi)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為改良根治術(shù)。我院從2011年1月起對(duì)部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者開(kāi)展了保乳手術(shù)，取得了良好效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2015年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手術(shù)的有34例（占10.5%），均為女性，34例患者年齡23歲～64歲，平均45.3歲，全部病例均為單側(cè)乳腺癌，左側(cè)18例，右側(cè)16例， TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；腫瘤部位：內(nèi)上象限13例，外上象限18例，中央?yún)^(qū)2例，乳頭下1例；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，單純癌8例，硬癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，髓樣癌2例。

1.2 手術(shù)方式

腫塊局部擴(kuò)大切除（根據(jù)乳腺癌腫所在象限設(shè)計(jì)切口，將腫瘤連同≥2cm～3cm的正常乳腺組織和深部胸肌筋膜及部分皮膚一并切除）加腋窩淋巴結(jié)清掃28例，象限切除（指將腫瘤所在象限的全部乳腺組織切除）加腋窩淋巴結(jié)清掃6例。術(shù)中切除標(biāo)本切緣均作5個(gè)方向標(biāo)記并做快速冰凍切片檢查，其中31例切緣陰性，陽(yáng)性3例，予再擴(kuò)大切除至切緣陰性。

1.3 放射治療

所有保乳手術(shù)后患者均接受放射治療，放療時(shí)間為術(shù)后6周～8周。照射范圍包括乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，組織學(xué)腋窩淋巴結(jié)陰性者，僅行全乳區(qū)及內(nèi)乳區(qū)照射；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者，則照射全乳區(qū)及內(nèi)乳區(qū)和鎖骨下淋巴引流區(qū)。放療應(yīng)用6MV X直線加速器，乳區(qū)切線照射，中平面照射為45Gy，鎖骨區(qū)50Gy，內(nèi)乳區(qū)25Gy。

1.4 其他治療

全部患者術(shù)后均行6個(gè)療程CAF方案化療；ER、PR受體陽(yáng)性者均接受內(nèi)分泌治療（服用三苯氧胺20mg qd或法絡(luò)通30mg qd 3～5年）。

1.5 美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，無(wú)疤痕所致的乳腺上提或變形，手感與對(duì)側(cè)無(wú)差別，皮膚正常。良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色略淺或發(fā)亮。差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距>3cm，外觀變形較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣粗糙。

2 結(jié)果

34例患者均獲隨訪。隨訪時(shí)間均在3年以上， 5年以上的24例。在這隨訪5年以上的24例中2例局部復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后1年及3年半后發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺腫塊，均再行改良根治術(shù)，前者現(xiàn)已無(wú)瘤生存3年5個(gè)月；后者再手術(shù)后1年3個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，目前仍帶瘤生存。1例在術(shù)后1年5個(gè)月因要求重做改良根治術(shù)而予行改良根治術(shù)，該例患者至今健在。

本組病例中3年生存率100%（34/34），3年無(wú)瘤生存率97.1%（33/34），其中5年生存率100%（24/24）， 5年無(wú)瘤生存率91.7%（22/24）。

34例患者術(shù)后均完成術(shù)后放化療，2例患者出現(xiàn)乳腺皮膚纖維化、局部疼痛；1例患者出現(xiàn)放射性肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。美容效果評(píng)價(jià)：4例達(dá)到“優(yōu)”，22例達(dá)到“良”。8例為“一般”（有輕度皮膚纖維化及疤痕收縮）。

3 討論

目前對(duì)乳腺癌的外科治療已經(jīng)發(fā)展為以腫瘤生物學(xué)特性為指導(dǎo)的綜合治療。乳腺癌保乳手術(shù)的綜合治療最初由Fisher等提出。20世紀(jì)80年代國(guó)外對(duì)于早期乳腺癌保乳手術(shù)大宗病例的前瞻性研究認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴(kuò)大切除或象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后放療與乳癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、術(shù)后功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。目前乳腺癌的保乳手術(shù)治療在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跽既橄侔┦中g(shù)的50%，但在國(guó)內(nèi)接受保乳手術(shù)的還比較少，主要原因還是患者對(duì)保乳手術(shù)效果的擔(dān)心。保乳手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是局部復(fù)發(fā)，靠術(shù)中醫(yī)生的肉眼來(lái)界定切除范圍顯然是不可靠的，故我們選擇在術(shù)中用連續(xù)冰凍切片檢查切緣這一技術(shù)，盡管其可信程度與石蠟切片仍有差距，卻能大大降低切緣陽(yáng)性的可能性。

放射治療是乳腺癌保乳綜合治療中一個(gè)不可缺少的組成部分。保乳手術(shù)后行全乳放療不僅可以降低局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移率，而且可以降低死亡率。Fisher報(bào)道單純腫塊切除患者的局部復(fù)發(fā)率為39.2%，而腫塊切除加放療可使局部復(fù)發(fā)率降到14.3%。因此保乳手術(shù)后應(yīng)常規(guī)加放療。本組所有保乳手術(shù)患者均接受根治性放射治療，腋窩因已行淋巴結(jié)清掃而不再予放射治療。

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