楊雯婷　雷震

摘要：通過系統(tǒng)收集、整理和分析2011—2015 年廣西衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報、廣西壯族自治區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報及廣西衛(wèi)生統(tǒng)計提要等相關(guān)資料，對廣西城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城居?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）基本情況、參保范圍、籌資和待遇水平、經(jīng)辦管理、藥品目錄、基金運行方面的分析比較，發(fā)現(xiàn)兩項制度在參保范圍、籌資機制和籌資水平較為接近，主要差異體現(xiàn)在待遇水平及管理層面上。因此，為廣西已實行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度從推進全民參保，實現(xiàn)精準(zhǔn)保障、推進立法工作、建立統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng)平臺、發(fā)揮社保經(jīng)辦機構(gòu)的管理優(yōu)勢四個方面提出政策建議。

關(guān)鍵詞：城居保 新農(nóng)合 比較 廣西

一、廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度背景情況

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概況

根據(jù)國家部署，2007年廣西開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的試點工作；2009年，隨著把在校大學(xué)生納入城居保制度覆蓋范圍，該項制度覆蓋到了所有城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員，并被列為當(dāng)年自治區(qū)人民政府為民辦實事的頭號工程；2012年，廣西啟動了城鎮(zhèn)居民大病保險試點工作；2014年，城鎮(zhèn)居民大病保險全面推開。至2015年，廣西城居保形成了以門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病和住院基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充的居民醫(yī)療保障體系。

（二）新農(nóng)合制度概況

廣西的新農(nóng)合試點工作開始于2003年2月， 2010年實現(xiàn)全面覆蓋。與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同步，2012年啟動了農(nóng)村居民的大病保險試點工作，至2014年全面推開。

（三）城居保制度與新農(nóng)合制度的參保（合）情況

通過圖1、圖2、圖3比較，從兩項制度開始實行以來的情況看， 2007—2009年城居保和新農(nóng)合參保人數(shù)一直處于上升趨勢，且上升幅度較大，2009年以后兩項制度參保人數(shù)上升幅度趨于平緩，2015年城居保和新農(nóng)合參保（合）率基本已達(dá)95%以上，說明兩項制度已基本實現(xiàn)全覆蓋。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][參合人數(shù)（萬人）

環(huán)比增長率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

圖1 2011—2015年廣西新農(nóng)合參合人數(shù)

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][參保人數(shù)（萬人）

環(huán)比增長率（%）][5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

圖2 2011—2015年廣西城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新農(nóng)合

（萬人）

城鎮(zhèn)居民

（萬人）][人數(shù)][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新農(nóng)合啟動，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動

圖3 2007—2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)比較

二、參保范圍、籌資和待遇水平比較

（一）參保范圍比較

表1 廣西城居保和新農(nóng)合參保范圍比較

[醫(yī)保制度 參保范圍 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、未成年居民、老年居民、在校學(xué)生、城鎮(zhèn)殘疾人員和低保人員 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 農(nóng)村居民、農(nóng)村殘疾人員和低保人員 ]

從參保范圍的比較來看，城居保和新農(nóng)合的參保人員范圍比較接近，均屬于一些低收入和弱勢群體。但從參保人員的結(jié)構(gòu)來看，容易出現(xiàn)重復(fù)參保的問題。部分在校學(xué)生在就讀學(xué)校參加了城居保的同時，也在自己的生源地參加了以家庭為單位的新農(nóng)合。一些長期在外務(wù)工的農(nóng)民不僅在城市里參加了城居保，也在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合。由于弱勢群體的經(jīng)濟水平有限，對衛(wèi)生服務(wù)的需求相對較低，隨著新農(nóng)合和城居保將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍后，有效減輕了城鄉(xiāng)居民的個人疾病負(fù)擔(dān)，為城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療需求提供了制度上的保證，降低了醫(yī)療服務(wù)的門檻，大大提高了醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性。

（二）籌資水平比較

兩項制度籌資方式都是通過個人繳費和政府補助相結(jié)合。近年來兩項制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)已趨于一致。

廣西城居保基金實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌集方式。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按70元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費，以后每人每年繳費標(biāo)準(zhǔn)按政府補助增加部分的25%增加。2016年，廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)個人120元/人·年，各級政府補貼合計420元/人·年。

新農(nóng)合基金主要由政府補助和農(nóng)村居民個人繳費籌集。到2016年，規(guī)定新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于540元/人·年。其中，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于420 元/人·年，農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不低于120 元/人·年。新農(nóng)合財政補助資金實行分級負(fù)擔(dān)。

（三）待遇水平比較

城居保和新農(nóng)合的保障范圍主要是大病醫(yī)療費用支出的需要，包括城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用補償和門診大病醫(yī)療支出補償兩個方面。隨著門診統(tǒng)籌的展開，兩項制度的門診保障范圍已納入多種慢性病和特殊病。

門診統(tǒng)籌待遇：城居保門診醫(yī)療待遇是由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個人支付45%；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌費用補償封頂線為100～150元/人·年，以參合戶為單位家庭共享。政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例為50%以上。

慢性病門診醫(yī)療待遇：城居保確定21種門診特殊慢性病，經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性病（含2個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按60%～75%的比例支付；城居保門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額范圍在2000元/人·年～30000元/人·年。新農(nóng)合確定糖尿病、高血壓等26種疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，補償不設(shè)起付線，實行分類補償，可補償費用的報銷比例為70%。

住院報銷比例：新農(nóng)合住院報銷平均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%、縣級75%、縣級以上65%，且部分縣（市、區(qū)）對本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)保護性政策，即在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院報銷比例比統(tǒng)籌區(qū)外有優(yōu)惠。廣西城居保住院報銷三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%～55%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)70%～80%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含衛(wèi)生所）85%～90%，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)85%。

各縣新農(nóng)合均對住院報銷制定二次補償政策，旨在進一步降低參合農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)，城居保則沒有該項政策。

廣西城居保和新農(nóng)合政策上門診和住院待遇補償比例差不多。住院醫(yī)療待遇比較見表2。

表2 廣西城居保和新農(nóng)合住院醫(yī)療待遇比較

[ 起付線/鄉(xiāng)鎮(zhèn)

報銷比例 起付線/定點

縣級和市二級

醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 起付線/

定點市三級

醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 起付線/定點

自治區(qū)級

醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 新農(nóng)合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、經(jīng)辦管理比較

（一）新農(nóng)合經(jīng)辦管理

2016年整合前，廣西的新農(nóng)合工作由廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會主管。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)是新農(nóng)合工作的業(yè)務(wù)管理機構(gòu)，承擔(dān)宣傳發(fā)動、資金籌集、報銷補償、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和基金監(jiān)管等職能。[1]各市、縣衛(wèi)計部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)合管辦，為事業(yè)編制。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦基本上有3名工作人員，包括審核、會計以及出納各一名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦多設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，部分設(shè)在財政所。人員編制及工作人員工資大部分能落實，各縣（市、區(qū)）根據(jù)自身財力安排一定業(yè)務(wù)經(jīng)費。政策制定主要由自治區(qū)衛(wèi)計部門出臺指導(dǎo)性文件，各縣（市、區(qū)）根據(jù)各自情況制定不同政策，尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

由于新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，在政策制定及管理上各地差異性較大，專業(yè)技術(shù)人員比例不高是廣西各經(jīng)辦機構(gòu)普遍面對的問題，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦和待遇支付時缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管制度，同時也存在政策變化過頻、人為因素過多、基金風(fēng)險過大等隱患。

（二）城居保經(jīng)辦管理

廣西城居保為廣西人力資源和社會保障部門主管，自治區(qū)社會保險事業(yè)局指導(dǎo)經(jīng)辦，各縣（市、區(qū)）社會保險事業(yè)局（醫(yī)保所）具體辦理，為參照公務(wù)員管理事業(yè)編制。政策制定則由自治區(qū)人力資源和社會保障廳統(tǒng)一出臺指導(dǎo)性文件，各市根據(jù)自身情況制定不同政策。目前，廣西城居保已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，建立了基金統(tǒng)一上解管理制度，統(tǒng)一了整個醫(yī)保運作流程，建立了全市統(tǒng)一醫(yī)療保險政策管理體系?；鹗罩嵭小叭y(tǒng)一”，即：統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理。業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和管理制度實行“六統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一參保范圍和對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和繳費費率標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金財務(wù)賬戶管理、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。

總體而言，城居保在政策制定及管理上相對較為規(guī)范，能較為有效地控制基金風(fēng)險及人為因素。

四、藥品目錄比較

廣西城居保與職工醫(yī)保在藥品管理上一致。廣西2010年版醫(yī)保目錄包括西藥和中成藥（民族藥）品種共2719個（不包括中藥飲片），其中西藥1395個，中成藥（包括民族藥）1324個。對治療性醫(yī)院制劑，各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門按規(guī)定將其納入本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院制劑目錄。

新農(nóng)合2013年版目錄藥物品種總數(shù)為2785個（不包括中藥飲片），其中化學(xué)藥品與生物制品1724個，中成藥（包括民族藥）1061個，醫(yī)院內(nèi)中藥（壯藥）制劑97個。廣西新農(nóng)合藥品目錄與國家醫(yī)保目錄比較情況見表3。

表3 廣西新農(nóng)合與國家醫(yī)保目錄品種比較情況

[藥品 目錄品種數(shù) 目錄品種重合情況 新農(nóng)合 國家醫(yī)保 重合品種數(shù) 占新農(nóng)合比例 占醫(yī)保比例 西藥 1724個 1743個 1205個 69.90% 69.10% 中成藥 1016個 1874個 682個 67.10% 36.40% ]

從目錄管理來看，藥品方面，廣西在全區(qū)統(tǒng)一使用醫(yī)保目錄，以國家醫(yī)保目錄為主導(dǎo)，再根據(jù)自身情況進行調(diào)整，統(tǒng)一范圍不僅職工與居民，而且醫(yī)療、工傷、生育三險統(tǒng)一。新農(nóng)合是自下而上，以國家基本藥物為基礎(chǔ)，根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)等級對用藥進行擴充。廣西城居保目錄經(jīng)過不斷調(diào)整，形成了較為完善的2010年版本，對制定目的、制定原則、遴選流程、遴選原則、專家小組等有明確的規(guī)定和要求。新農(nóng)合在國家層面上沒有統(tǒng)一，廣西新農(nóng)合目錄以國家目錄為基礎(chǔ)，但管理體系不夠成熟。

從范圍差異來看，新農(nóng)合的品種和城居保的品種重合接近70%。在新農(nóng)合納入而在醫(yī)保目錄中沒有覆蓋的藥品，一是由于考慮到藥品的價格、療效、安全、供應(yīng)等因素而被專家評審排除。二是醫(yī)保目錄有替代藥物的品種，如乙酰谷酰胺注射劑，醫(yī)保目錄中用胞磷膽堿、吡拉西坦等價格便宜較多。

五、基金運行分析

廣西城居保和新農(nóng)合基金運行均相對平穩(wěn)。籌資水平穩(wěn)步增強，兩項制度籌資水平較為接近。廣西城居保人均籌資從2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出從2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新農(nóng)合人均籌資從2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出從2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（見圖4）。

廣西城居保待遇水平逐年提高。門診多發(fā)病、慢性病，按每年每人50元左右從居民醫(yī)保基金收入中劃撥建立門診統(tǒng)籌辦法，門診醫(yī)療費報銷達(dá)60%。2015年，城居保出院人數(shù)34.73萬人次，次均住院醫(yī)療費達(dá)5835元，政策內(nèi)基金報銷比例60.67%，其中在基層衛(wèi)生機構(gòu)住院報銷比例已達(dá)80%。城居保統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍，切實減輕了群眾負(fù)擔(dān)。

廣西新農(nóng)合住院補償和門診補償水平逐步提高，從2013年開始新農(nóng)合次均住院補償已經(jīng)達(dá)到2200元以上，補償比60%以上；門診統(tǒng)籌次均補償達(dá)到33元以上，門診統(tǒng)籌報付比均達(dá)到65%。

[城居保人均籌資（元）

城居保人均支出（元）][新農(nóng)合人均籌資（元）

新農(nóng)合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

圖4 2011—2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

和新農(nóng)合籌資和支出情況

[城外埠居民政策范圍內(nèi)

住院報銷比例（%）

新農(nóng)合政策范圍內(nèi)

住院報銷比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

圖5 2011—2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平比較

由圖5知，2013年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院報銷達(dá)到最高，2014年和2015年有所降低，波動幅度較小，比例范圍保持在55%～60%之間，但與新農(nóng)合提出“將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右”的政策目標(biāo)還有些差距；2011—2013年城居保政策范圍內(nèi)住院報銷一直處于增長態(tài)勢，上升幅度較大，從2013年到2015年開始趨于平穩(wěn)，保持在75%左右，2011年到2015年的報銷比例增長了10個百分點，保障水平穩(wěn)步提高。達(dá)到2015年城居保提出的“實現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到75%左右”的政策要求。

六、政策建議

（一）切實推進全民參保，實現(xiàn)精準(zhǔn)保障

要結(jié)合全民參保登記工作，針對城鄉(xiāng)弱勢群體，特別是城鄉(xiāng)低保對象、貧困戶、殘疾人、70周歲以上老人等特殊群體作為實現(xiàn)應(yīng)保盡保的人群。通過建檔立卡、上門入戶進行登記、落實參保補助等措施實行精確化管理，使這些群體實現(xiàn)應(yīng)保盡保，為脫貧攻堅提供堅實的醫(yī)保支持。同時注意防范重復(fù)參保、重復(fù)補貼及重復(fù)享受待遇的問題，做到參保人員信息比對工作實現(xiàn)精確化，提高經(jīng)辦工作的準(zhǔn)確性，徹底解決重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇問題。做好服務(wù)無縫對接讓城鄉(xiāng)居民得到實惠。堅持以服務(wù)民生為根本，以群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)。盡量縮短整合過渡期，做到參保不斷線、保障更全面、待遇不降低、結(jié)算不延滯，切實讓廣大城鄉(xiāng)居民在制度整合中收獲更強的獲得感。

（二）推進立法工作，加大法律保護

從頂層設(shè)計來看，在國家層面制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相關(guān)法律法規(guī)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提供根本保障。只有在法律層面明確各責(zé)任主體的權(quán)利和義務(wù)，才能保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)有的社保方面的法律在城鄉(xiāng)整合實際操作中規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性還有待完善，因此立法工作的深入推進刻不容緩。

（三）建立統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng)平臺

信息系統(tǒng)作為技術(shù)核心，應(yīng)具備統(tǒng)一的信息平臺，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)都是統(tǒng)一使用金保工程系統(tǒng)，做到了統(tǒng)一的操作軟件、數(shù)據(jù)庫、信息標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)平臺。為做好制度間的銜接工作，數(shù)據(jù)的實時交換和資源共享是信息系統(tǒng)整合的重點；為盡快實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，加快實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通是關(guān)鍵；立足為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷服務(wù)，加快建立網(wǎng)上社保辦事平臺；為確保基金的安全有效，盡快推進實時監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)保監(jiān)管能力和水平。

（四）發(fā)揮社保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)優(yōu)勢

完善政策制度，優(yōu)化服務(wù)流程，通過實施社保經(jīng)辦服務(wù)活動，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“三到位”服務(wù)（即：經(jīng)辦服務(wù)延伸到村、政策宣傳深入到戶、社保卡發(fā)放到人）和“四個不出村”（即：實現(xiàn)村民參保登記不出村、繳費續(xù)保不出村、領(lǐng)取待遇不出村和信息查詢不出村）。精準(zhǔn)識別參保對象到村到戶到人，完整建立工作臺賬；逐村逐戶上門服務(wù)，發(fā)動參保對象參保；按時足額支付醫(yī)保待遇，確保特殊困難人員享受待遇無遺漏。

（五）加強監(jiān)管監(jiān)控，確?；鸢踩?/p>

籌集資金以及如何使用好籌集到的資金是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度能否持續(xù)發(fā)展的兩個關(guān)鍵問題?；I資是制度運行與持續(xù)發(fā)展的前提，而資金的有效使用不僅能夠提高資金抗風(fēng)險的效率，而且有利于吸引更多的居民參保。資金能否有效使用取決于對基金的管理與監(jiān)督，取決于設(shè)計、組織和管理提供最大程度減輕居民疾病負(fù)擔(dān)的補償方案。因此，制度的平穩(wěn)運行核心是對基金的有效管理，特別是加強對基金使用的審計、監(jiān)管工作，確?；鸢踩椒€(wěn)運行。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊積軍，陳莉，蘇芳，朱定輝，左延莉，吳彩媛. 廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)的現(xiàn)況調(diào)查[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2015，（11）：1693-1694.