梁艷梅+雷永紅+羅莎莎+羅東柳

摘要：總結(jié)了小兒輸液工具選擇的研究進(jìn)展，包括靜脈輸液工具的種類、選擇時考慮的因素，根據(jù)小兒特點(diǎn)、輸液時間、藥物特性等合理選擇靜脈輸液工具，可提高靜脈穿刺成功率，保護(hù)患兒血管，減輕患兒痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，旨在為臨床護(hù)理工作提供借鑒。

關(guān)鍵詞：小兒靜脈輸液工具；進(jìn)展；研究

在兒科的臨床治療中，小兒靜脈輸液是臨床護(hù)理工作中常用的一項(xiàng)技術(shù)性操作，依靠靜脈輸液給藥是主要的治療方法[1]。隨著科學(xué)的創(chuàng)新、臨床和護(hù)理的發(fā)展，靜脈治療已經(jīng)從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作逐漸成為涉及多學(xué)科、多層面的知識與技能[2]。近年來，靜脈輸液工具選擇的發(fā)展備受關(guān)注，我國臨床輸液項(xiàng)目繁多，靜脈輸液工具較多，合理的靜脈輸液工具選擇尤為重要，要建立合適的、理想的靜脈通道是護(hù)理工作中需要解決的問題之一。筆者通過多年的臨床觀察及參考相關(guān)文獻(xiàn)，將小兒靜脈輸液工具的選擇綜述如下。

1 小兒特點(diǎn)

兒童患者是一個比較特殊的群體，患兒年齡小、認(rèn)知能力低、敏感度高、耐受性差，出現(xiàn)恐慌、哭鬧，甚至敵對情緒[3]，多數(shù)患兒易動不配合，且家長的心情易急躁，致使靜脈穿刺難度大，靜脈輸液難以順利進(jìn)行。

2 小兒外周血管的特殊性

靜脈穿刺過程作為一種致痛性操作，增加疼痛記憶，對小兒心理的不良影響極大，患兒血管較細(xì)，小兒精神緊張恐懼時兒茶酚胺分泌增多致周圍血管收縮[1]；穿刺時患兒肢體、關(guān)節(jié)過度扭動容易刺破血管；固定頭皮針時如患兒不合作、隨意扭動也易導(dǎo)致針頭刺破血管；即使穿刺成功，因血管管壁薄，通透性大，也容易滲漏，尤其是滲透壓高的藥物，而且反復(fù)穿刺容易造成感染，對于危重、休克患兒以及需要急救時，血管不容易顯現(xiàn)，給靜脈穿刺及搶救帶來困難。對于化療患兒藥物易滲漏致皮膚壞死，所以，在兒科護(hù)理工作中，根據(jù)患兒及血管情況正確的選擇靜脈輸液工具，可以保證治療順利進(jìn)行。

3 輸液工具的選擇

目前的靜脈輸液工具有一次性頭皮針、留置針、經(jīng)頸靜脈穿刺的導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、植入式靜脈輸液港。近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已不再以功能為主，而是以人體的舒適、造成的損傷最少為目的。

3.1選擇輸液器材應(yīng)考慮的因素 ①在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管，穿刺次數(shù)最少，患者損傷最小、風(fēng)險最小[4]；②在滿足輸液需要的前提下，應(yīng)該選擇容易穿刺，抗打折性能好、減少靜脈炎的發(fā)生、避免滲出等方面的輸液工具；③選擇的針頭型號與血管適中，避免損傷血管內(nèi)膜。

3.2選擇輸液工具應(yīng)考慮的因素 患者的病情、治療時間、藥物特性、血管條件、年齡、患兒意愿、經(jīng)濟(jì)條件、對治療的依從性等，根據(jù)具體情況選擇合適的部位及合適的輸液工具。

3.2.1一次性頭皮針 頭皮針的特點(diǎn)是針頭硬、不易固定、活動受限、維持時間短，常因患兒扭動或者活動時刺破血管，需要行再次穿刺。并且要每天穿刺，如出現(xiàn)腫脹、脫出或外滲，需反復(fù)多次穿刺，李春燕[5]等報道反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來痛苦經(jīng)歷，不僅造成患兒近期的生理、行為、激素代謝水平的紊亂，還將導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果，造成感知行為和神經(jīng)功能上的損害。楊穎[6]等認(rèn)為頭皮針對高滲溶液和刺激性藥物不耐受，易發(fā)生靜脈炎，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性頭皮針。因此建議輸液療程是短期的在1 d以內(nèi)，液體量不多，無刺激性藥物、毒性藥物輸液時可選用頭皮針[7]。部位選擇上，劉金榮等[8]認(rèn)為，2歲以內(nèi)小兒首選額靜脈，次選顳靜脈、耳后靜脈、枕靜脈，因?yàn)轭~部血管淺、粗、易固定。廖必芳[9]通過分析認(rèn)為，穿刺靜脈選擇可根據(jù)不同患兒年齡選擇合適的靜脈，3歲以上患兒盡量選擇手背部位，2歲以下的患兒首選頭皮靜脈，因這些部位皮下脂肪較少，血管相對較明顯，且容易固定。

3.2.2靜脈留置針 留置針套管由優(yōu)質(zhì)塑料材料制成，管壁光滑、平整、體軟、管端圓鈍、柔韌性好、對血管壁刺激小，可使套管全部留置于血管中[10]，其具有保護(hù)靜脈，便于及時救治，提高臨床效率等優(yōu)點(diǎn)，能完成患兒多次輸液、輸血的需要，減少重復(fù)穿刺及淺表靜脈的損傷，減輕患兒痛苦[11]。為患兒輸液提供有利條件，不會因患兒扭動和變換體位時而剌破血管造成液體外滲，主要用于短期靜脈輸液治療，躁動不安的或者不配合的患者輸液療程有時雖短，但宜選用套管針，以確保安全輸液。穿刺部位臨床可以選擇彈性好、回流通暢、較粗、便于穿刺的血管。有研究認(rèn)為，選擇直而粗、柔軟富有彈性、血流豐富、靜脈瓣少的血管，可延長靜脈留置針的保留時間。建議每天輸液量較多，療程在2～14 d，應(yīng)首選留置針，靜脈留置針不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。留置期間每班次均需常規(guī)觀察穿刺部位以減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如夏季出汗多，易引起局部感染或者膠布過敏等。中國疾病預(yù)防控制中心最新建議套管針的保留時間可以為72～96 h[12]，但靜脈輸液指南中還指出，對于兒童建議如果沒有出現(xiàn)紅腫、管道通暢，可以用至治療結(jié)束。Rickard等[13]研究指出根據(jù)臨床指征更換留置針，可以降低導(dǎo)管置入數(shù)量，減輕患者的不適，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.3中心靜脈置管術(shù)（central venous catheter，CVC） CVC自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置入，導(dǎo)管末端停留于上腔靜脈，導(dǎo)管有單腔或多腔，導(dǎo)管材質(zhì)一般為硅膠或聚脲胺脂。CVC能減少反復(fù)靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦和靜脈穿刺難度，流速快，主要用于化療、大手術(shù)、移植、危重及搶救患者[14]；療程在14～30 d，美國靜脈輸液協(xié)會在輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定[15]：持續(xù)化療藥物治療，胃腸外高營養(yǎng)，輸注pH值<5或>9或滲透壓>600 mOsm/L的液體，長期靜脈輸液NICU患者應(yīng)選擇PICC或CVC。注意觀察穿刺點(diǎn)及時更換敷貼，每天輸液前回抽確定導(dǎo)管有無回血、是否通暢，患兒有無其他不適如血?dú)庑亍⒋笱艽┛椎取?

3.2.4 PICC 外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是肘部粗靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的上腔靜脈置管，導(dǎo)管柔軟無刺激，導(dǎo)管能安全舒適地固定在手臂上，容易觀察和護(hù)理。護(hù)士可在治療室為患兒進(jìn)行穿刺插管，無須局麻及縫針固定，置管后應(yīng)常規(guī)為患兒做胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。由于導(dǎo)管尖端位于中心靜脈，血管壁厚，血流量大，能迅速降低液體的滲透壓及藥物濃度，減少了藥物對血管的刺激，可長期輸入高滲藥物[16]，療程在30 d以上，應(yīng)首選外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。PICC可減少因頻繁的靜脈穿刺而給患者帶來的痛苦，保護(hù)患者外周靜脈，成功率高，解決了外周靜脈置管固定困難、留置時間短的問題，PICC的留置時間可達(dá)1年，也可輸注發(fā)泡劑、刺激性強(qiáng)的藥物、化療藥物等；有研究證明，任何液體和藥物滲透壓高于600 mOsm/L，在外周靜脈輸注24 h以內(nèi)會導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎，故應(yīng)用中心靜脈輸入。PICC置管期間應(yīng)實(shí)施全面細(xì)致的導(dǎo)管維護(hù)，規(guī)范的沖封管，延長導(dǎo)管的留置時間。

3.2.5植入式靜脈輸液港 完全植入式靜脈輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于各種高濃度化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液的輸注及輸血、血樣的采集等；可以減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度，防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，并且患兒活動及日常生活不受限制，使用時每周更換一次植入式針頭，不輸液時每月沖管一次，不需要換藥、可以洗澡。因輸液港有著眾多優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸被國內(nèi)許多醫(yī)院接受并應(yīng)用。靜脈輸液港植入大多選用左側(cè)或右側(cè)的頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈[17-18]。導(dǎo)管頭端的最佳位置應(yīng)在上腔靜脈與右心房的交界處。輸液港最常用于惡性腫瘤患者，尤其適合化療患兒靜脈化療輸液。術(shù)后必須拍攝X線胸片，以確定靜脈導(dǎo)管頭端的位置。輸液港穿刺部位沒有滲漏、導(dǎo)管沒有阻塞，該裝置就可以長期保留[19]。指導(dǎo)患兒不能用力撞擊植入部位，上肢勿做劇烈外展活動。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸液工具種類越來越多，也越來越先進(jìn)， 在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)通過護(hù)理人員的評估，根據(jù)各種類型及特點(diǎn)有計(jì)劃、科學(xué)地使用靜脈輸液工具，根據(jù)患者的病情、輸液的藥物的滲透壓和pH值、時間、經(jīng)濟(jì)能力等方面選擇理想的靜脈輸液途徑，將靜脈輸液治療與患者本身實(shí)際情況有效綜合，為患兒的治療提供有利條件，達(dá)到合理穿刺、成功穿刺的目的，盡快獲得治療時間，及時執(zhí)行靜脈輸液治療，減少患者的痛苦，提高患兒生活質(zhì)量及護(hù)理工作質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]王春容，岑紅丹.不同輸液操作程序在小兒靜脈穿刺中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2010，24（4）：886-888.

[2]龔躍峰.靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀分析[J].當(dāng)代護(hù)士，2015（11）：23-25.

[3]賀萬香，李瑜，劉菊芳.小兒靜脈輸液心理護(hù)理分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，30（19）：3152-3153.

[4]常清明，張麗.靜脈留置針留置方法改進(jìn)的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2011（4）：142.

[5]李春燕，黃靜，李麗，等.北京地區(qū)靜脈輸液專業(yè)化發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（7）：607-609.

[6]楊穎，鐘學(xué)紅，張潔.PICC在危重癥早產(chǎn)兒靜脈輸液中的優(yōu)勢[J].醫(yī)療裝備，2006，19（9）：42-44.

[7]韋蓮絲，唐姣燕，黃名貴.靜脈輸液工具的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2012（7）：131-132.

[8]劉金榮，白秀珍.提高小兒靜脈輸液成功率的探討[J].職業(yè)與健康，2008，24（3）：263.

[9]廖必芳.提高小兒靜脈穿刺成功率的護(hù)理對策分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（10）：1220-1221.

[10]李昭，曾彬，鄭金萍.小兒靜脈留置針延長留管時間的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2013（7）：7-9.

[11]趙繼紅，許文，周聚玲.小兒頭皮靜脈留置針應(yīng)用中的改進(jìn)與體會[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（13）：1210.

[12]孫寺元，劉素珍.靜脈留置針在我國的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（11）：4749.

[13]Richard CM，Webster J，Wallis MC.Routine versus clinicallyindicated replacement of peripheral intravenous catheters：arandomized controlled equivalence trial[J].Lancet，2012，380（9847）：1066-1074.

[14]楊玲，齊姍.羅曼我院靜脈輸液工具使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015，17（9）：87-88.

[15]Alexander M，Hunt C.Infusion Nursing Standards of Practice[M].3rd ed.Massachusetts：Infusion Nurses Society，2011：36.

[16]董田田，范玲，姜紅.早產(chǎn)兒外周靜脈輸液研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2008，22（8）：2075-2076.

[17]Di Carlo I，Cordio S，La Gresa G，et al.Totally implantable venous access devices implanted surgically：a retrospective study on early andlate complications[J].Arch Surg，2001，136（9）：1050-1053.

[18]Biffi R，De Braud F，Orsi F，et al.A randomized，prospective trial ofcentral venous ports connected to standard open-ended or Groshongcatheters in adult oncology patients[J].Cancer，2001，92（5）：1204-1212.

[19]程琳，趙鳳琴，楊德啟.X線引導(dǎo)下放置植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（7）：590-592.