李蕊+鄧青+胡慶軍+吳秋菊

摘要：目的 探討年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光特征。方法 對(duì)接受白內(nèi)障手術(shù)的142例（266眼）患者在術(shù)前行角膜散光測(cè)量，對(duì)角膜散光大小和不同軸向散光所占比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)不同年齡組的角膜散光和散光軸向進(jìn)行比較。結(jié)果 白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光中位數(shù)0.75D，范圍（0～3.75）D，0～0.49D占15.0%，0.50～0.99D占39.8%，1.00～1.49D占26.3%，1.50～1.99D占9.8%，2.00D以上占9.0%；順規(guī)散光占24.4%，逆規(guī)散光占59.4%，斜向散光占14.7%，無散光占1.5%；角膜散光<1.00D和≥1.00D的眼所占比例在不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；順規(guī)散光、逆規(guī)散光、斜向散光的眼所占比例在不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光≥1.00D者接近一半，隨年齡增長(zhǎng)比例增加；逆規(guī)散光多見，隨年齡增長(zhǎng)，順規(guī)散光有向逆規(guī)散光變化的趨勢(shì)，在手術(shù)切口設(shè)計(jì)和人工晶體選擇上需充分考慮患者角膜散光大小和軸向，以獲得滿意的術(shù)后視覺質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：年齡相關(guān)性白內(nèi)障；角膜散光；散光軸

Analysis of Preoperative Corneal Astigmatism in Age-related Cataract Patients

LI Rui，DENG Qing，HU Qing-jun，WU Qiu-ju

（Department of Ophthalmology，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Abstract：Objective To investigate the age-related cataract patients preoperative corneal astigmatism features.Methods Underwent cataract surgery in 142 cases（266 eyes）of patients in the preoperative corneal astigmatism measurement，statistical analysis of the proportion of the size of the corneal astigmatism and axial astigmatism，and for different age groups of corneal astigmatism and astigmatism were compared.Results The median astigmatism was 0.75D in cataract patients， the range was（0～3.75）D，0～0.49D accounted for 15.0%，0.50～0.99D accounted for 39.8%，1.00～1.49D accounted for 26.3%，1.50～1.99D accounting for 9.8%，2.00D or more accounted for 9.0%；astigmatism accounted for 24.4%，reverse astigmatism accounted for 59.4%，oblique astigmatism accounted for 14.7%，no astigmatism accounted for 1.5%；corneal astigmatism<1.00D and≥1.00D of the proportion of the eye in different age groups were statistically significant（P<0.05）；smooth astigmatism，inverse astigmatism，oblique astigmatism in the proportion of different age groups the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The patients with age-related cataract before corneal astigmatism was larger than 1.00D in nearly half，with age increasing proportion；against the rule astigmatism more common，with the increase of age，the regular astigmatism has the tendency to reverse the astigmatism，in the surgical incision design and artificial crystal selection need to give full consideration to the patient corneal astigmatism size and axial，in order to obtain satisfactory postoperative visual quality.

Key words：Age-related cataract；Corneal astigmatism；Astigmatism axis

隨著白內(nèi)障手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)設(shè)備的日新月異，人們對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的要求越來越高。對(duì)于沒有眼部其它病變、術(shù)前人工晶體度數(shù)測(cè)量準(zhǔn)確、術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥的術(shù)眼而言，散光成為影響術(shù)后裸眼視力的重要原因。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前存在的散光主要包括角膜散光和晶狀體源性散光。術(shù)后晶狀體源性散光去除，術(shù)前已存在的角膜散光和術(shù)后新出現(xiàn)的角膜散光決定了術(shù)后眼的散光狀態(tài)。了解白內(nèi)障患者術(shù)前的角膜散光情況，對(duì)于預(yù)測(cè)患者術(shù)后視覺質(zhì)量、指導(dǎo)手術(shù)方式具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月～7月在民航總醫(yī)院診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并接受手術(shù)的患者142例（266眼）納入研究，年齡44～91歲，平均（70.30±10.47）歲，其中男67例（128眼），女75例（138眼）；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確角膜病史及角膜外傷史者；②裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)角膜云翳、斑翳或白斑者；③裂隙燈檢查有角膜營(yíng)養(yǎng)不良、角膜變性或其它角膜異常者；④翼狀胬肉或瞼球粘連者；⑤先天性角膜發(fā)育異常及圓錐角膜患者；⑥上瞼下垂或眼瞼退縮者；⑦長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡者；⑧曾接受過眼部手術(shù)的眼，包括角膜屈光手術(shù)、翼狀胬肉切除、斜視矯正、白內(nèi)障、青光眼及眼底手術(shù)等。

1.2方法 采用日本TOPCON公司生產(chǎn)的KR-8800自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀，對(duì)所有患者在術(shù)前進(jìn)行檢查。囑患者向前平視，注視儀器中的視標(biāo)，對(duì)角膜曲率及角膜散光進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)三次取平均值。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo) 包括角膜散光（K2-K1）和角膜散光軸向A（K2的軸向）。K1為最小角膜屈光力徑線上的角膜曲率、K2為最大角膜屈光力徑線上的角膜曲率。根據(jù)散光軸向?qū)⑸⒐夥譃轫樢?guī)散光（With-the-rule astigmatism， WR）（A位于90°±30°即60°～120°）、逆規(guī)散光（Against-the-rule astigmatism，AR）（A位于180°±30°即30°～150°）和斜向散光（oblique astigmatism，OBL）（A位于其余方向即30°～60°和120°～150°）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理使用IBM SPSS Statistics 21統(tǒng)計(jì)軟件包。不同度數(shù)角膜散光和不同軸向角膜散光的組間比較采用行×列表卡方檢驗(yàn)（Chi-square test）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前角膜散光分布情況 白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光的中位數(shù)0.75D，范圍（0～3.75）D；在0～0.49D的有40眼，占15.0%，0.50～0.99D的有106眼，占39.9%，1.00～1.49D的有70眼，占26.3%，1.50～1.99D的有26眼，占9.8%，2.00D以上的有24眼，占9.0%；順規(guī)散光WR有65眼，占24.4%，逆規(guī)散光AR有158眼，占59.4%，斜向散光OBL有39眼，占14.7%，無散光有4眼，占1.5%。

2.2不同年齡組間角膜散光度數(shù)比較 將患者按年齡分為<60歲組、60～69歲組、70～79歲組和≥80歲組，對(duì)不同年齡組角膜散光角膜散光<1.00D和≥1.00D的眼所占比例進(jìn)行比較（見表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.116，P=0.007）。在60歲以上患者中，隨年齡增長(zhǎng)，角膜散光<1.00D的比例有逐漸降低趨勢(shì)，而≥1.00D的比例有逐漸增加趨勢(shì)。對(duì)組間進(jìn)行兩兩比較，其中<60歲組和≥80歲組之間（P=0.046）、60～69歲組和70～79歲組之間（P=0.015）、60～69歲組和≥80歲組之間（P=0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3不同年齡組間角膜散光軸向比較 排除無散光的4眼，對(duì)不同年齡組WR、AR、OBL的眼所占比例進(jìn)行比較（見表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.842，P=0.015）。隨年齡增長(zhǎng)，WR和OBL所占比例有逐漸降低趨勢(shì)，而AR所占比例有逐漸增加趨勢(shì)。對(duì)組間進(jìn)行兩兩比較，其中<60歲組和70～79歲組之間（P=0.002）、<60歲組和≥80歲組之間（P=0.004）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

角膜不同徑線上屈光力不同，則產(chǎn)生角膜散光。最大屈光力徑線與最小屈光力徑線上的屈光力之差即為角膜散光大小，最大角膜屈光力所在徑線軸向即為角膜散光軸。本研究對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)分析如下。

本研究顯示，角膜散光不呈正態(tài)分布，其中位數(shù)為0.75D。角膜散光<1.00D的眼占54.9%，≥1.00D的眼占45.1%，可見白內(nèi)障術(shù)前角膜散光超過1.00D者接近一半，0.50～0.99D者為最多（39.9%）。按照散光軸向分類，AR最多，占59.4%，而OBL最少，占14.7%，這與青壯年人群中WR為主的分布有所不同。上述橫斷面研究結(jié)果與我國(guó)多地大樣本調(diào)查結(jié)果基本一致[1-3]，也與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[4-5]。

本研究進(jìn)一步對(duì)患者年齡進(jìn)行分組，以分析隨年齡增長(zhǎng)，角膜散光大小和軸向是否發(fā)生變化。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，角膜散光<1.00D和≥1.00D的眼所占比例在各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管兩兩比較，并非各個(gè)組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在60歲以上患者中，隨年齡增大，角膜散光≥1.00D的比例逐漸增大，而角膜散光<1.00D的比例逐漸降低，提示隨年齡增長(zhǎng)，角膜散光度數(shù)有增大趨勢(shì)，超過1.00D的散光眼在高齡患者更多見。Prakairungthong N等[6]對(duì)泰國(guó)接受白內(nèi)障手術(shù)的患者2671例（2688眼）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)角膜散光大小與年齡呈正相關(guān)，并且在50歲以后，隨年齡增長(zhǎng)，角膜散光有增大趨勢(shì)。我國(guó)學(xué)者[7-8]對(duì)年齡與角膜散光度數(shù)的相關(guān)性分析也得出相似結(jié)論。但目前，對(duì)于老年人角膜散光度數(shù)增加的原因尚不十分明確，推測(cè)可能與老年人角膜形態(tài)改變，生理性順規(guī)散光大量轉(zhuǎn)變?yōu)槟嬉?guī)散光，引起角膜散光度數(shù)增加所致。

散光軸隨年齡增長(zhǎng)也發(fā)生變化。本研究顯示W(wǎng)R、AR、OBL的眼所占比例在不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管兩兩比較，并非各個(gè)組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨年齡增長(zhǎng)，AR比例逐漸增加，WR比例逐漸降低，80歲以后這種趨勢(shì)不再明顯。提示隨年齡增長(zhǎng)，散光軸有從順規(guī)向逆規(guī)漂移的傾向，高齡白內(nèi)障患者中逆規(guī)散光更為多見。這一結(jié)論與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[1-3，6-10]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能的原因是隨年齡增長(zhǎng)眼部出現(xiàn)了一些退行性改變，包括：①眼瞼逐漸松弛，從而對(duì)角膜垂直方向壓力減??；②眶脂肪逐漸萎縮，眼球退縮，使得角膜受到來自眼瞼垂直方向的壓力減小；③角膜基質(zhì)膠原纖維變厚，纖維間隙減少，角膜硬度增加，彈性降低，因此對(duì)抗眼瞼垂直方向的壓力增強(qiáng)；④眼球以水平運(yùn)動(dòng)為主，隨年齡增長(zhǎng)內(nèi)外直肌對(duì)角膜水平方向的牽拉多于其它眼外肌對(duì)角膜垂直方向的牽拉，使角膜水平方向屈光力增加。

在白內(nèi)障手術(shù)中對(duì)術(shù)前存在的角膜散光進(jìn)行矯正能有效提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。就度數(shù)而言，散光>0.75D時(shí)會(huì)引起視物模糊、虛影、眩光等不適癥狀，而散光≥1.00D時(shí)會(huì)導(dǎo)致圖像扭曲達(dá)0.3%，并影響白內(nèi)障術(shù)后患者的生存質(zhì)量[11]。因此我們認(rèn)為≥1.00D的角膜散光是需要在白內(nèi)障手術(shù)過程中予以矯正的。就軸位而言，逆規(guī)散光比生理性順規(guī)散光更易引起視覺不適問題。面臨白內(nèi)障手術(shù)治療的老年人是逆規(guī)散光的高發(fā)人群，而手術(shù)中常規(guī)上方無縫線切口本身即可引起術(shù)后逆規(guī)散光[12]，無論術(shù)后角膜散光處于何種狀態(tài)，其仍有繼續(xù)向逆規(guī)漂移的趨勢(shì)[13]。另外隨年齡增長(zhǎng)，角膜前表面散光由順規(guī)向逆規(guī)漂移，而角膜后表面散光始終保持逆規(guī)狀態(tài)，且大小無明顯變化[14-15]，我們白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)測(cè)量的是角膜前表面散光，這意味著可能會(huì)低估角膜逆規(guī)散光的大小，造成術(shù)后逆規(guī)散光欠矯。因此我們認(rèn)為在白內(nèi)障手術(shù)過程中更應(yīng)該重視對(duì)逆規(guī)散光的矯正。

目前白內(nèi)障術(shù)中常用的矯正角膜散光的方法包括：①選擇性透明角膜切口：即最陡子午線透明角膜切口（Steep Meridian Clear Coneal Incision），包括角膜曲率引導(dǎo)[16-17]、角膜地形圖引導(dǎo)[18-19]和光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（IOL-master）引導(dǎo)[20]的透明角膜切開，即術(shù)前測(cè)量角膜散光軸的位置，術(shù)中選擇角膜屈光力最大的經(jīng)線做主切口，可矯正0.50-1.00D左右的散光，但隨著小切口及微切口白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代的到來，這種切口所能矯正的散光度數(shù)越來越有限[21]；②角膜緣松解切口（Limber Relaxing Incision， LRI）：包括對(duì)側(cè)單切口角膜緣松解切口（在常規(guī)主切口對(duì)側(cè)，角膜屈光力最大的經(jīng)線上做一切口）[22]和雙側(cè)對(duì)稱角膜緣松解切口（在角膜屈光力最大的經(jīng)線上做兩個(gè)切口，中心相距180°）[23]，切口呈弧形，垂直角膜表面，深1/2-1/3周邊角膜厚度，長(zhǎng)度根據(jù)Nichamin列線圖計(jì)算[24-25]，主切口可按常規(guī)方式制作[23]，或聯(lián)合選擇性透明角膜切口[25]，這種方法可矯正>1.00D的散光，術(shù)后早期可能有輕度異物感；③植入環(huán)曲面人工晶狀體，即散光矯正型人工晶狀體（Toric IOL），可矯正各種度數(shù)的散光[26-27]，一般用于散光≥0.75d的術(shù)眼，安全性高，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性好，術(shù)后能獲得理想的裸眼視力[28]，但價(jià)格相對(duì)昂貴，術(shù)前需準(zhǔn)確精細(xì)測(cè)量散光軸并標(biāo)記，對(duì)手術(shù)操作特別是連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)要求較高。

綜上所述，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光≥1.00D者接近一半，隨年齡增長(zhǎng)比例進(jìn)一步增加；逆規(guī)散光多見，隨年齡增長(zhǎng)，順規(guī)散光有向逆規(guī)散光變化的趨勢(shì)。在白內(nèi)障術(shù)中需重視對(duì)超過1.00D的角膜散光特別是逆規(guī)散光的矯正。評(píng)估患者術(shù)前角膜曲率和角膜散光情況，有助于臨床醫(yī)師通過切口方式的設(shè)計(jì)和人工晶體的選擇來矯正角膜散光，提高患者術(shù)后裸眼視力及視覺質(zhì)量。

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