王艷麗+任亞琳+徐志蓉

【摘要】 目的 探討環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)性人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）相關(guān)性前葡萄膜炎的臨床療效。方法 28例（35眼）復(fù)發(fā)性HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎患者， 隨機(jī)分為對照組和研究組， 每組14例（研究組18眼， 對照組17眼）。對照組給予糖皮質(zhì)激素治療， 研究組給予環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。比較兩組患者治療前后視力變化情況、前房炎癥細(xì)胞改善情況、治療顯效時間、復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組視力治療總有效率為94.44%， 對照組視力治療總有效率為94.12%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月， 兩組患者的前房炎癥細(xì)胞均較本組治療前改善， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；治療后組間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者治療顯效時間優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組復(fù)發(fā)率0低于對照組25.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.836， P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%， 與對照組的14.29%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)性HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎與單純糖皮質(zhì)激素治療具有同樣顯著的療效， 且不良反應(yīng)少， 但聯(lián)合使用環(huán)孢霉素A后能縮短病程、減少復(fù)發(fā)率， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)孢霉素A；糖皮質(zhì)激素；復(fù)發(fā)性；HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.004

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of cyclosporine A combined with glucocorticoid in the treatment of recurrent human leucocyte antigen-B27 （HLA-B27） related anterior uveitis. Methods A total of 28 recurrent HLA-B27 related anterior uveitis patients （35 eyes） were randomly divided into control group and research group， with 14 cases in each group （18 eyes in research group and 17 eyes in control group）. The control group received glucocorticoid for treatment， and the research group received cyclosporine A combined with glucocorticoid for treatment. Comparison were made on vision changes， anterior chamber inflammation cells improvement situation before and after treatment， treatment effective time， relapse and adverse reactions occurrence situation in two groups. Results The research group had total effective rate of vision treatment as 94.44%， which was 94.12% in the control group， and the difference had no statistical significance （P>0.05）. After 3 months of treatment， both groups had improved anterior chamber inflammation cells than that before treatment， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in two groups after treatment （P>0.05）. The research group had better treatment effective time than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The research group had lower recurrence rate as 0 than 25.00% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=4.836， P<0.05）. The research group had no statistically significant difference in incidence of adverse reactions as 14.29%， comparing with 14.29% in the control group （P>0.05）. Conclusion Combination of cyclosporine A and glucocorticoid shows equal significant curative effect， comparing with simple glucocorticoid in the treatment of recurrent HLA-B27 related anterior uveitis， and they all have less adverse reactions， but combined with cyclosporine A can shorten duration of symptoms and reduce the recurrence rate. So it is worthy of clinical application.

【Key words】 Cyclosporine A； Glucocorticoid； Recurrent； HLA-B27 related anterior uveitis

葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病， 受到國際范圍內(nèi)廣泛的關(guān)注。前葡萄膜炎是葡萄膜炎最常見的種類， 發(fā)病率占所有葡萄膜炎的50%～92%[1]。前葡萄膜炎病因和類型多種多樣， HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎是其中之一， 發(fā)病率占前葡萄膜炎的40%～70%[2-4]， 其發(fā)病年齡更早， 起病更急， 癥狀常重于常見的特發(fā)性前葡萄膜炎， 治療不及時可能會導(dǎo)致虹膜后粘連、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥， 而且復(fù)發(fā)率較高。過去治療葡萄膜炎的主要方法是激素沖擊療法。近年來， 環(huán)孢霉素A（cycloslporine， CsA）開始逐漸用于治療葡萄膜炎， 并收到良好的治療效果。王寧寧[5]發(fā)現(xiàn)環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)性伏格特-小柳-原田綜合征（VKH）具有療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點。任亞琳等[6]通過實驗發(fā)現(xiàn)環(huán)孢霉素A可以通過抑制白細(xì)胞介素-17（IL-17）的分泌來實現(xiàn)對HLA-B27陽性葡萄膜炎的治療。本研究主要探討環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)性HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎的臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入病例為本院2013年6月～2015年1月收治的1年內(nèi)復(fù)發(fā)的HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎患者28例（共35眼， 其中有7例為雙眼）， 隨機(jī)分成研究組和對照組， 每組14例（研究組18眼， 對照組17眼）。其中， 研究組男12例， 女2例， 年齡22～57歲， 平均年齡（38.04±7.92）歲；對照組男13例， 女1例， 年齡23～56歲， 平均年齡（39.21±7.83）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者HLA-B27陽性。前葡萄膜炎的診斷參照楊培增2009版《臨床葡萄膜炎》中葡萄膜炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 臨床表現(xiàn)為不同程度的眼痛、眼紅、畏光、流淚等， 檢查可見睫狀充血， 角膜后沉著物（KP）， 前房閃輝、前房內(nèi)纖維蛋白滲出或前房積膿、瞳孔縮小、虹膜后粘連。所選患者均無激素及免疫抑制劑用藥禁忌， 均排除嚴(yán)重肝、腎、肺部及消化道系統(tǒng)疾病和其他眼科疾病以及依從性差， 不能堅持接受隨訪者。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究組給予口服醋酸潑尼松片（安陽市華安藥業(yè)有限責(zé)任公司）， 起始量為30 mg/d， 而后每周遞減5 mg， 直至減至10 mg/d維持量， 持續(xù)2～3個月。服用醋酸潑尼松片同時給予環(huán)孢素A（IVAX Pharmaceuticals s.r.o.）3～5 mg/（kg·d）， 根據(jù)患者病情需要， 環(huán)孢素劑量減半甚至全停。此療程為3～4個月。

1. 2. 2 對照組給予單純服醋酸潑尼松片治療， 用法用量同研究組。療程為3～4個月。

1. 2. 3 兩組患者治療期間， 均予以妥布霉素地塞米松滴眼液局部點眼治療；復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳；虹膜前后粘連嚴(yán)重者給予散瞳合劑3 d（1%阿托品+2%利多卡因+0.1%腎上腺素等體積混合）結(jié)膜下注射， q.d.。兩組患者服藥期間均需補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及保護(hù)胃黏膜治療， 并且每月復(fù)查血壓、肝腎功能、血常規(guī)及電解質(zhì)。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 視力 在治療前以及治療結(jié)束時， 采用視力表對患者視力進(jìn)行檢測：①明顯提高：提高至少3行；②好轉(zhuǎn)：提高1～2行；③無效：視力無變化甚至下降?？傆行?（明顯提高+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 前房炎癥細(xì)胞變化 調(diào)節(jié)裂隙燈視野1 mm×1 mm， 在治療前和治療結(jié)束時， 觀察前房炎癥細(xì)胞：0：每視野細(xì)胞數(shù)<1個；0.5+：細(xì)胞數(shù)1～5個；1+：細(xì)胞數(shù)6～15個；2+：細(xì)胞數(shù)16～25個；3+：細(xì)胞數(shù)26～50個；4+：細(xì)胞數(shù)>50個。

1. 3. 3 治療顯效時間與復(fù)發(fā)情況 治療后前房炎性細(xì)胞降至0.5+的時間為治療顯效時間。

1. 3. 4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者視力情況比較 治療后， 研究組視力治療總有效率為94.44%， 對照組視力治療總有效率為94.12%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后前房炎癥細(xì)胞變化情況比較 治療前， 兩組患者的前房炎癥細(xì)胞情況比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后3個月， 兩組患者的前房炎癥細(xì)胞均較本組治療前改善， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；治療后組間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療顯效時間與復(fù)發(fā)情況比較 研究組患者治療顯效時間優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者未見前葡萄膜炎復(fù)發(fā)， 對照組患者有2眼于治療結(jié)束后1年內(nèi)復(fù)發(fā)、有2眼于治療結(jié)束后2年內(nèi)復(fù)發(fā)， 研究組復(fù)發(fā)率0（0/17）低于對照組25.00%（4/16）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.836， P<0.05）。見表3。

2. 4 不良反應(yīng) 治療過程中， 研究組有1例患者白細(xì)胞降低， 1例患者肝功能受損， 不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（2/14）；對照組有1例患者血壓升高， 1患者血糖升高， 不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（2/14）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔o予對癥處理， 對治療進(jìn)程無影響。

3 討論

前葡萄膜炎是我國比較常見的一類葡萄膜炎。目前， 對于前葡萄膜炎的治療主要包括局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾族抗炎劑和局部睫狀肌麻痹劑， 大多數(shù)治療效果良好。但HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎的治療后復(fù)發(fā)率高， 反復(fù)發(fā)作后又會引起各種并發(fā)癥， 常伴有并發(fā)性白內(nèi)障或繼發(fā)性青光眼， 如何減少復(fù)發(fā)率也成了治療難題。

鄭曰忠等[7]發(fā)現(xiàn)HLA-B27陽性急性前葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制可能與對自身抗原誘發(fā)的1型輔助T細(xì)胞（Th1）型免疫反應(yīng)過強(qiáng)有關(guān)。環(huán)孢霉素A是真菌代謝的產(chǎn)物， 為特異性的胸腺細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞抑制劑， 通過降低Th1和17型輔助T細(xì)胞（Th17）的數(shù)量來發(fā)揮其免疫抑制作用， 從而達(dá)到治療葡萄膜炎的作用[8]。

本研究通過環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)性HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎發(fā)現(xiàn)， 研究組視力治療總有效率為94.44%， 對照組視力治療總有效率為94.12%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個月， 兩組患者的前房炎癥細(xì)胞均較本組治療前改善， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；治療后組間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者治療顯效時間優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組復(fù)發(fā)率0低于對照組25.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.836， P<0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%， 與對照組的14.29%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明環(huán)孢霉素A聯(lián)合使用在縮短復(fù)發(fā)性HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎病程方面更具優(yōu)越性。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均較低， 患者可以耐受， 無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。研究組患者未見葡萄膜炎復(fù)發(fā)， 對照組患者共有4例復(fù)發(fā)。因治療后觀察時間不夠， 遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況未能進(jìn)行隨訪統(tǒng)計， 仍需進(jìn)一步作大量的臨床實驗研究， 但就目前結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后， HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎短期復(fù)發(fā)率明顯降低。

綜上所述， 環(huán)孢霉素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對復(fù)發(fā)性HLA-B27相關(guān)性前葡萄膜炎的療效良好， 權(quán)衡經(jīng)濟(jì)效益比， 對于前葡萄膜炎進(jìn)展較快， 有預(yù)后不良因素的易復(fù)發(fā)患者， 可考慮選擇環(huán)孢霉素A聯(lián)合治療， 以縮短病程并減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 降低前葡萄膜炎的致殘率及再次復(fù)發(fā)率， 值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Chang JH， Wakefield D. Uveitis： a global perspective. Ocular Immunology and Inflammation， 2002， 10（4）：263-279.

[2] Yabuki K， Inoko H， Ohno S. HLA testing in patients with uveitis. International Ophthalmology Clinics， 2000， 40（2）：19.

[3] 楊培增， 李紹珍.葡萄膜炎.北京：人民衛(wèi)生出版社， 1998：245-280.

[4] Takase H， Futagami YT， Kamoi K， et al. Cytokine profile in aqueous humor and sera of patients with infectious or noninfectious uveitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science， 2006， 47（4）：1557-1561.

[5] 王寧寧. 環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病的臨床分析. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2016， 10（16）：157-158.

[6] 任亞琳， 王增智， 王艷麗， 等. 環(huán)孢霉素A對葡萄膜炎中IL-17+細(xì)胞的作用機(jī)制. 國際眼科雜志， 2012， 12（6）：1054-1055.

[7] 鄭曰忠， 時冀川. HL100-A-B27陽性急性前葡萄膜炎的臨床特征.眼科， 2004， 13（2）：100-102.

[8] 龍娟. 選擇性應(yīng)用環(huán)孢霉素A聯(lián)合激素治療Vogt-小柳-原田綜合征的臨床研究. 中山大學(xué)， 2009.

[收稿日期：2017-02-21]