耿旭紅 王永權(quán)

心電向量專題研究

V1導聯(lián)R/S>1的心電圖與心電向量圖分析

耿旭紅 王永權(quán)

正常成年人12導聯(lián)心電圖的V1導聯(lián)呈rS型。當V1導聯(lián)以R波為主或R/S>1時，臨床可見于完全性右束支阻滯、后壁心肌梗死、右心室肥大、肥厚型心肌病、右位心、A型心室預(yù)激及正常變異等多種情況。本文結(jié)合心電圖與心電向量圖，對V1導聯(lián)R/S>1的幾種表現(xiàn)進行分析總結(jié)。

心電圖；心電向量圖；V1導聯(lián)；R/S>1

在常規(guī)心電圖(ECG)檢查中，正常成人的V1導聯(lián)呈rS型。當體表ECG的V1導聯(lián)R/S>1時，心電向量圖(VCG)的橫面表現(xiàn)為前向量增大，多見于完全性右束支阻滯、后壁心肌梗死、右心室肥大、肥厚型心肌病、右位心、A型心室預(yù)激以及正常變異等。由于病因不同，心肌除極、復(fù)極的順序不同，相應(yīng)的VCG及ECG也具有不同的特征性改變。

1 完全性右束支阻滯

因右束支細長且為單支血供，所以右束支阻滯在臨床上較多見。當發(fā)生完全性右束支阻滯時，激動始于左心室的間隔部，其次為左心室除極，再沿間隔部擴布到右心室，最后引起右室的緩慢除極，所以，初始向量正常，仍位于右前，ECG在V1導聯(lián)形成r波。當右室除極時，已無與之對抗的向左向量，由于右室位于右前，故在橫面向量環(huán)體上形成位于右前的運行緩慢的附加環(huán)，ECG在V1導聯(lián)形成時限較寬、振幅相對較大的R′波，在左胸導聯(lián)形成寬頓的S波。完全性右束支阻滯的ECG特點：① QRS波群的時限≥0.12 s；② V1或V2導聯(lián)呈rsR′或rSR′型，有時呈寬大、有切跡的R′波；③ 左胸導聯(lián)的S波寬頓；④ V1導聯(lián)T波倒置。完全性右束支阻滯的VCG特點：① 空間QRS環(huán)體運行時間>120 ms；② QRS環(huán)體終末傳導延緩，形成位于右前的附加環(huán)，延緩時間>40 ms；③ 根據(jù)橫面起始向量及環(huán)體的運行方向及方位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]，其中Ⅰ型常見于正常心臟者，環(huán)體起始向量位于右前或左前，呈逆鐘向運行；Ⅱ型的環(huán)體起始向量位于右前或左前，呈“8”字形運行；Ⅲ型的起始向量位于左前或左后，環(huán)體呈順鐘向運行，且多伴有右心室肥大；Ⅱ、Ⅲ型多見于器質(zhì)性心臟病；④ 橫面T環(huán)指向左后，故在ECG右胸導聯(lián)上的T波倒置。圖1～圖3來自病例1(患者男，52歲)，體檢VCG與ECG示：完全性右束支阻滯。

圖1 病例1的12導聯(lián)常規(guī)心電圖

圖2 病例1心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖3 病例1心電向量圖的橫面與正交心電圖

2 后壁心肌梗死

臨床上正后壁心肌梗死很少單獨發(fā)生，多伴有下壁或側(cè)壁心肌梗死[2]。因左心室后壁除極較晚，所以后壁心肌梗死主要表現(xiàn)在QRS環(huán)體的40 ms以后。由于梗死的后壁向量缺失，導致環(huán)體明顯前移、前向量增大。后壁心肌梗死的VCG特征性改變主要表現(xiàn)在橫面和側(cè)面：① 起始向量位于右前，環(huán)體多呈逆鐘向運行；② QRS環(huán)前移，位于X軸之前的環(huán)體面積異常增大，占總面積的50%以上，運行時間>50 ms，前向力異常增大，>0.6 mV，最大向量角度一般>20°；③ T環(huán)向右、前偏移，最大向量角度通常>70°。ECG特點：① 有明確的心肌梗死病史或ECG存在下壁或側(cè)壁心肌梗死；② V1、V2導聯(lián)R/S≥1且伴有T波直立；③ 有時V6導聯(lián)可呈qr、rS型或振幅明顯減??；④ 加做后壁導聯(lián)，可在V7～V9導聯(lián)發(fā)現(xiàn)異常Q波。圖4～圖6來自病例2(患者女，75歲，下后壁心肌梗死PCI術(shù)后)。

3 右心室肥大

右心室位于心臟的右前方，正常人的右室壁厚度大約為左室壁厚度的1/3。輕度的右心室肥厚VCG仍表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢。右心室肥大的VCG特點不但與肥厚程度有關(guān)，而且與病因及血流動力學的改變有關(guān)[3]。隨著右心室肥大的程度加重，QRS環(huán)的起始向量、環(huán)體運行方向及面積分布均發(fā)生不同程度的改變，其特征性表現(xiàn)主要在橫面。當右心室中度增大時，起始向量位于右前或左前，環(huán)體呈“8”字形運行，QRS環(huán)位于右前。當右心室重度增大時，起始向量位于左前或左后，環(huán)體呈順鐘向運行，環(huán)體大部分位于右前，最大向量角度>90°，T環(huán)

指向左后。重度右心室肥大的ECG特點：① 電軸右偏；② V1導聯(lián)呈qR型或R/S>1伴有T波倒置；③ aVR導聯(lián)的R波振幅>0.5 mV，R/Q或R/S>1；V5、V6導聯(lián)呈RS型，S波振幅增大。當ECG的V1導聯(lián)呈qR型并伴有T波倒置時，診斷右心室肥大的特異性非常高。圖7～圖9來自病例3(患者女，23歲)，心臟超聲示：房間隔缺損，右心室肥大。

4 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病是以左心室或室間隔不對稱肥厚為特征的常染色體顯性遺傳性疾病[4]。由于室間隔肥厚的部位及程度不同，僅室間隔肥厚型心肌病患者的ECG和VCG表現(xiàn)復(fù)雜多變。肥厚的室間隔可引起QRS環(huán)起始向量異常增大，多伴有環(huán)體的突然轉(zhuǎn)向，橫面起始右前向量增大，以振幅異常增大為主，環(huán)體運行的時間多在正常范圍內(nèi)。初始向右前向量增大，V1、V2導聯(lián)的R波異常增高，R/S≥1，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波，而代表心室復(fù)極的T環(huán)仍可位于左前下，出現(xiàn)Q波的導聯(lián)T波直立，即所謂的“Q、T分離現(xiàn)象”。當起始向量偏右上時，Ⅱ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波。ECG多導聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波且伴有V1導聯(lián)R/S>1時，很容易誤診為下后壁或側(cè)后壁心肌梗死[5]，同時應(yīng)注意與右心室肥大相鑒別。圖10～圖12來自病例4(患者女，51歲)，心臟超聲示：左心室不均勻肥厚，以室間隔顯著，最厚處達16 mm，心肌回聲粗亂、增強。室間隔肥厚型心肌病隨著病情的發(fā)展，心肌纖維化程度加深，血管壁增厚發(fā)生阻塞性病變，VCG和ECG可出現(xiàn)左前分支阻滯、右胸導聯(lián)R波遞增不良及前間壁的限局性病變等特征性表現(xiàn)。

圖4 病例2的12導聯(lián)常規(guī)心電圖

圖5 病例2心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖6 病例2心電向量圖的橫面與正交心電圖

圖7 病例3的12導聯(lián)常規(guī)心電圖

圖8 病例3心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖9 病例3心電向量圖的橫面與正交心電圖

5 右位心

V1導聯(lián)R/S>1可見于右移心或孤立性右位心。右移心多為心臟右移至右側(cè)胸腔，心房心室各腔連接正常，不伴有心臟畸形，心尖仍然指向左側(cè)，多由肺部疾病、胸部手術(shù)、氣胸等原因所致。ECG以顯著的逆鐘向轉(zhuǎn)位伴左胸導聯(lián)低電壓為特點[6]：① P-QRS-T形態(tài)正常；② Ⅰ、aVL及左胸導聯(lián)低電壓；③ 右胸導聯(lián)(V1～V3導聯(lián))正?；騌/S>1。由于心臟右移致V1導聯(lián)R/S>1，心電向量環(huán)在Z軸右側(cè)的面積明顯增大，VCG表現(xiàn)為起始右前向量增大。

孤立性右位心是由于心室在胚胎時期下降及左旋不良所致。心臟位于胸腔右側(cè)，心尖指向右前，多伴有心大血管的連接畸形，左右心房的位置基本正常。ECG多呈明顯的逆鐘向轉(zhuǎn)位特點：Ⅰ導聯(lián)P波直立，T波倒置，Ⅰ、aVL可出現(xiàn)Q波，易被誤診為側(cè)壁心肌梗死。V1導聯(lián)R波振幅較大，V1～V6導聯(lián)R波振幅遞減。ECG可采用不完全矯正法矯正：將V1～V6導聯(lián)依次安放在V6R、V5R、V4R、V3R、V1、V2的位置[7]。

6 A型心室預(yù)激

室上性激動經(jīng)房室結(jié)及旁道下傳共同除極心室。激動沿旁道下傳較快，引起部分心室提前除極形成δ波，又稱預(yù)激波。δ波的大小取決于旁道的位置和經(jīng)旁路除極心室的成分。VCG特點：QRS環(huán)體起始部運行緩慢，光點密集，密集時間常>30 ms。根據(jù)橫面初始向量的方位，心室預(yù)激可分為A型和B型。當起始預(yù)激向量的角度<30°時，多為右側(cè)旁道預(yù)激，即B型預(yù)激；當起始預(yù)激向量角度位于左前(多位于30°～90°)時，一般為左側(cè)旁道預(yù)激，即A型預(yù)激，ECG在V1導聯(lián)呈R型或R/S>1。如果旁道位置靠后，預(yù)激向量在額面起始于左上，投影到下壁導聯(lián)的負側(cè)，ECG在下壁導聯(lián)可見Q波，易被誤診為下壁心肌梗死。圖13～圖15來自病例5(患者女，52歲，無心梗病史)，心臟超聲未見明顯異常，VCG示A型心室預(yù)激。心室預(yù)激的ECG特點：① PR間期<0.12 s，偶有短至0.06 s或長達0.20 s，與激動在心房內(nèi)的傳導速度、房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導速度及旁道的傳導速度有關(guān)[8]；② QRS波群時限>0.12 s；③ QRS波起始有δ波；④ PJ間期<0.27 s；⑤ ST-T繼發(fā)性改變。

圖10 病例4的12導聯(lián)常規(guī)心電圖

圖11 病例4心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖12 病例4心電向量圖的橫面與正交心電圖

圖13 病例5的12導聯(lián)常規(guī)心電圖

圖14 病例5心電向量圖的額面與右側(cè)面

圖15 病例5心電向量圖的橫面與正交心電圖

7 正常變異或右心室占優(yōu)勢

正常變異或右心室占優(yōu)勢可見于某些正常人。單純出現(xiàn)V1導聯(lián)R/S>1，可能與個體差異，如肥胖、胸腔大小等有關(guān)。心臟沿長軸呈逆時針方向轉(zhuǎn)動，左心室向右移[9-10]。右心室占優(yōu)勢可見于某些健康中青年人群，可能與兒童時期右心室占優(yōu)勢到成人左心室占優(yōu)勢過渡緩慢有關(guān)[11]。

8 小結(jié)

在臨床工作中，當常規(guī)ECG的V1導聯(lián)出現(xiàn)R/S>1時，我們要根據(jù)患者病史及臨床癥狀，并借助VCG的特征性表現(xiàn)進行綜合分析。當ECG下壁導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波時，V1導聯(lián)R/S>1提示后壁心肌梗死，患者多有心肌梗死病史。當V1導聯(lián)R/S>1，同時Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6多導聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波時，應(yīng)高度重視是否為室間隔肥厚型心肌病，需結(jié)合心臟超聲進一步診斷。當V1導聯(lián)呈qR型，或R/S>1伴有T波倒置，電軸右偏>110°，aVR導聯(lián)R波振幅異常增大，則為右心室肥大的表現(xiàn)。完全性右束支阻滯的診斷相對簡便：QRS波群時間增寬≥0.12 s，ECG右胸導聯(lián)的R波時限較寬，左胸導聯(lián)的S波時限較寬；VCG表現(xiàn)為環(huán)體終末運行緩慢，形成位于右前的附加環(huán)。當完全性右束支阻滯合并右心室肥大時，V1導聯(lián)可呈單向的R波伴有切跡，此時可根據(jù)左胸導聯(lián)寬頓的S波加以鑒別。心室預(yù)激ECG的QRS波群時限增寬，表現(xiàn)為起始部出現(xiàn)除極緩慢的δ波，部分患者易出現(xiàn)房室折返性心動過速， 有突發(fā)突止的心悸病史。而當ECG各導聯(lián)出現(xiàn)的波形與振幅與常規(guī)導聯(lián)ECG相悖時，要注意患者是否存在心臟解剖位置的異常。綜上所述，VCG上QRS環(huán)在三個面起始向量的方位、環(huán)體運行方向、運行速度及面積分布等方面的特點較ECG更為直觀，在臨床應(yīng)用中二者可以相互彌補，提高心電圖學診斷的準確性。

[1] 李春山. 心電向量圖入門[M]. 烏魯木齊：新疆科學技術(shù)出版社, 2013：40-41.

[2] 郭繼鴻. 心電圖學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005：198.

[3] 邸丕凡, 趙興洲, 許金鵬, 等. 臨床心電向量學[M]. 石家莊：河北科學技術(shù)出版社, 2009：89-90.

[4] 曹瑞雪，徐讓. 肥厚性心肌病相關(guān)基因的研究進展[J]. 國際遺傳學雜志, 2013, 36(4)：178-183.

[5] 耿旭紅, 王永權(quán). 肥厚性心肌病的心電圖與心電向量圖分析[J]. 臨床心電學雜志, 2016, 25(5)：351-355.

[6] 張蓉. 4例右移心漏誤診心電圖分析[J]. 青海醫(yī)藥雜志, 2009, 39(4)：46-47.

[7] 黎秀蓮. 右旋心心電圖特征及意義[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 30(7)：1118-1119.

[8] 何方田. 臨床心電圖詳解與診斷[M]. 杭州：浙江大學出版社, 2010：270.

[9] 任春霖. 母女三人V1導聯(lián)R/S>1的心電圖分析[J]. 臨床心電學雜志, 2010, 19(1)：43.

[10] 王友武. 正常人V2導聯(lián)R/S>1的心電圖分析[J]. 臨床心電學雜志, 2007, 16(1)：32-33.

[11] 彭繼暉, 方濤, 黃柳紅. 健康人群右心室優(yōu)勢心電圖分析[J]. 實用心電學雜志, 2007, 16(4)：263-264.

Analysis of electrocardiogram and vectorcardiogram when R/S>1 in lead V1

Geng Xu-hong1, Wang Yong-quan2

(1. Department of Function, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050011; 2. the First Clinical College of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China)

In the electrocardiogram of normal adults, lead V1has type rS morphology. Predominant R wave or R/S>1 in lead V1is clinically observed in various circumstances such as complete right bundle branch block, posterior wall myocardial infarction, right ventricular hypertrophy, hypertrophic cardiomyopathy, dextrocardia, type A ventricular preexcitation and normal variant. This paper analyzes and summarizes several electrocardiographic and vectorcardiographic manifestations when R/S>1 in lead V1.

electrocardiogram; vectorcardiogram; lead V1; R/S>1

050011 河北 石家莊，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院功能科(耿旭紅)；110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學第一臨床學院(王永權(quán))

耿旭紅，副主任技師，主要從事心肺功能、心律失常及心電生理研究。

王永權(quán)，E-mail：894766023@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.011

2017-05-09) (本文編輯：顧艷)

R540.42

A

2095-9354(2017)03-0196-07