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神經(jīng)導(dǎo)航下以白質(zhì)纖維束為保護(hù)靶點(diǎn)的腦出血內(nèi)鏡下精準(zhǔn)微創(chuàng)清除術(shù)

2017-06-19 18:42胡榮馮東俠馮華
關(guān)鍵詞:骨瓣白質(zhì)血腫

胡榮 馮東俠 馮華

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神經(jīng)導(dǎo)航下以白質(zhì)纖維束為保護(hù)靶點(diǎn)的腦出血內(nèi)鏡下精準(zhǔn)微創(chuàng)清除術(shù)

胡榮 馮東俠 馮華

腦出血是嚴(yán)重影響人類健康的重大疾病,我國(guó)腦出血占腦卒中比較高,致死致殘率也很高。有研究對(duì)1980~2006年全球腦出血的情況進(jìn)行了報(bào)道,顯示近26年腦出血發(fā)病率持續(xù)上升,但其死亡率并未降低,迄今尚未發(fā)現(xiàn)有效的干預(yù)策略和手段。統(tǒng)計(jì)全球44項(xiàng)的研究中,有33項(xiàng)是2000年以前的報(bào)道。而對(duì)于2000年以后腦出血的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征、并發(fā)癥和預(yù)后等情況,中國(guó)則缺少大樣本的分析報(bào)告。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,腦出血現(xiàn)代治療理念與技術(shù)都有所改變,而我們本次研究的目的則是對(duì)2000年以后腦出血的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征、預(yù)后分析及外科治療進(jìn)行總結(jié),以期為未來(lái)的腦出血治療和研究提供借鑒。

本研究為回顧性隊(duì)列研究,分別為2000年1月1日至 2004年 12月 31日、2010年 1月 1日至2014年12月31日收治于第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科的腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均行頭顱CT、CTA或MRI明確腦出血診斷并排除其他疾病。所有年齡大于等于18周歲且明確診斷為腦出血的患者均納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷所致的顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、發(fā)病到入院時(shí)間大于14 d的患者。

收集數(shù)據(jù):年齡、性別、發(fā)病到入院時(shí)間、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、腦出血嚴(yán)重性、影像學(xué)資料、治療方式、住院時(shí)間、并發(fā)癥、出院時(shí)結(jié)局和發(fā)病后3個(gè)月時(shí)結(jié)局。預(yù)后評(píng)估:通過(guò)改良的Rankin量表評(píng)分(modified Rankin scale,mRS)評(píng)估患者3個(gè)月時(shí)的預(yù)后,發(fā)病后第90天mRS評(píng)分1~2分為預(yù)后良好,3~5表示嚴(yán)重殘疾,6分表示死亡。本研究共納入1990例腦出血患者,其中2000~2004年共納入760例患者,2010~2014年共納入1328例患者。2組男性患者均多于女性患者,2000~2004年組男性患者占65%,2010~2014年組男性患者占68.95%。

從基線資料來(lái)看,年齡、性別的因素比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但高壓病史的發(fā)生率在2010~2014年卻是明顯升高的,有吸煙史、飲酒史和卒中史患者的比例也明顯升高。從發(fā)病年齡來(lái)看,2010~2014年組則有明顯的年輕化的趨勢(shì)。從發(fā)病到入院時(shí)間來(lái)看,時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)病率越高,偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者來(lái)院就診是造成這一現(xiàn)象的可能因素。一般24 h之內(nèi)入院,6 h以內(nèi)入院的患者數(shù)偏少。從出血部位看,深部腦出血明顯升高,小腦和腦干出血發(fā)生率降低。從出血量看,2組間沒(méi)有顯著性差異,但2010~2014年組患者數(shù)增多,破入腦室比例有所降低,腦疝發(fā)生率也降低了。

從研究結(jié)果來(lái)看,2010~2014年組的肺部感染發(fā)生率明顯升高了,但是消化道出血的發(fā)生率從原來(lái)的12%降低到6%??偨Y(jié)來(lái)說(shuō),即Cushing潰瘍出血的發(fā)生率降低了;腦積水的發(fā)生率升高了,但這個(gè)也沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;肺部感染的發(fā)生率也升高了,從病原菌的構(gòu)成來(lái)看,肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌明顯增多;從致死、致殘率來(lái)看,致死率降低,致殘率有所升高。

回顧2個(gè)隊(duì)列的研究,發(fā)現(xiàn)腦出血外科治療有著明顯的困境。為什么死亡率下降的時(shí)候,致殘率卻沒(méi)有顯著的提高?可能是之前致死的疾病治療后仍然殘疾。那么,腦出血手術(shù)在改善存活患者生存質(zhì)量方面的價(jià)值有問(wèn)題?還是手術(shù)方式有問(wèn)題?對(duì)此我們回顧了發(fā)表在The Lancet上的2篇腦出血手術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究。從開(kāi)顱手術(shù)來(lái)看,2篇研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱大手術(shù)能減少腦出血的死亡率,但微創(chuàng)手術(shù)似乎可以改善手術(shù)效果。有Meta分析顯示微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠提高手術(shù)治療效果。腦出血主要發(fā)生在丘腦基底節(jié)區(qū),除了會(huì)影響到丘腦基底節(jié),同時(shí)也會(huì)影響到內(nèi)囊。大概70%~80%的腦出血都發(fā)生在丘腦基底節(jié)區(qū)。圖1所示患者行去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后復(fù)查CT顯示良好,但神經(jīng)功能恢復(fù)卻不佳。DTI成像后發(fā)現(xiàn)血腫清除效果良好,但白質(zhì)纖維束受到了明顯的破壞,所以我們提出,應(yīng)該在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該避免醫(yī)源性的白質(zhì)纖維束損傷。傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)認(rèn)為,手術(shù)入路應(yīng)選擇距離血腫最近的地方,但從白質(zhì)纖維束出血的關(guān)系來(lái)看,顱腦損傷手術(shù)既要考慮血腫清除,也應(yīng)考慮對(duì)白質(zhì)纖維束的保護(hù),以此減少醫(yī)源性損傷,提高生存率。

圖1 腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)術(shù)前術(shù)后影像資料

為減少對(duì)白質(zhì)纖維束的損害,我們提出了“白質(zhì)纖維束旁精準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)”,即術(shù)前神經(jīng)影像融合+術(shù)中導(dǎo)航+神經(jīng)內(nèi)鏡+白質(zhì)纖維束旁入路。本來(lái)腦出血就會(huì)對(duì)白質(zhì)纖維束造成損害,如果選擇的手術(shù)入路不合適,就更有可能會(huì)在清除血腫的過(guò)程中對(duì)白質(zhì)纖維束造成損害。選擇白質(zhì)纖維束旁入路,也就是選在與白質(zhì)纖維束平行的手術(shù)入路,在清除血腫的同時(shí)盡可能地把白質(zhì)纖維束保護(hù)下來(lái)。我們聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡內(nèi)技術(shù)和內(nèi)鏡外技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)鏡內(nèi)技術(shù)是指把經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡的內(nèi)部通道來(lái)做手術(shù),內(nèi)鏡外技術(shù)則是指僅僅把內(nèi)鏡作為照明和放大的工具來(lái)進(jìn)行手術(shù)。事實(shí)上現(xiàn)在更多的內(nèi)鏡手術(shù)是將內(nèi)鏡作為照明的工作,是眼睛的延伸,進(jìn)行的仍是常規(guī)的顯微手術(shù),例如經(jīng)鼻碟的垂直瘤和顱底腫瘤的切除術(shù)。早期病例中針對(duì)大血腫、特殊血腫等情況,因患者屬于透鏡樣出血,擔(dān)心內(nèi)鏡清除有困難,還采用了“雙內(nèi)鏡”技術(shù)(前后各有一個(gè)內(nèi)鏡)。另外,針對(duì)單內(nèi)鏡操作時(shí)內(nèi)鏡死角的問(wèn)題,為部分患者采用的是軟鏡放到硬鏡工作通道中的“鏡中鏡”技術(shù)。從術(shù)后療效看,傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合新技術(shù)手術(shù)的患者的血腫清除率達(dá)到90%以上。比較傳統(tǒng)手術(shù)患者于新技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)患者,結(jié)果顯示在性別、年齡、血腫特征等一般資料無(wú)顯著差異的情況下,內(nèi)鏡手術(shù)明顯節(jié)約了手術(shù)時(shí)間,減少了術(shù)中出血量;傳統(tǒng)手術(shù)組患者預(yù)后為死亡或嚴(yán)重殘疾的比例為57.1%,內(nèi)鏡手術(shù)組為30%;內(nèi)鏡手術(shù)組患者平均住院時(shí)間減少了10 d。本研究還發(fā)現(xiàn)在患者沒(méi)有發(fā)生腦疝的情況下,患者行傳統(tǒng)顯微手術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后顱內(nèi)壓雖然略高但都控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以內(nèi);內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫后的顱內(nèi)壓也在在15 mmHg(顱內(nèi)壓正常數(shù)值上限為20 mmHg)以內(nèi),患者行內(nèi)鏡手術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后顱內(nèi)壓則在10 mmHg左右;說(shuō)明即使未行去骨瓣,2組顱內(nèi)壓都在安全范圍之內(nèi)。

綜上所述,2010~2014年與2000~2004年腦出血患者情況比較,其發(fā)病特點(diǎn)基本相同,但發(fā)病年輕化、高血壓發(fā)病率高、飲酒吸煙等危險(xiǎn)因素更多見(jiàn)。腦出血患者的常見(jiàn)并發(fā)癥仍然是肺部感染、消化道出血、腦積水、癲癇等,但與10年前比現(xiàn)在肺部感染率升高,消化道出血下降。目前腦出血的救治死亡率下降明顯,但是患者的殘疾率并無(wú)顯著改善。精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)是腦出血手術(shù)治療的未來(lái)趨勢(shì),DTI神經(jīng)導(dǎo)航下纖維束旁入路內(nèi)鏡手術(shù)具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

2017-05-07)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.015

400038重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科

馮華,Email:fenghua8888@vip.163.com

胡榮,馮東俠,馮華.神經(jīng)導(dǎo)航下以白質(zhì)纖維束為保護(hù)靶點(diǎn)的腦出血內(nèi)鏡下精準(zhǔn)微創(chuàng)清除術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3):188-189.

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