曾振坤 伍海青 王慧萍 柯以銓 文平 楊志林

改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在臨床中的應(yīng)用及優(yōu)點

曾振坤1伍海青1王慧萍2柯以銓3文平3楊志林3

目的探討腰大池置管外引流術(shù)中應(yīng)用改良皮下隧道式置管方法的優(yōu)點及臨床運用。方法選擇自2015年3月到2016年12月東莞市石碣醫(yī)院及南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)外科收治的無顱內(nèi)感染且有留置腰大池外引流管適應(yīng)征患者92例為研究對象，隨機分成2組（各46例）進(jìn)行回顧性臨床分析，采用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法的病例為觀察組，采用常規(guī)腰大池外引流置管的病例為對照組，觀察并對比2組在顱內(nèi)感染、穿刺點腦脊液漏、導(dǎo)管移位、非計劃拔管、未按規(guī)定時間換藥等方面的差異。結(jié)果觀察組46例運用改良皮下隧道式置管方法置管的病例中，在穿刺點腦脊液漏、導(dǎo)管移位及未按規(guī)定時間換藥等方面的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在顱內(nèi)感染及非計劃拔管的方面觀察組發(fā)生率為2.2%（1/ 46），對照組發(fā)生率為8.7%（4/46），雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在數(shù)據(jù)方面看，仍有發(fā)生率減少的優(yōu)勢。結(jié)論運用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法與常規(guī)腰大池置管方法相比，在減少置管后所觀察的5種并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)點突出，改良方法在臨床工作中可行性大。

皮下隧道式； 腰大池外引流； 置管方法

腰大池外引流術(shù)是一種神經(jīng)內(nèi)外科臨床實踐中常見的治療手段，主要適用于腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔積血的長期引流，外傷性腦脊液鼻（耳）漏的治療，交通性腦積水分流術(shù)的術(shù)前評估，顱內(nèi)感染治療等方面[1-8]。盡管如此，腰大池置管持續(xù)外引流仍存在一定風(fēng)險：如顱內(nèi)感染、穿刺處腦脊液漏及導(dǎo)管移位等，鑒于此，如何降低相關(guān)風(fēng)險成為了留置腰大池外引流管后醫(yī)生關(guān)注的問題[9]。選擇自2015年3月至2016年12月東莞市石碣醫(yī)院及南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)外科收治的具有腰大池置管指征患者92例為研究對象，在腰大池置管操作中，利用腰大池外引流套件，對以其說明書為代表的腰大池外引流置管主流技術(shù)進(jìn)行改良，增加穿刺置管后引流管走行皮下隧道，在減少置管后顱內(nèi)感染、穿刺點腦脊液漏、引流管移位等并發(fā)癥的發(fā)生率方面優(yōu)點突出，比傳統(tǒng)腰大池置管法更可靠，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對象

本組患者92例，采用臨床對照研究方法，其中男性54例，女性38例，年齡在7～68歲之間。其中高血壓腦出血破入腦室28例，已栓塞或夾閉的顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血23例，腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血傷18例，腦腫瘤術(shù)后腦室積血12例，腦積水術(shù)前評估6例，外傷性腦脊液鼻（耳）漏5例。采用隨機分組，將92例患者分為觀察組和對照組各46例，2組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有病例均使用美國產(chǎn)Medtronic腰骶外引流套件。

二、方法

1.對照組：選擇L3/4或L4/5椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪孔巾，2%利多卡因局麻，腰椎穿刺明確腦脊液壓力、通暢程度及置管可能性后，使用Medtronic腰骶外引流套件腰穿針再次穿刺，拔出針芯有腦脊液流出，調(diào)整穿刺針，針尾凹槽朝向患者頭部，置入配套引流管，深度為至穿刺點皮膚刻度為15 cm標(biāo)志點處，置管成功后將引流管沿著脊柱正中向頭端固定于背部皮膚上，從一側(cè)肩頸方向?qū)С鲆鞴?，引流管?M透明貼膜粘貼固定牢固，連接套件其余部分，術(shù)畢[4,10]。

2.觀察組：同對照組法置管成功后，充分麻醉穿刺點沿中線向頭端的皮膚約5 cm，在穿刺點近頭端切開皮膚約0.5 cm，直達(dá)皮下，按壓止血后，拔除穿刺針鞘，將針芯放回鞘后，通過穿刺針建立5 cm長的皮下隧道，穿刺針尖部從穿刺點切口處皮下穿出，拔除針芯，將腰大池引流管尾端通過針鞘穿出，皮下隧道出口處稍靠后縫扎留線，拔除針鞘后小心拉直引流管，直至切口處引流管完全位于皮下，收緊縫線打結(jié)并予以固定引流管。穿刺點前切口處予以縫針1針。引流管用3M透明貼膜粘貼固定牢固，連接套件其余部分，術(shù)畢。改進(jìn)方法具體如圖1。

三、評價標(biāo)準(zhǔn)

圖1 改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法

1.顱內(nèi)感染：根據(jù)國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中顱內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定本次研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）臨床上有顱內(nèi)感染的癥狀和體征，如發(fā)熱、頭痛、頸強直；（2）有肯定的顱內(nèi)感染危險因素如腦脊液漏；（3）腦脊液檢查炎性改變[白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）＞10×106/l，糖定量＜2.25 mmol/l，氯化物＜120 mmol/l，蛋白定量＞0.45 g/l]；（4）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性結(jié)果。具備第4條者即可診斷，腦脊液培養(yǎng)陰性者則需同時具備（1）（2）（3）條[5,11,12]。

2.腰大池外引流管位移：（1）常規(guī)置管法判斷標(biāo)準(zhǔn)：以腰大池外引流管腰池端15 cm處標(biāo)記點與穿刺點距離為參照，長度改變＞1 cm以上考慮為腰大池外引流管發(fā)生位移。（2）改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法判斷標(biāo)準(zhǔn)：以腰大池外引流管腰池端20 cm處標(biāo)記點與皮下隧道出口處距離為參照，長度改變＞1 cm以上考慮為腰大池外引流管發(fā)生位移。

3.腦脊液漏：觀察穿刺處敷料，如有滲濕，則認(rèn)為存在腦脊液漏。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，觀察組及對照組置管后顱內(nèi)感染、穿刺點腦脊液漏、導(dǎo)管移位、非計劃拔管及未按規(guī)定時間換藥等計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

結(jié)果

92例病例均從腰大池置管開始觀察記錄數(shù)據(jù)到拔除引流管。所有病例置管前均行了腰椎穿刺術(shù)送腦脊液行常規(guī)+生化檢查，排除了顱內(nèi)感染，置管后均未常規(guī)使用抗生素，2組各項觀察結(jié)果記錄如下表1。

表1 2組腰大池置管病例觀察指標(biāo)比較[例（%）]

經(jīng)χ2檢驗，觀察組運用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在腰大池引流期間優(yōu)點突出，穿刺點腦脊液漏、導(dǎo)管移位及未按規(guī)定時間換藥等方面的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而顱內(nèi)感染及非計劃拔管的發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但從數(shù)據(jù)上看，改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法仍有減少顱內(nèi)感染及非計劃拔管等并發(fā)癥的優(yōu)勢。

討論

相對于反復(fù)多次腰椎穿刺術(shù)，留置腰大池外引流管持續(xù)外引流具有操作便捷、創(chuàng)傷小、置管時間長、引流量大、腦脊液送檢及時便捷等優(yōu)勢，在引流血性腦脊液、緩解患者腦積水等方面有廣泛應(yīng)用[1,8]。但由于穿刺針較粗，引流管直徑相對較細(xì)，置管前期，由于棘間韌帶收縮性差，引流管與軟組織之間留有空隙，易引起腦脊液漏，而置管后期外引流管留置時間過長后竇道形成，也是穿刺點腦脊液漏發(fā)生的重要原因。腦脊液漏發(fā)生后，顱內(nèi)感染率隨之增加。此外，細(xì)菌沿導(dǎo)管侵入，腰大池端反復(fù)移位也是顱內(nèi)感染發(fā)生的重要原因。目前筆者采取：（1）皮膚穿刺處予以縫合固定；（2）縮短換藥周期（1～2 d），注意觀察穿刺處敷料是否干潔來避免腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生；（3）留置引流管后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。但是以上措施均增加了醫(yī)生工作量及增加了抗生素使用率?；诖?，筆者考慮采取皮下隧道式，將引流管埋于皮下：（1）增加導(dǎo)管皮下潛行距離；（2）皮下隧道出口處予以縫扎固定引流管并避免竇道形成2個方法來減少腦脊液漏、顱內(nèi)感染及引流管移位的發(fā)生。結(jié)果證明，皮下隧道式置管法對減少腰大池外引流置管以上相關(guān)并發(fā)癥有明顯效果。但是在本研究中，確實有1例患者采用了皮下隧道置管也出現(xiàn)了腦脊液漏，置管后期還出現(xiàn)了顱內(nèi)感染。分析其原因，此例患者置管后出現(xiàn)煩躁不安，導(dǎo)致患者置管處敷料脫落，而值班醫(yī)生未能及時發(fā)現(xiàn)及換藥，致使隧道外管道直接與床單接觸，失去了無菌貼膜的保護(hù)，加速了細(xì)菌沿外露導(dǎo)管浸入的速度，最終造成腦脊液滲，顱內(nèi)感染。

也曾有文獻(xiàn)提出使用不同的固定方法改進(jìn)常規(guī)腰大池外引流置管，其方法為3M膠布固定，或使用套件內(nèi)的固定翼縫針固定在皮膚上，報道統(tǒng)計確實對預(yù)防并發(fā)癥有幫助，但也有報道效果并不明顯，特別對煩躁患者[13,14]。考慮腰大池置管穿刺部位臨近會陰部，周圍溢出的大小便排泄物極易蔓延并滲透潮濕的敷料侵入顱內(nèi)造成感染，因此選擇皮下隧道向頭端，并皮下包埋5 cm以上的方法可很好的固定了引流管，避免了長期臥床排泄物對穿刺點影響。高書媛和吳元蓉[15]曾報道過類似的皮下隧道式腰大池置管方法在帶管時間上較常規(guī)腰大池置管法明顯延長，筆者在回顧統(tǒng)計中也發(fā)現(xiàn)，最長帶管時間可達(dá)21 d未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、穿刺點腦脊液漏及引流管移位等并發(fā)癥。皮下隧道式置管方法與常規(guī)腰大池置管法比較，操作相對精細(xì)，在操作過程中，有2個要點需要特別注意：（1）引流管保護(hù)：在建立皮下隧道過程中，穿刺針接近腰椎穿刺點時，需特別注意用鑷子保護(hù)，防止銳利的穿刺針尖戳破引流管。一旦引流管被戳破，腦脊液漏風(fēng)險增加，此時需適當(dāng)拔出適當(dāng)長度引流管，并剪去破損管道；（2）皮下隧道建立后，在拔除針鞘前需在皮下隧道出口處稍靠尾端縫扎留線，縫扎深度應(yīng)包含針鞘，并注意打結(jié)張力，一方面避免竇道形成，另一方面避免縫扎張力過高導(dǎo)致引流管受壓，引流不暢。

綜上所述，運用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法，在降低穿刺點腦脊液漏、顱內(nèi)感染及引流管位移等并發(fā)癥發(fā)生率方面，優(yōu)點突出，減少了非計劃拔管及醫(yī)生的換藥次數(shù)，同時避免了置管后使用抗生素預(yù)防感染，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical application and advantages of modified subcutaneous tunnel external drainage of lumbar cistern

Zeng Zhenkun1,Wu Haiqing1,Wang Huiping2,Ke Yiquan3,Wen Ping3,Yang Zhilin3.

1Department of Neurosurgery,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,China;2SICU,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China;3Department of Neurosurgery,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510280,China

Zeng Zhenkun,Email:182886137@qq.com

Objective To explore the advantages and clinical application of modified subcutaneous tunnel placement method in external drainage of lumbar cistern.MethodsNinety-two patients with no intracranial infection and indications of indwelling drainage tube outside the lumbar cistern,admitted to Department of Neurosurgery of Shijie Hospital of Dongguan City and Zhujiang Hospital of Southern Medical University from March 2015 to December 2016,were randomly divided into 2 groups.The cases of modified subcutaneous tunnel external drainage were used as observation group,and the control group was treated with external drainage of lumbar cistern,Observe and compare the two groups in intracranial infection,cerebrospinal fluid leakage,catheter displacement,unplanned extubation,not in accordance with the provisions of the time and other aspects of change.ResultsThe observation group of 46 cases using the modified subcutaneous tunnel catheter catheterization method in the cases of cerebrospinal fluid leakage in the point of puncture,catheter displacement and not according to the provisions of the incidence of dressing and other aspects of the time were significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).In the intracranial infection and unplanned extubation in the observation group the incidence rate was 2.2%(1/ 46),the control group the incidence rate was 8.7%(4/46),although no statistically significant difference(P＞0.05),but in terms of data,there are still advantages in reducing the incidence of.ConclusionCompared with the conventional method of lumbar cistern catheterization,the modified subcutaneous tunnel external drainage method was superior to the conventional method in the managementof5 complications,so the improved method is feasible in clinicalwork.

Subcutaneous tunnel; External drainage of lumbar cistern; Catheterization method

2017-03-06）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.004

523290 東莞市石碣醫(yī)院神經(jīng)外科1；100029 北京，中日友好醫(yī)院外科重癥醫(yī)學(xué)科2；510280 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科3

曾振坤，Email：182886137@qq.com

曾振坤,伍海青,王慧萍,等.改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法在臨床中的應(yīng)用及優(yōu)點[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：142-145.