李海玲，李 凡

·專題研究·

GOLD 2017更新要點(diǎn)解讀及其對中國慢性阻塞性肺疾病分級診療的啟示

李海玲1，李 凡2*

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)是關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)規(guī)范防控的全球綱領(lǐng)性文件，GOLD 2017在既往指南基礎(chǔ)之上，對COPD的定義、診斷、病情評估和治療方案均進(jìn)行了重大調(diào)整，對患者出院后隨訪時(shí)間和內(nèi)容、治療方案的調(diào)整等做了比較詳細(xì)的說明，為我國COPD分級診療的開展提供了很好的參考依據(jù)，有利于社區(qū)全科醫(yī)生更好地開展COPD的防控工作。

肺疾病，慢性阻塞性；指南；疾病管理；分級診療

李海玲，李凡.GOLD 2017更新要點(diǎn)解讀及其對中國慢性阻塞性肺疾病分級診療的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(18)：2171-2175.[www.chinagp.net]

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根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2012年慢性阻塞性肺疾病(COPD)成為全球第3位主要致死疾病，每年有近310萬的COPD患者死亡，僅次于缺血性心臟病與腦卒中患者[1]。在中國每年也有近100多萬COPD患者死亡，居疾病負(fù)擔(dān)的第2位[2]。

COPD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為不同的患者具有不同的臨床特征[1]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)推薦的治療方案也逐漸顯現(xiàn)出“個(gè)體化”特征，如在對COPD患者綜合評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，對合并哮喘的患者推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素[3]。這些治療策略的更新，雖然一定程度上改善了COPD的救治水平，但COPD的管理仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

分級診療被公認(rèn)為目前COPD防控最為有效的方法，實(shí)踐證明，COPD早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可減緩患者肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，降低急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)[4]。

1998年，美國國立心、肺和血液研究所(NHLBI)、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和WHO 聯(lián)合發(fā)起成立了GOLD，其目的是為了提高醫(yī)生對COPD 的認(rèn)知，引起其對COPD 早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防的重視。2001年GOLD第1次發(fā)布了共識性文件，即COPD診斷、治療及預(yù)防的策略[4]。此后，GOLD科學(xué)委員會每年對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行審閱，提出新的推薦意見，不斷進(jìn)行更新，一般每5年進(jìn)行1次較大更新，GOLD 2017在GOLD 2011年基礎(chǔ)之上進(jìn)行了全面修訂[4-5]。本文重點(diǎn)介紹了GOLD 2017與全科醫(yī)生相關(guān)的內(nèi)容更新，并探討其對中國COPD分級診療的啟示。

1 GOLD 2017更新簡述

1.1 定義更新 GOLD 2017首次將“持續(xù)的呼吸道癥狀”寫入定義。以“氣道和/或肺泡異?！钡牟±斫Y(jié)果取代舊定義中“慢性炎性反應(yīng)增加”的病理機(jī)制，“持續(xù)的呼吸道癥狀”更符合臨床實(shí)踐，要求重視慢性呼吸道癥狀較重的患者[5]。

1.2 診斷更新

1.2.1 COPD的高危因素 吸煙是最常見的影響COPD發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，但除了吸煙、室內(nèi)外環(huán)境和職業(yè)因素外，GOLD 2017增加了家族史中幼年因素如幼年呼吸道感染、低體質(zhì)量等宿主因素。

1.2.2 COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺功能仍然是COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)固定比率<0.7即可確診COPD。但需要注意的是使用FEV1/FVC固定比率0.7作為診斷COPD的閾值，可能會導(dǎo)致老年患者的假陽性診斷和青年患者(<45歲)的假陰性診斷，曾經(jīng)有學(xué)者提出使用FEV1/FVC的正常下限值(LLN)作為閾值可以避免這個(gè)問題[6-7]。但GOLD 2017指出考慮到FEV1/FVC固定比率0.7作為COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診和過度治療的風(fēng)險(xiǎn)有限，肺功能指標(biāo)只是診斷COPD的其中一個(gè)指標(biāo)，還需參考其他指標(biāo)包括癥狀及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，GOLD 2017仍然使用FEV1/FVC固定比率0.7作為COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)GOLD 2017提出氣流受限的可逆性不用于COPD與支氣管哮喘鑒別診斷，也不用于預(yù)測支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素的治療效果。

1.2.3 早期篩查 早期診斷和早期干預(yù)是目前認(rèn)為防治COPD的有效手段，但GOLD 2017不推薦對沒有癥狀的人群進(jìn)行肺功能篩查，因?yàn)闆]有證據(jù)表明這樣可以改善患者的預(yù)后，但應(yīng)對有高危因素和相關(guān)癥狀的人群進(jìn)行COPD量表篩查，臨床高度懷疑COPD時(shí)再進(jìn)行肺功能檢查。

1.3 病情評估更新 ABCD評估工具的更新是GOLD 2017報(bào)告更新要點(diǎn)之一，其將肺功能檢查從綜合評估工具中獨(dú)立出來。

1.3.1 評估工具 修訂后的評估工具將癥狀和急性加重單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，強(qiáng)調(diào)了臨床癥狀和急性加重次數(shù)在制定臨床治療方案中的重要性，這樣做有利于基層醫(yī)院尤其是缺乏肺功能檢查工具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及急診對病情進(jìn)行評估。

1.3.2 癥狀評分的閾值 GOLD 2014指出以COPD評估測試(CAT)與改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)作為COPD患者癥狀評分工具，CAT不適用時(shí)推薦采用mMRC評判呼吸困難程度[4]。GOLD 2017對癥狀評分提出了明確的等效閾值，圣喬治呼吸問卷(SGRQ)考慮COPD的閾值為25，相應(yīng)的CAT的等效閾值為10。mMRC因可能受到其他呼吸道癥狀的影響，與CAT的等效閾值很難確定，而且單純的呼吸困難評估不能等同于綜合癥狀評估[5]，因此，GOLD 2017 推薦臨床上綜合癥狀評估比單一的呼吸困難評估更有優(yōu)勢。

1.3.3 癥狀與肺功能評估方式 ABCD評估工具和肺功能評估分開之后，A～D用以表示癥狀和急性加重(急診和住院次數(shù))綜合評估等級(即ABCD分組)；數(shù)字1～4級用來表示氣流受限程度(即肺功能分級)，肺功能的分級標(biāo)準(zhǔn)沒有改變。

1.3.4 肺功能與臨床表現(xiàn) GOLD 2017注意肺功能與臨床表現(xiàn)的一致性，兼顧各種合并癥及其處理。GOLD 2017強(qiáng)調(diào)在評估COPD患者病情時(shí)，既要評估COPD患者的肺功能，也要同時(shí)考慮患者的臨床癥狀和急性加重頻率對患者病情的影響，制定合理的治療方案，如肺功能相對不錯(GOLD 2級)，但臨床癥狀較多、較重，需采取積極治療措施，有資料顯示既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第2年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%[8]，因此臨床醫(yī)生對病情評估時(shí)要全面，要兼顧臨床表現(xiàn)和肺功能。

1.4 藥物治療的更新

1.4.1 長效β2受體激動劑/長效抗膽堿能受體阻斷劑(LABA/LAMA)聯(lián)合治療 GOLD 2017明確了LABA/LAMA聯(lián)合治療在COPD的核心地位。與單獨(dú)的LABA或LAMA治療相比，LABA/LAMA聯(lián)合治療在改善肺功能及患者自評結(jié)果方面明顯優(yōu)于單藥治療[5]。

1.4.2 吸入激素(ICS)治療 GOLD 2017明確提出常規(guī)予以COPD患者單獨(dú)ICS(如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松)治療，不能改善患者的肺功能、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。與單藥治療相比，ICS/LABA聯(lián)合治療可以改善中重度患者的肺功能、急性加重和健康狀況風(fēng)險(xiǎn)。在LABA/LAMA 基礎(chǔ)之上加用ICS，在降低患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)上并無明顯改善，但在ICS/LABA 基礎(chǔ)上加用LAMA，卻可以改善肺功能、急性加重風(fēng)險(xiǎn)和患者自評結(jié)果[5]，不過這個(gè)結(jié)果還需要臨床上進(jìn)一步研究探討。

1.4.3 吸入管理 研究顯示，干粉吸入劑使用正確率僅為23%[9]，GOLD 2017指出吸入管理的重要性，吸入劑的正確使用和技巧影響COPD治療效果，建議對COPD患者進(jìn)行個(gè)性化選擇吸入裝置、常規(guī)評估吸入技術(shù)，加強(qiáng)吸入裝置使用的教育與培訓(xùn)。

1.5 穩(wěn)定期治療的更新

1.5.1 藥物治療 減輕患者癥狀和降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD穩(wěn)定期的藥物治療目的。既往指南僅推薦初始治療方案[3]，GOLD 2017采用新的ABCD分組方法使得COPD的治療更加個(gè)體化，包括藥物升級治療和降級治療，并能僅通過評估患者癥狀和急性加重史即可制定初步的治療方案，無需行肺功能檢查。GOLD 2017分別對各組COPD患者的藥物治療方案提供了明確的指導(dǎo)和升級、降級治療。

1.5.2 臨床分級初始治療(見圖1)

1.5.2.1 A組：均需要使用支氣管擴(kuò)張劑(速效或長效)，評估療效后決定繼續(xù)、停用或更換藥物治療。

1.5.2.2 B組：初始治療應(yīng)為LABA或LAMA，長效制劑優(yōu)于短效制劑，如果單藥治療不能緩解患者呼吸困難，推薦LABA/LAMA聯(lián)合治療。如果患者初始時(shí)呼吸困難就很嚴(yán)重，初始治療應(yīng)選擇LABA/LAMA聯(lián)合治療。

1.5.2.3 C組：初始治療應(yīng)為LABA或LAMA，因?yàn)長AMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA，推薦首選LAMA。如果患者持續(xù)急性加重，首選LABA/LAMA或ICS/LABA，考慮到ICS有增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選LABA/LAMA。

1.5.2.4 D組：首選LABA/LAMA聯(lián)合治療。如果是哮喘合并COPD或嗜酸粒細(xì)胞增高，可考慮ICS/LABA，目前仍有爭議。

1.5.3 升級和降級治療(見圖1) GOLD 2017提出ABCD分組推薦方案對患者進(jìn)行初始治療，隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估，進(jìn)行升級治療和/或降級治療。

注：LAMA=長效抗膽堿能受體阻斷劑，LABA=長效β2受體激動劑，ICS=吸入激素，F(xiàn)EV1%=第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計(jì)值百分比

圖1 GOLD 2017推薦的藥物治療等級

Figure 1 Pharmacologic treatment algorithms by GOLD 2017

1.6 急性加重治療更新

1.6.1 急性加重定義 GOLD 2016指出：COPD急性加重是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案改變[3]。GOLD 2017報(bào)告：呼吸道癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療。

1.6.2 藥物治療

1.6.2.1 支氣管擴(kuò)張劑初始用藥，速效β2受體激動劑(SABA)加或不加速效抗膽堿能受體阻滯劑(SAMA)為其初始治療，但患者在出院前盡快替換為長效支氣管擴(kuò)張劑治療。

1.6.2.2 繼續(xù)推薦短療程激素治療，潑尼松40 mg/d，連續(xù)5 d，口服和靜脈給藥等效。

1.6.2.3 C反應(yīng)蛋白不推薦為細(xì)菌感染的生物學(xué)標(biāo)志，且抗生素療程為5～7 d。

1.6.2.4 GOLD 2017 不推薦使用茶堿類藥物。

1.6.3 出院和隨訪 GOLD 2017詳細(xì)闡述了出院的隨訪內(nèi)容和時(shí)間。急性加重患者出院后應(yīng)早期隨訪，1個(gè)月內(nèi)的隨訪主要是全面評估出院時(shí)的治療；出院后3個(gè)月定期隨訪，主要評估患者的癥狀、肺功能、休息狀態(tài)下的指端血氧飽和度(SpO2)等，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。GOLD 2017指出，COPD患者每年至少檢測1次肺功能和運(yùn)動耐力(6 min步行試驗(yàn))。

2 如何執(zhí)行指南，做好COPD分級診療

2.1 中國COPD現(xiàn)狀和特征

2.1.1 患病率呈上升趨勢。2007年有研究對我國7個(gè)地區(qū)20 245例成年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)8.2%[10]。2016年一項(xiàng)薈萃分析顯示，COPD患病率隨年齡增長而上升，我國≥40歲人群COPD患病率為9.9%，≥70歲人群患病率高達(dá)20.3%，且仍然呈上升趨勢[11]。

2.1.2 早期診斷率低。比較國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)，GOLD Ⅰ和GOLDⅡ患病率占總患病率的70%以上，其中我國為70.7%[10]，國外為76.0%[12]。但在臨床確診的COPD患者中，我國C、D組患者占總?cè)藬?shù)的81%[13]，遠(yuǎn)高于國外47%[14]的比例。說明我國COPD患者早期診斷率低，同時(shí)明確診斷的患者病情控制不佳。

2.1.3 指南執(zhí)行率較低。很多患者不能按照指南的要求進(jìn)行規(guī)范評估和治療[15-16]。

2.1.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控COPD的基本設(shè)備和藥物缺乏，尤其是肺功能檢查方面[17]。

2.2 提高GOLD 2017的執(zhí)行率，做好COPD分級診療，需要做到以下方面。

2.2.1 提高COPD高危人群的篩查率，早期診斷、早期干預(yù) 雖然GOLD 2017不推薦對沒有癥狀的人群進(jìn)行肺功能檢查，但GOLD 2017強(qiáng)調(diào)COPD的早診早治，對有高危因素和相關(guān)癥狀的人群進(jìn)行COPD量表篩查，評分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者再進(jìn)行肺功能檢查。

目前各種COPD早期篩查量表已有不少，一些國外量表也已經(jīng)在國內(nèi)進(jìn)行過驗(yàn)證，可以用于中國人的COPD篩查[18]。

2.2.2 普及肺功能檢查，提高全科醫(yī)生的臨床診治水平 如同血壓計(jì)對高血壓診斷的重要性一樣，肺功能檢查是確診COPD的重要工具，普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心便攜式肺功能儀配置，提高全科醫(yī)生肺功能儀操作和肺功能報(bào)告的閱讀能力，將是COPD早防早治的重要環(huán)節(jié)。

全面提高基層全科醫(yī)生COPD防控水平，是COPD防控的關(guān)鍵點(diǎn)之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是COPD防控的主戰(zhàn)場，GOLD 2017對COPD隨訪的內(nèi)容和時(shí)間做了詳細(xì)說明，需要全科醫(yī)生在日常工作中很好地執(zhí)行落實(shí)，而目前國內(nèi)外的全科醫(yī)生對COPD指南的執(zhí)行率普遍較低[15-18]。

2.2.3 提高綜合評估水平，定期隨訪、評估病情的動態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，完善雙向轉(zhuǎn)診 GOLD 2017對COPD隨訪、評估的內(nèi)容和時(shí)間做了非常詳細(xì)的說明，為COPD專病的分級診療提供了很好的依據(jù)。目前不少地區(qū)將COPD列入重點(diǎn)慢性防控疾病，一些基本防控藥物如信必可、舒利迭、噻托溴銨等，可以通過處方延伸在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得，但長期用藥后如何調(diào)整藥物治療方案、如何升級治療或降級治療，是處方延伸后需要考慮的問題。加強(qiáng)病情評估，依據(jù)GOLD 2017升級治療或降級治療標(biāo)準(zhǔn)，提高全科醫(yī)生對GOLD 2017的執(zhí)行力，是解決此問題最好的方法。

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的不斷發(fā)展和完善，COPD防控專業(yè)化網(wǎng)絡(luò)已出現(xiàn)[19]并得到不斷完善，隨著COPD信息平臺的建立，全面有效地管理每例COPD患者成為可能，從而真正實(shí)現(xiàn)COPD患者的全程管理和及時(shí)有效的雙向轉(zhuǎn)診。COPD大數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，無論是對患者個(gè)體還是對COPD患者全體，在病情評估、治療方案的執(zhí)行、療效的判斷方面，將會有一個(gè)質(zhì)得飛躍[20]。

2.2.4 加強(qiáng)全科醫(yī)師培訓(xùn)，提高其對COPD認(rèn)識水平。

2.2.5 加強(qiáng)對COPD患者及其家屬的健康教育，提高對疾病的認(rèn)知水平，提高患者藥物治療的順應(yīng)性和各種裝置使用的正確率，保證藥物治療效果。

總之，COPD的防控是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，需要全社會多學(xué)科、多方位——不管是衛(wèi)生保障體系的決策者、臨床工作者,還是COPD患者、患者家屬，甚至健康人的共同合作，知曉、重視、參與COPD的防治，真正實(shí)現(xiàn)COPD三級防控，早診早治，規(guī)范防治，只有這樣才有可能逐步接近COPD防控的理想境界，不斷提高COPD患者的生存質(zhì)量。同時(shí)在COPD防控中，重視國際診治指南的應(yīng)用，根據(jù)國內(nèi)的實(shí)際情況，落實(shí)指南的治療方案和措施，使患者的治療更加規(guī)范。

作者貢獻(xiàn)：李海玲執(zhí)筆寫作，李凡構(gòu)思全文結(jié)構(gòu)、審校并對全文內(nèi)容負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Implications of Updated Points of GOLD 2017 for the Hierarchical Diagnosis and Treatment of COPD in China

LIHai-ling1，LIFan2*

1.YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai210030,China2.SongjiangCentralHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Shanghai201600,China

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) is a global guiding document on the standardized prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).On the basis of the previous versions,there is a major adjustment in definition,diagnosis,illness evaluation and treatment plan for COPD,and a more detailed instructions in follow-up criteria and treatment regimen of patients after discharge in GOLD 2017 report.It provides a good reference for the development of hierarchical diagnosis and treatment of COPD,and is contribute to the prevention and control of COPD in primary care.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Guideline;Disease management;Hierarchical diagnosis and treatment

上海市衛(wèi)生局面上項(xiàng)目(20124218)；上海市松江區(qū)三年慢病防控計(jì)劃項(xiàng)目

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.001

2017-02-15；

2017-05-02)

【編者按】 世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2012年慢性阻塞性肺疾病位居全球死亡原因的第3位，居疾病負(fù)擔(dān)的第2位，引起了醫(yī)學(xué)工作者越來越多的關(guān)注。慢性阻塞性肺疾病的急性加重嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。因此臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循GOLD指南對患者制定個(gè)體化的治療方案、探尋預(yù)測慢性阻塞性肺疾病急性加重及死亡風(fēng)險(xiǎn)的客觀指標(biāo)以及重視肺康復(fù)在治療中的應(yīng)用至關(guān)重要，本期“專題研究”以期為慢性阻塞性肺疾病的治療、預(yù)防及康復(fù)提供參考。

1.210030上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院

2.201600 上海市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海松江中心醫(yī)院

*通信作者：李凡，主任醫(yī)師；E-mail:lifanking2015@163.com

*Correspondingauthor:LIFan,Chiefphysician;E-mail:lifanking2015@163.com