江毅卿，金國(guó)飛，周靈芳,劉素芝*

·臨床診療提示·

肺部感染繼發(fā)伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病的臨床特征分析

江毅卿1，金國(guó)飛1，周靈芳2,劉素芝1*

目的 分析肺部感染繼發(fā)伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病(MERS)患者的臨床特征。方法 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年收治的2例肺部感染繼發(fā)MERS患者的臨床資料和影像學(xué)資料，總結(jié)其臨床特征。結(jié)果 2例患者均為年輕男性，發(fā)病前均有發(fā)熱、咳嗽等肺部感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，早期均行左氧氟沙星針抗感染治療。顱腦MRI均表現(xiàn)為胼胝體壓部的T1加權(quán)像(T1WI)低信號(hào)、T2加權(quán)像(T2WI)高信號(hào)、彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)的病灶，腰椎穿刺示腦脊液壓力增高，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，予抗感染、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查顱腦MRI胼胝體壓部病變消失。結(jié)論 本組2例患者發(fā)病前均有肺部感染癥狀，隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果均與既往文獻(xiàn)的資料相符。肺部感染是繼發(fā)MERS的病因之一，可能與早期使用左氧氟沙星針治療有關(guān)。

肺部炎癥；胼胝體；腦炎；體征和癥狀

江毅卿，金國(guó)飛，周靈芳,等.肺部感染繼發(fā)伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病的臨床特征分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(18)：2263-2266.[www.chinagp.net]

JIANG Y Q，JIN G F，ZHOU L F,et al.Clinical characteristics of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion of the corpus callosum secondary to pulmonary infection[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2263-2266.

伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病(MERS) 于1999 年被KIM等[1]首次報(bào)道后，近年來(lái)陸續(xù)有該病例的報(bào)道。既往文獻(xiàn)報(bào)道MERS多繼發(fā)于病毒感染，繼發(fā)于細(xì)菌感染的病例較為少見(jiàn)[2]，而繼發(fā)于肺部感染者更未見(jiàn)明確報(bào)道。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年收治了2例MERS患者，均繼發(fā)于肺部感染，現(xiàn)將2例患者的臨床特征進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者1，男，24歲，規(guī)培醫(yī)生。既往無(wú)精神異常等病史。因“發(fā)熱、咳嗽6 d，精神異常3 d”于2016-05-16入院。患者6 d前在本院規(guī)培期間受涼后體溫升至39.0 ℃，并有咳嗽、咳痰，為中等量黃色黏痰，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，意識(shí)清晰。在本院門(mén)診查肺部CT示右肺下葉感染(見(jiàn)圖1)。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)15.4×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.87，予左氧氟沙星針、頭孢曲松針等靜脈滴注治療，咳嗽等癥狀稍減輕。3 d前，患者出現(xiàn)了情緒異常，脾氣暴躁，不喜與人交談，夜間睡覺(jué)時(shí)感覺(jué)有人在耳邊說(shuō)話，說(shuō)“你已經(jīng)死了，你去殺人”，并有想尋找“氯化鉀針靜脈注射自殺”的想法。上述癥狀持續(xù)存在。1 d前來(lái)本科門(mén)診查顱腦MRI示可逆性胼胝體壓部病變，胼胝體壓部見(jiàn)孤立的橢圓形T1加權(quán)像(T1WI)低信號(hào)、T2加權(quán)像(T2WI)高信號(hào)影，彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)(見(jiàn)圖2)。收入本科。查體：意識(shí)清晰，對(duì)答切題，定向力完整，頸無(wú)抵抗，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。右下肺聞及少許濕啰音。入院后腰椎穿刺檢查示壓力 220 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)等正常，腦脊液?jiǎn)渭儼捳畈《尽⒖滤_奇病毒、?？刹《尽⒕藜?xì)胞病毒、EB病毒等抗體陰性。血生化檢查示三酰甘油2.22 mmol/L，總蛋白62.9 g/L。血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.4×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.82。痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)。尿常規(guī)、便常規(guī)、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽B(tài)超、心臟超聲、甲狀腺B超等均正常。予頭孢他定針 2.0 g/次，1次/12 h抗感染、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇針脫水降顱內(nèi)壓等治療?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，治療8 d后出院。1個(gè)月后患者復(fù)查顱腦MRI示左側(cè)丘腦異常信號(hào)灶(見(jiàn)圖3)，無(wú)明顯臨床癥狀。隨后多次隨訪均無(wú)不適。

本文要點(diǎn)：

伴有可逆性胼胝體壓部病變的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病(MERS)相對(duì)少見(jiàn)，本文提供了2例患者的詳細(xì)臨床資料，并進(jìn)行分析。既往文獻(xiàn)資料未見(jiàn)繼發(fā)于肺部感染的MERS病例的相關(guān)報(bào)告，本文2例患者均繼發(fā)于肺部感染，提示肺部感染是繼發(fā)MERS的病因之一；2例患者均使用過(guò)左氧氟沙星針治療。由于本文樣本量過(guò)少，左氧氟沙星是否與本病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，無(wú)法得出明確的結(jié)論，值得進(jìn)一步研究。

注：右肺下葉見(jiàn)斑點(diǎn)、斑片狀高密度影，邊界模糊

圖1 發(fā)病早期肺部CT檢查結(jié)果

Figure 1 Findings of pulmonary CT scanning performed at the early phrase of MERS of the corpus callosum

注：胼胝體壓部見(jiàn)孤立的橢圓形T1加權(quán)像(T1WI)低信號(hào)、T2加權(quán)像(T2WI)高信號(hào)影，彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)，約12 mm×7 mm，邊界清楚

圖2 發(fā)病早期顱腦MRI結(jié)果

Figure 2 Findings of brain MRI examined at the early phrase of MERS of the corpus callosum

注：胼胝體壓部異常信號(hào)灶已未見(jiàn)顯示，左側(cè)丘腦見(jiàn)小斑片狀異常信號(hào)，為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)，邊界模糊

圖3 出院后1個(gè)月復(fù)查顱腦MRI結(jié)果

Figure 3 Findings of brain MRI reexamined at the time of 1 month after discharge

患者2，男，23歲，農(nóng)民，在江西打工。因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰7 d，頭痛、惡心、嘔吐4 d”于2016-06-12入院住江西某醫(yī)院?；颊? d前在受涼后體溫升至39.3 ℃，伴咳嗽、咳痰，為中等量黃色黏痰，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)意識(shí)不清。門(mén)診予左氧氟沙星針靜脈滴注治療3 d后出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)脹痛，不劇，并有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，非噴射性。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺部CT示左肺感染。血常規(guī)示W(wǎng)BC 14.2×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.85，予左氧氟沙星針治療，4 d前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不多，非噴射性。癥狀反復(fù)存在。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示：胼胝體壓部見(jiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)病灶：考慮急性腦梗死可能大，其他不除外。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予頭孢米諾針抗感染、阿司匹林片等治療7 d后，發(fā)熱、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，予出院。出院后仍有惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)發(fā)熱，于2016-06-22來(lái)本院住院。查體意識(shí)清晰，對(duì)答切題，定向力完整，頸無(wú)抵抗，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。入院腰椎穿刺檢查示壓力 200 mm H2O，腦脊液氯化物117.7 mmol/L，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)等正常，腦脊液?jiǎn)渭儼捳畈《尽⒖滤_奇病毒、?？刹《尽⒕藜?xì)胞病毒、EB病毒等抗體陰性。血生化檢查示三酰甘油 2.09 mmol/L，氯97.0 mmol/L。痰培養(yǎng)示正常菌群。CT檢查示肺部感染基本好轉(zhuǎn)，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽B(tài)超、心臟超聲、甲狀腺B超等均正常。經(jīng)B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇針脫水降顱內(nèi)壓、長(zhǎng)春西汀針改善血液循環(huán)等治療后惡心等癥狀好轉(zhuǎn)，于2016-07-01復(fù)查顱腦MRI示未見(jiàn)明顯異常。予出院。之后多次門(mén)診隨訪均無(wú)明顯不適。

1.2 方法 對(duì)2例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征。

2 結(jié)果

根據(jù)上述臨床資料，發(fā)現(xiàn)本組2例患者有以下共同點(diǎn)：(1)2例患者均為年輕男性。(2)2例患者在發(fā)病前均有發(fā)熱、咳嗽等肺部感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且早期均使用過(guò)左氧氟沙星針抗感染治療。(3)顱腦MRI均表現(xiàn)為胼胝體壓部的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)的病灶，腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力增高，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。(4)經(jīng)過(guò)抗感染、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等治療后，2例患者的臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，復(fù)查顱腦MRI示胼胝體壓部病變消失。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) MERS是一種病因尚不明確的非特異性腦炎[3-4]。好發(fā)于青、中年人群，多數(shù)患者繼發(fā)于感染或接種疫苗，常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、精神異常、定向力障礙、步態(tài)不穩(wěn)等。本組2例患者均有發(fā)熱及前驅(qū)感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但該2例患者除此之外，還有以下相同的特點(diǎn)：(1)2例患者均繼發(fā)于肺部感染，有肺部CT的影像學(xué)支持，且發(fā)病時(shí)WBC均升高，以中性粒細(xì)胞為主，抗生素治療有效，提示細(xì)菌感染。其中患者1痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌，患者2未培養(yǎng)出細(xì)菌。既往文獻(xiàn)報(bào)道MERS的病因主要為病毒感染，但少數(shù)為支原體、軍團(tuán)菌或隱球菌、細(xì)菌感染后，或在抗癲癇藥物減量過(guò)快時(shí)發(fā)生[2]。但目前未見(jiàn)繼發(fā)于肺部感染的病例的相關(guān)報(bào)告。(2)2例患者在發(fā)病前均使用過(guò)左氧氟沙星針抗感染。目前認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制可能為：髓鞘內(nèi)水腫或輕微的炎性反應(yīng)，而細(xì)胞炎性因子反應(yīng)沒(méi)有增強(qiáng)，病變部位自由水彌散能力受到限制，當(dāng)病因解除時(shí)，病變部位自由水彌散能力得以恢復(fù)，病變可快速消失[2]。左氧氟沙星的分子結(jié)構(gòu)中的氟原子具有一定脂溶性，能透過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，使中樞神經(jīng)的興奮性增高，可能會(huì)影響顱內(nèi)的代謝和炎性因子。但左氧氟沙星是否與本病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，由于本次病例的樣本太少，無(wú)法得出明確的結(jié)論，值得進(jìn)一步研究。

3.2 輔助檢查 MERS影像學(xué)上表現(xiàn)為胼胝體壓部病變或伴有雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱(chēng)性廣泛病變[3，5]。MERS也被認(rèn)為是一種臨床放射學(xué)診斷，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前大部分學(xué)者認(rèn)為與髓鞘水腫有關(guān)[6]。與周?chē)慕M織相比，胼胝體壓部含水量較多，其水電解質(zhì)失衡的自身調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制可能不足，因此可能比其他部位更易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫[4]。MRI示胼胝體壓部的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)的病變與細(xì)胞毒性水腫的影像學(xué)改變一致。而急性腦梗死的病變也為細(xì)胞毒性水腫，也表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、DWI高信號(hào)的病變，因此MERS在影像學(xué)上需要和胼胝體梗死鑒別?；颊?在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦MRI平掃+增強(qiáng)提示：胼胝體壓部病變。由于MRI顯示胼胝體壓部孤立性圓形T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，DWI高信號(hào)病灶，與急性腦梗死的影像學(xué)特點(diǎn)相似，故當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為急性腦梗死可能大，這可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。目前認(rèn)為MERS演變過(guò)程分為兩個(gè)階段：孤立性胼胝體壓部病變(1型)與除胼胝體壓部外累及皮質(zhì)下白質(zhì)病變(2型)，即白質(zhì)病變較胼胝體壓部處病變消失早，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，2型先向1型轉(zhuǎn)化，最終病變完全消失[4，7]?；颊?發(fā)病初期為孤立性胼胝體壓部病變，但1個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部病變消失，出現(xiàn)左側(cè)丘腦見(jiàn)小斑片狀異常信號(hào)，為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影，DWI呈稍高信號(hào)，邊界模糊。但無(wú)新發(fā)的臨床癥狀，其影像學(xué)的表現(xiàn)與上述演變過(guò)程的表現(xiàn)不符，左側(cè)丘腦的病變出現(xiàn)較胼胝體壓部遲，但其具體的演變過(guò)程缺少更多的影像學(xué)資料。2例患者均先有發(fā)熱及前驅(qū)感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上需要排除顱內(nèi)感染可能。2例患者均行腰椎穿刺檢查，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常改變，腦脊液病毒抗體檢測(cè)均陰性，故結(jié)合影像學(xué)的特點(diǎn)可排除顱內(nèi)感染。2例患者的顱內(nèi)壓均略高于正常，和既往報(bào)道相符[2]。

3.3 治療及預(yù)后 治療上，本文2例患者均予抗感染、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓以及對(duì)癥支持等治療，均未使用激素，治療后癥狀均較快得到改善，而且預(yù)后良好。

綜上所述，2例患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果均與既往文獻(xiàn)資料相符。肺部感染是繼發(fā)MERS的病因之一，早期使用左氧氟沙星針可能與之發(fā)病有關(guān)。臨床上需要與腦梗死、顱內(nèi)感染等疾病鑒別。如早期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等肺部感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也需要考慮MERS可能。

作者貢獻(xiàn)：江毅卿進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，撰寫(xiě)論文；金國(guó)飛負(fù)責(zé)收集整理資料；周靈芳負(fù)責(zé)論文及英文的修訂；劉素芝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，監(jiān)督。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Clinical Characteristics of Mild Encephalitis/Encephalopathy with a Reversible Splenial Lesion of the Corpus Callosum Secondary to Pulmonary Infection

JIANGYi-qing1，JINGuo-fei1，ZHOULing-fang2,LIUSu-zhi1*

1.DepartmentofNeurology,TaizhouHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity,Linhai317000,China2.DepartmentofGeriatrics,TaizhouHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity,Linhai317000,China

Objective To analyze the clinical characteristics of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion(MERS) of the corpus callosum secondary to pulmonary infection.Methods We summarized the clinical characteristics of 2 cases with MERS of the corpus callosum secondary to pulmonary infection admitted in Department of Neurology of Taizhou Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University in 2016 based on reviewing their clinical and imaging data.Results Both the 2 cases were young males who had prodromal symptoms of MERS of the corpus callosum(lung infection symptoms such as fever,cough,followed by nervous system symptoms such as headache,nausea and vomiting and mental abnormalities),and were given levofloxacin as the early treatment against infections.Brain magnetic resonance imaging(MRI) findings of them showed a splenial lesion of the corpus callosum that was characterized by low signals on T1WI,high signals on T2WI and high signals on deffusion-weighted imaging(DWI).Their cerebrospinal fluid(CSF) pressure measured during lumbar puncture was high,but laboratory results of CSF were normal.After receiving the treatment of anti-infection,nourishment of the nerves by taking B vitamins,dehydration and reduction of intracranial pressure by mannitol,all the conditions of them were improved,and the splenial lesions of the corpus callosum disappeared found by the brain MRI reexamination.Conclusion The prodromal symptoms(pulmonary infection,followed by neurological symptoms) of MERS of the corpus callosum,clinical features and auxiliary examination results of the 2 cases in this study are consistent with the records in the previous related literature.Pulmonary infection is one of the secondary causes of MERS of the corpus callosum,which may be related to the early levofloxacin treatment.

Lung inflammation；Corpus callosum；Encephalitis；Signs and symptoms

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.020

2016-11-20；

2017-03-10)

1.317000浙江省臨海市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.317000浙江省臨海市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

*通信作者：劉素芝，主任醫(yī)師；E-mail：56282908@qq.com

*Correspondingauthor:LIUSu-zhi,Chiefphysician；E-mail:56282908@qq.com