高強(qiáng) 吳學(xué)建

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450000)

兩種手術(shù)方式治療兒童新鮮孟氏骨折的效果分析

高強(qiáng) 吳學(xué)建

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450000)

目的 探討兩種手術(shù)方式治療兒童新鮮孟氏骨折的效果。方法 研究分析14例新鮮孟氏骨折患兒的臨床資料。將14例新鮮孟氏骨折患兒隨機(jī)分成 A、B組，各7例，A組患者采用單枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)加尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，B組患者只采用尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月(平均12個(gè)月)。所有患兒均無切口感染、尺骨不愈合、骨化性肌炎。兩組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋前、旋后活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)：A組優(yōu)6例，良1例，B組優(yōu)5例，良2例。B組出現(xiàn)2例術(shù)后橈骨小頭脫位，行翻修手術(shù)后愈合佳。結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療后肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動度恢復(fù)佳，均可作為治療兒童新鮮孟氏骨折的首選方法，而利用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)可更好地預(yù)防術(shù)后橈骨小頭脫位。

兒童；單枚克氏針；尺骨切開復(fù)位內(nèi)固定；新鮮孟氏骨折

孟氏骨折是指尺骨上段骨折合并橈骨頭脫位，與外傷性尺骨骨折近端橈、肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)，為肘關(guān)節(jié)和前臂的聯(lián)合損傷。對新鮮兒童孟氏骨折的治療，手法復(fù)位容易，但外固定維持骨折穩(wěn)定相對困難，常因患兒不能及時(shí)復(fù)查調(diào)整外固定，繼發(fā)出現(xiàn)骨折再錯(cuò)位及脫位，甚至造成陳舊性骨折脫位[1]。對于新鮮孟氏骨折，目前大多采取手術(shù)治療，但手術(shù)方法的設(shè)計(jì)并無統(tǒng)一規(guī)范。本文觀察兩種術(shù)式術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動度，旨在分析兩種術(shù)式治療兒童新鮮孟氏骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 14例兒童新鮮孟氏骨折，男10例，女4例，平均年齡6歲，隨機(jī)分成A、 B組，各7例，A組患者采用單枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)加尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，B組患者只采用尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，從受傷到入院時(shí)間為1～72 h(中位時(shí)間為22 h)，根據(jù)Bodo分型：前側(cè)型(Ⅰ型：尺骨骨折向掌橈側(cè)成角并橈骨小頭向前脫位)6例，后側(cè)型(Ⅱ型：尺骨骨折向背側(cè)成角并橈骨小頭向后外側(cè)脫位)3例，外側(cè)型(Ⅲ型：尺骨骨折向外成角并橈骨小頭向外側(cè)脫位)5例，特殊型(Ⅳ型：橈骨近端1/3骨折，尺骨也發(fā)生同一水平的骨折并向前側(cè)成角，橈骨頭向前脫位)0例。大多數(shù)患兒受傷后在肘部可觸摸到前、外或后方脫位的橈骨頭，前臂壓痛，腫脹，旋前及旋后活動受限，所有患兒均無橈神經(jīng)損傷癥狀。

1.2 治療方法 14例患兒均為新鮮骨折，采用手術(shù)治療。

1.2.1 A組 患兒取仰臥位，常規(guī)患肢手術(shù)消毒鋪巾，取肘后側(cè)切口沿尺骨走形向遠(yuǎn)端延長，切開皮膚及皮下，剝離顯露出尺骨骨折，撬撥復(fù)位骨折，使用兒童鎖定重建接骨板固定，C臂透視骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固，長短適中，橈骨小頭初步復(fù)位。對于無法復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)且可觸及彈性固定者，向橈側(cè)游離，切開肱橈關(guān)節(jié)囊，可見環(huán)狀韌帶撕裂卡壓入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，給予切斷后取出，清理關(guān)節(jié)腔，直視下完整復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)并使用1枚1.5 mm克氏針固定，修補(bǔ)環(huán)狀韌帶和肱橈關(guān)節(jié)囊。

1.2.2 B組 方法與A組相同，只是未行1枚1.5 mm克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后石膏夾固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后10～12 d拆線，石膏固定3周。A組術(shù)后3周去除克氏針。石膏拆除后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，即肘、腕不痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙角度<20°，肘部肌力和握力正常；良，即肘、腕輕痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙角度<30°，肘部肌力和握力減弱；差，即肘、腕痛重，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙角度>30°，肘部肌力和握力明顯減弱。

2 結(jié)果

兩組患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月(平均12個(gè)月)。X線復(fù)查示，術(shù)后80～110 d(平均85 d)尺骨骨性愈合。A組均無切口感染、尺骨不愈合、骨化性肌炎及橈骨小頭再脫位發(fā)生，3周取出除克氏針，肱橈關(guān)系佳。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)：A組優(yōu)6例，良1例。B組均無切口感染、尺骨不愈合、骨化性肌炎，2例患兒術(shù)后1周出現(xiàn)橈骨小頭再脫位，經(jīng)二次手術(shù)行克氏針固定后恢復(fù)良好。末次隨訪時(shí)，根據(jù) Mackay療效評定標(biāo)準(zhǔn)：B組優(yōu)5例，良2例。兩組患兒術(shù)后末次隨訪肘關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋前、旋后活動度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較

3 討論

孟氏骨折約占全身骨折的0.8%，占兒童肘部損傷的12%。該損傷以兒童和少年多見。對孟氏骨折的各種治療目的均在于恢復(fù)尺橈骨及肘關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，使橈骨小頭、肱骨小頭得到應(yīng)力刺激和塑形，使尺橈骨發(fā)育同步進(jìn)行，防止以后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形及肘關(guān)節(jié)和前臂活動受限、功能障礙[2]。Anderson等[8]認(rèn)為孟氏骨折治療的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：①及時(shí)準(zhǔn)確的診斷；②對尺骨進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)固定；③橈骨頭獲得滿意的復(fù)位；④術(shù)后制動一定時(shí)間，保證受損的韌帶獲得滿意修復(fù)。以上四點(diǎn)完全闡述了新鮮孟氏骨折的治療要點(diǎn)，而這也正是本文闡述兩種術(shù)式的宗旨。

臨床上兒童新鮮孟氏骨折漏診、誤診并不少見。尤其是尺骨不全骨折的兒童孟氏骨折更容易漏診，主要是因?yàn)閮和趋烙小八苄宰冃巍钡奶攸c(diǎn)，長骨損傷時(shí)常發(fā)生彎曲而不是斷裂[3]。提高對兒童新鮮孟氏骨折的認(rèn)識程度，仔細(xì)全面查體，標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)、前臂全長片X線檢查是防止出現(xiàn)漏診、誤診的關(guān)鍵[4]。

尺骨的解剖復(fù)位對橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定可起到至關(guān)重要的作用，也是橈骨小頭復(fù)位后穩(wěn)定與否的關(guān)鍵，所以恢復(fù)尺骨正常長度，矯正尺骨彎曲及成角畸形是預(yù)防橈骨小頭再次脫位的關(guān)鍵步驟[5]。本研究均采用后側(cè)切口，視野開闊，大部分復(fù)位達(dá)到了解剖復(fù)位，且避免了多次復(fù)位，減少創(chuàng)傷，從而更好地使橈骨小頭復(fù)位。本研究中兩種術(shù)式均采用6～8孔兒童鎖定重建接骨板固定尺骨，簡潔方便，所用時(shí)間短，牢固可靠。

A組在尺骨固定牢固后應(yīng)用單枚克氏針行肱橈關(guān)節(jié)固定，可有利于維持橈骨頭的正常位置，固定期間周圍的軟組織纖維化可維持橈骨頭與肱骨頭的正常解剖關(guān)系，術(shù)后3周拔除固定肱橈關(guān)節(jié)的克氏針，3周拆除石膏，傷肘主被動屈伸功能鍛煉，對患兒遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)的功能影響不大[6]。B組未使用單枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，2例術(shù)后1周出現(xiàn)橈骨小頭再脫位，經(jīng)二次手術(shù)行克氏針固定后恢復(fù)良好。因此可得出，2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動度均恢復(fù)良好，A組手術(shù)方式預(yù)防術(shù)后橈骨小頭再脫位優(yōu)于B組。

環(huán)狀韌帶是維持橈骨頭穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，有文獻(xiàn)指出環(huán)狀韌帶損傷后，對環(huán)狀韌帶的修補(bǔ)優(yōu)于重建，且重建環(huán)狀韌帶手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生粘連、血腫機(jī)化及橈骨頭周圍骨化性肌炎[7]。兩組均未行環(huán)狀韌帶重建，均給予原位縫合修補(bǔ)環(huán)狀韌帶和肱橈關(guān)節(jié)囊。

綜上所述，兒童新鮮孟氏骨折的治療多種多樣，手術(shù)治療的方式也無統(tǒng)一規(guī)范，手術(shù)原則是恢復(fù)尺骨長度，選擇牢靠的尺骨內(nèi)固定及預(yù)防橈骨小頭的再次脫位，本研究采取兩種手術(shù)方式，術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動度均恢復(fù)良好，使患兒肘關(guān)節(jié)功能獲得了滿意恢復(fù)，而單枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)可更好地預(yù)防術(shù)后橈骨小頭脫位。

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Analysis of curative effects of two kinds of surgical treatment for fresh Monteggia fracture in children

Gao Qiang, Wu Xuejian

(Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China)

Objective To investigate the effects of two kinds of surgical treatment for fresh Monteggia fracture in children. Methods The clinical data of 14 children with fresh Monteggia fracture were collected and analyzed. 14 cases of fresh Monteggia fracture were randomly divided into group A and B, 7 cases in each group. Group A was treated with single Kirschner wire fixation of humeroradial joint with internal fixation, and group B was treated with open reduction and plate fixation. Results Patients were followed up for 6-24 months (average 12 months). All patients had no wound infection, nonunion of ulna, myositis ossificans. There was no significant difference in the elbow flexion and extension, pronation and supination of the forearm between the two groups (P>0.05). According to the Mackay standard: 6 cases were excellent and 1 case was good in group A, while 5 cases were excellent and 2 cases were good in group B. Radial head dislocation occurred in 2 patients of group B, and they had a good healing after revision surgery. Conclusion Range of motion of elbow and forearm in children with fresh Monteggia fracture is restored well through two kinds of surgery treatment which could be the first method of fresh Monteggia fracture, and the use of Kirschner wire in the fixation of humeroradial joint can better prevent postoperative dislocation of the radial head.

children；single Kirschner wire internal fixation；ulna fixation；fresh Monteggia fracture

吳學(xué)建，E-mail:13523562561@163.com。

R 683.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.006

2016-07-19)