孫京濤 魏瑄 王少華 蔡松濤

(鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

應(yīng)用后穩(wěn)定型假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形的效果研究

孫京濤 魏瑄 王少華 蔡松濤

(鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

目的 探討應(yīng)用后穩(wěn)定型假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形的臨床效果。方法 回顧性分析因骨性關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的22例患者的臨床資料，比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分，統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲(95.45±8.42)°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲(114.09±7.34)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)前HSS評分為(37.73±4.05)分，術(shù)后HSS評分為(77.27±5.27)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1例出現(xiàn)延遲愈合，1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，無感染病例和深靜脈血栓病例發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用后穩(wěn)定型假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形的有效方法，術(shù)中通過良好的軟組織松解能達(dá)到良好的臨床療效。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨關(guān)節(jié)炎；膝外翻；后穩(wěn)定型假體

隨著中國逐步邁入老齡化社會及關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量逐年升高[1]。骨關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形手術(shù)難度大，在手術(shù)入路及假體選擇方面存在較多爭議[2]。然而，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用限制程度較低的假體會有助于保存患者骨質(zhì)。本研究選取采用后穩(wěn)定型假體治療的22 例骨關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形患者，分析后穩(wěn)定型假體的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月至2015年7月鄭州市骨科醫(yī)院采用后穩(wěn)定型假體治療的22例骨關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形患者，男3例，女19例。合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者14例，繼發(fā)于外側(cè)半月板切除患者2例，合并陳舊性膝關(guān)節(jié)外傷患者4例，單純骨關(guān)節(jié)炎者2例。排除身體有活動性炎癥或局部軟組織條件欠佳者。術(shù)前測量FTA角，0～15°者15例，15～30°者5例，>30°者2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)檢查，拍雙下肢力線全長正位片、患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測量外翻角度，同時檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)應(yīng)力，了解有無內(nèi)側(cè)副韌帶松弛。對于外翻畸形>30°患者，行膝關(guān)節(jié)SCT檢查。

1.3 手術(shù)過程 麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶，膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，外翻髕骨，清理關(guān)節(jié)周緣骨贅，切除增生肥厚滑膜組織，切除半月板及前后交叉韌帶。脛骨髓外定位，選擇0°～3°～5°后傾，依據(jù)Whiteside線定位股骨髓腔開口，外翻5°截骨，選擇合適切割板前后髁截骨，測量伸屈間隙，進(jìn)行軟組織松解，平衡伸屈間隙，髁間成形，裝入股骨髁試模，平臺試模及合適試墊，檢查力線及髕骨軌跡，依據(jù)術(shù)中情況行髕骨成型或髕骨置換，定位脛骨平臺位置，鉆取定位孔，關(guān)節(jié)內(nèi)慶大霉素生理鹽水沖洗，骨水泥粘合脛骨平臺，股骨髁假體，待水泥聚熱后，再次檢查關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、髕骨軌跡，留置引流管，松止血帶，止血后逐層縫合切口，包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，低分子肝素預(yù)防血栓，常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后12 d拆線出院。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者出院時屈曲度數(shù)及術(shù)后6個月時膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)及HSS評分，于術(shù)后第3、12個月時行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，了解假體位置及內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗，了解有無韌帶松弛。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善，HSS評分較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3、12個月時未見假體周圍有松動跡象，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗良好。見表1。

表1 手術(shù)前后臨床療效對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后1例患者出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)烤燈照射+換藥后傷口愈合良好；1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，后予以消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3個月后康復(fù)；1例患者于術(shù)后出現(xiàn)肌間靜脈血栓形成。無血腫及感染病例發(fā)生。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于重建下肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)線，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動范圍，提供良好的髕骨軌跡。在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，外翻畸形病例占10%[3]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎及代謝性骨病等均會引起膝關(guān)節(jié)外翻畸形。膝外翻畸形患者多合并外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮、外側(cè)股骨髁發(fā)育異常、內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，這些因素導(dǎo)致外翻膝行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)翻膝手術(shù)難度明顯增高。術(shù)中軟組織牽拉、韌帶松解、力線矯正等，會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹[4]。

選擇髁限制性假體還是后交叉韌帶保留型假體仍然存在爭議，部分學(xué)者考慮到韌帶平衡問題，認(rèn)為外翻膝行關(guān)節(jié)置換不應(yīng)使用表面置換假體[5]。任姜棟等[6]通過回顧性分析重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者的臨床資料，平均隨訪2.5 a，認(rèn)為對重度外翻畸形患者采用常規(guī)截骨、外側(cè)軟組織松解及后穩(wěn)定型假體植入，可較好地矯正外翻畸形，療效滿意。這同本試驗研究結(jié)果一致。使用限制程度越高的假體，患者術(shù)后滿意度及關(guān)節(jié)假體遠(yuǎn)期使用壽命越會受到限制。膝外翻患者多合并內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，為了達(dá)到膝關(guān)節(jié)的平衡，常常需要行外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解，這就被動延長了伸直間隙，需要更厚的聚乙烯墊片，膝關(guān)節(jié)線會被動抬高。后穩(wěn)定型假體允許膝關(guān)節(jié)線抬高10 mm，不影響術(shù)后功能。后穩(wěn)定型假體通過POST-CAM機(jī)制替代交叉韌帶功能，使關(guān)節(jié)面更加契合，能解決大部分畸形所帶來的不穩(wěn)，并且PS假體允許適當(dāng)靠外側(cè)放置，這就能改善髕骨軌跡，減少外側(cè)軟組織的松解及術(shù)后髕骨脫位的發(fā)生率。

從手術(shù)入路來說，目前爭議在于是行髕旁內(nèi)側(cè)入路，還是行髕旁外側(cè)入路。Sekiya 等[7]認(rèn)為采用髕旁外側(cè)入路能直接松解外側(cè)韌帶及軟組織結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中股四頭肌的損傷，可獲得良好的術(shù)后活動度。髕旁內(nèi)側(cè)入路為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師最為熟知的手術(shù)入路，為手術(shù)提供良好的暴露，但膝外翻二型多合并內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，剝離不當(dāng)易導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)側(cè)軟組織繼發(fā)性松弛。術(shù)中盡量減少脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的松解，減少股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的截骨，使軟組織平衡后可避免伸直間隙過大及關(guān)節(jié)線顯著抬高，避免內(nèi)側(cè)松弛加重。本研究認(rèn)為外側(cè)入路容易暴露外側(cè)結(jié)構(gòu)，并且能較大程度上保留髕骨血供，容易松解外側(cè)攣縮組織并矯正外翻畸形，但容易導(dǎo)致術(shù)后切口閉合困難，外側(cè)瘢痕粘連易導(dǎo)致外翻復(fù)發(fā)，并且有一定的學(xué)習(xí)曲線。使用常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路同樣可以達(dá)到滿意的臨床療效。

外翻畸形多合并外側(cè)股骨髁發(fā)育不良，術(shù)中不應(yīng)參考后髁軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)定位，可采用insall線或whiteside線來進(jìn)行參考，避免內(nèi)旋發(fā)生，可獲得良好的髕骨軌跡。外側(cè)脛骨平臺常有磨損，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變明顯，脛骨定位探針可以參考內(nèi)側(cè)脛骨平臺進(jìn)行截骨。盡量減少截骨量，因后續(xù)的韌帶松解會導(dǎo)致伸直間隙增寬。截骨后若出現(xiàn)伸屈間隙不平衡狀況，可通過inside-out技術(shù)松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，Pie-crusting技術(shù)松解髂脛束，達(dá)成一個伸屈平衡的矩形間隙。松解過后允許內(nèi)外側(cè)有2～3 mm的松弛，可通過術(shù)后佩戴支具進(jìn)行治療。若術(shù)中出現(xiàn)明顯的不穩(wěn)，則需要考慮應(yīng)用髁限制型假體。

通過詳盡的術(shù)前臨床和影像學(xué)評估，應(yīng)用軟組織松解技術(shù)及后穩(wěn)定型假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能讓骨性關(guān)節(jié)炎合并外翻畸形患者獲得良好的臨床療效，但本研究樣本量較小，下一步工作仍待進(jìn)行。

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Clininical study of total knee arthroplasty with posterior stability prosthesis for osteoarthritis combined with valgus deformity

Sun Jingtao, Wei Xuan, Wang Shaohua, Cai Songtao

(The Orthopaedic Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450052, China)

Objective To investigate the clinical outcomes of total knee arthroplasty with posterior stability prosthesis for osteoarthritis combined with valgus deformity. Methods Twenty-two patients of osteoarthritis combine with valgus deformity who had

total knee arthroplasty were retrospectively analyzed. The range of motion (ROM) and the scores of hospital for special surgery were measured preoperatively and postoperatively. The complications were analyzed. Results The patients were followed up for an average time of 12 months. The average ROM were (95.45±8.42)° before operation and (114.09±7.34)° after operation, and the difference was statistically significant(P<0.001). The average HSS were (37.73±4.05) scores before operation and (77.27±5.27) scores after operation. One case of delayed union and one case of paralysis of common peroneal nerve were observed postoperatively. There was no infection and deep vein thrombosis. Conclusion The total knee arthroplasty with posterior stability prosthesis is an effective way to treat the osteoarthritis combined with valgus deformity. The soft tissue should be good balanced during the operation. The good clinical outcome will achieved.

total knee arthroplasty; osteoarthritis; valgus knee; posterior stability prosthesis

魏瑄，E-mail：13598802880@163.com。

R 684.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.009

2016-11-29)