鄧長虹

影響動靜脈內(nèi)瘺扣眼隧道穿刺失敗的原因分析及護(hù)理對策

鄧長虹

目的：分析影響動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺成功率的原因，并實(shí)施有效的護(hù)理對策。方法：對我院血液凈化中心進(jìn)行扣眼穿刺的維持性血液透析患者57例作為研究對象，觀察內(nèi)瘺扣眼隧道鈍針穿刺失敗的原因并采取有效措施。結(jié)果：57例患者進(jìn)行7020次穿刺，穿刺失敗42次，失敗率0.60%?？垩鄞┐淌≡虬ㄑ艿倪x擇、穿刺方法、去血痂方法、透析間期體重增長過多、扣眼皮膚癢出現(xiàn)紅腫。結(jié)論：血管的正確選擇、正確的穿刺及去血痂方法、控制干體重能提高扣眼鈍針穿刺成功率。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；扣眼穿刺；護(hù)理對策

血液透析是尿毒癥患者賴以長期生存的一種治療手段，而動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者首選的血管通路，稱之為“生命線”[1]?？垩鄞┐桃蜓荛L度要求不高，適合任何自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺，尤其對血管條件差，內(nèi)瘺較局限的患者，可提高穿刺的成功率，同時還可延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，減少血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥，可減輕患者疼痛度，近年得到臨床廣泛使用，深得患者歡迎，提高了患者的滿意度。但在操作過程中，由于一些原因?qū)е麓┐淌　Ｎ以航?jīng)過分析穿刺失敗的原因，找出相對應(yīng)的護(hù)理對策，從而提高了鈍針扣眼穿刺的成功率，延長了動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2016年8月我院血液凈化中心維持性血液透析鈍針扣眼穿刺尿毒癥患者57例作為研究對象，其中男36例，女21歲。年齡20～79歲，平均(48.18±5.99)歲。病程0.3～9年，平均(3.08±1.98)年?；颊咴l(fā)疾病包括慢性腎臟病5期34例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病7例，多囊腎1例，梗阻性腎病2例。

1.2 方法 成立穿刺小組，由護(hù)理組長、?？谱o(hù)士、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士3人組成?；颊呔捎每垩鄞┐?，護(hù)理組長擔(dān)任穿刺小組長。首次進(jìn)行扣眼穿刺前，由小組成員或護(hù)士長至少兩人進(jìn)行評估，確定穿刺點(diǎn)，盡量由同一護(hù)士進(jìn)行穿刺，以達(dá)到“三同”，即同一穿刺點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一進(jìn)針深度。銳針穿刺大概10～12次，皮下隧道形成后改為鈍針穿刺，鈍針穿刺3次順利后可由當(dāng)班護(hù)士穿刺。操作之前告知患者扣眼穿刺的實(shí)施情況：(1)告知扣眼穿刺的方法和目的。如告訴患者扣眼穿刺是在同一個點(diǎn)上進(jìn)行穿刺，穿刺前需要去除血痂，穿刺10次左右針眼處出現(xiàn)滲血，皮下隧道形成時更換鈍針穿刺，可提高穿刺成功率，減輕疼痛。(2)告知配合方式。指導(dǎo)患者做好居家護(hù)理，如不要用指甲或其他尖銳的牙簽、小刀自行除痂皮，告知控制干體重。操作過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，以防扣眼感染導(dǎo)致更換穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 無法一次穿刺成功的即為穿刺失敗。每次穿刺后由穿刺護(hù)士記錄扣眼穿刺情況，包括針眼皮膚、使用鈍針銳針、干體重情況，每月定期整理資料，分析穿刺失敗的原因，找出護(hù)理對策。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用一般描述性分析。

2 結(jié) 果

57例患者進(jìn)行7020次穿刺，穿刺失敗42次，失敗率0.60%，見表1。

表1 影響患者穿刺失敗的原因

3 原因分析與對策

3.1 血管的選擇不當(dāng) 已經(jīng)形成血管瘤的患者因血管擴(kuò)張明顯，改扣眼穿刺后血管壁上的穿刺點(diǎn)容易變化，進(jìn)針方向稍有變化，鈍針就不易進(jìn)入血管壁上的扣眼，鈍針針尖雖不具有切割鋒面，但若反復(fù)進(jìn)針探尋血管入口，將導(dǎo)致隧道水腫[2]而穿刺失敗。對策：對透析時間長，已經(jīng)形成動脈瘤的患者進(jìn)行扣眼穿刺時，穿刺點(diǎn)的選擇要避開動脈瘤，另選穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。

3.2 穿刺手法不正確 不正確的穿刺手法是導(dǎo)致鈍針穿刺失敗的主要原因，經(jīng)常穿刺的護(hù)士休息時，另一護(hù)士不清楚隧道穿刺的角度及深淺度，導(dǎo)致穿刺失敗而急于更換銳針，容易形成假隧道。對策：盡量由同一護(hù)士進(jìn)行穿刺，更換鈍針時要求扣眼穿刺組成員在旁觀察穿刺的角度及深淺度，提高替班護(hù)士的穿刺成功率。鈍針穿刺不順利時，不要急于更換銳針，可手持針翼下端的針管邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針，進(jìn)針?biāo)俣纫?，手勢要輕，沿著原隧道進(jìn)針[3]。遇阻力時，稍退出鈍針，輕微調(diào)整角度，緩慢旋轉(zhuǎn)針頭，找到血管壁入口，不要強(qiáng)行進(jìn)針或更換銳針穿刺[4]。

3.3 去血痂方法不正確 對于透析間隔時間短，如每周3次透析的患者，血痂還沒自然脫落，需要護(hù)士去除血痂，方法不對，如用銳利的加藥針頭去除血痂，損傷皮膚，導(dǎo)致扣眼痂皮增大變硬，容易引起感染。對策：嚴(yán)禁用尖銳的加藥大針頭去除血痂，可用無菌小鑷子去痂，去痂動作輕柔，以免損傷皮膚。指導(dǎo)患者透析前進(jìn)行扣眼處熱濕敷，利于血痂去除。

3.4 透析間期體重增長過多 患者在透析間期體重增長過多會引起肢體水腫，隧道血管移位導(dǎo)致穿刺失敗。對策：對于肢體水腫的患者穿刺時角度比平時稍微提高5°左右，同時加強(qiáng)健康宣教，透析間期體重增長不能超過干體重的5%。

3.5 扣眼皮膚癢，出現(xiàn)紅腫 去痂損傷皮膚深達(dá)真皮層時，傷口愈合時因?yàn)樾律纳窠?jīng)容易受到刺激，產(chǎn)生癢感，透析不充分，毒素附著皮膚表面也會產(chǎn)生癢感，患者抓撓皮膚導(dǎo)致皮膚紅腫。對策：掌握正確的去痂方法，告知患者每周3次透析的重要性，控制飲食，不吃含磷高的食物。

4 討 論

終末期腎病患者多需要采用替代治療，而血液透析是我國最常用的替代治療方式，實(shí)現(xiàn)血液透析治療的基礎(chǔ)是血管通路，血管通路的優(yōu)良直接影響患者的透析效果[5]。動靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前血液透析首選且廣泛應(yīng)用的永久性血管通路。本研究顯示，扣眼法穿刺失敗率0.60%，扣眼法穿刺明顯提高了穿刺成功率，與文獻(xiàn)報道相同[6-7]。并且有文獻(xiàn)報道可以明顯降低血管瘤和血腫的發(fā)生率[8-9]。但是，仍有42次未穿刺成功，對其失敗原因進(jìn)行分析，并采取有效對策，如正確選擇血管、正確的穿刺及去血痂方法、控制干體重等能提高扣眼鈍針穿刺成功率，護(hù)士應(yīng)總結(jié)穿刺失敗的原因并進(jìn)行改進(jìn)。但有研究顯示[10]，扣眼穿刺可能增加感染概率，穿刺操作者應(yīng)實(shí)行準(zhǔn)入制，并定期進(jìn)行相關(guān)知識、操作技能的培訓(xùn)，提高無菌操作意識，密切隨訪。

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(本文編輯 陳景景)

Analysis of the causes of failure of buttonhole puncture of the arteriovenous fistula and the its nursing countermeasures

DENG Chang-hong

(Sanshui District People’s Hospital of Foshan,Foshan 528100)

Objective:To analyze the reasons of success rate of arteriovenous fistula puncture and the to implement effective care strategies. Methods: A total of 57 patients with maintenance hemodialysis during buttonhole puncture of the arteriovenous fistula was selected as research objectives to observe the failure reasons of buttonhole puncture of the arteriovenous fistula and to adopt effective nursing measures. Results: Among the 7020 times of puncture in 57 patients, a total of 42 punctures failed and the failure rate was 0.60%. The reasons for the failure of the buttonhole puncture included the choice of blood vessels, puncture method, blood scab method, too much weight gain during dialysis interval, buttonhole skin itching and redness. Conclusion: The correct choice of blood vessels, the correct puncture and blood scab method as well as control of the weight can increase the success rate of buttonhole puncture of the arteriovenous fistula.

Hmodialysis;Arteriovenous fistula;Buttonhole puncture;Nursing countermeasure

528100 佛山市 廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心

鄧長虹：女，本科，主管護(hù)師

2017-01-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.059