張發(fā)+李承寧+陳維忠

【摘要】 目的：評價損傷控制外科技術在急診外科多發(fā)傷救治中的應用價值，分析新技術理論落實對患者預后影響。方法：在改進前，2015年1-10月醫(yī)院共收治嚴重多發(fā)傷患者56例，改進后，2016年1-10月收治嚴重多發(fā)傷55例；落實的強化損傷控制外科技術主要包括限制性輸血、臟器損傷控制技術、高致死性創(chuàng)傷控制等。結(jié)果：改進后出血量、凝血功能恢復時間、住院紅細胞輸注總量、ICU停留時間、住院時間均優(yōu)于改進前，改進后血壓恢復正常時間長于改進前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；改進后嚴重殘障率、殘障率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均低于改進前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：損傷控制外科技術已成為急診外科多發(fā)傷救治的必須技術，但仍在不斷完善發(fā)展之中，新技術的應用可提高救治水平，從而改善患者預后。

【關鍵詞】 損傷控制； 急診外科； 多發(fā)傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.079 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0149-02

創(chuàng)傷已成為人類死亡的重要原因之一，在我國創(chuàng)傷成為居民死亡的十大病因之一，成為36歲以下人群死亡的首位病因，且隨著社會環(huán)境變化，交通工具的普及，創(chuàng)傷發(fā)病率仍呈快速上升趨勢[1]。近年來，隨著創(chuàng)傷發(fā)生、進展機制研究的深入，針對不同創(chuàng)傷的損傷控制理論與方法越來越完善。為進一步提高醫(yī)院急診外科多發(fā)傷的救治水平，醫(yī)院于2015年10月末，嘗試系統(tǒng)分析既往嚴重多發(fā)傷患者預后，強化損傷控制外科策略，于2016年落實，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在改進前，2015年1-10月醫(yī)院共收治嚴重多發(fā)傷患者56例，其中男35例、女21例；年齡21～53歲，平均（36.4±11.1）歲；ISS評分（35.3±6.9）分；受傷到獲得救治時間（2.1±1.5）h；受傷部分（3.4±1.1）處；伴顱腦損傷21例，胸腔、盆腹腔臟器損傷11例，并發(fā)失血性休克31例，重度燒傷7例。改進后，2016年1-10月，收治嚴重多發(fā)傷患者55例，其中男35例、女20例；年齡20～57歲，平均（35.6±9.8）歲；ISS評分（34.6±6.5）分；受傷到獲得救治時間（2.0±1.4）h；受傷部分（3.5±1.0）處，伴顱腦損傷18例，胸腔、盆腹腔臟器損傷12例，并發(fā)失血性休克28例，重度燒傷7例。兩組患者年齡、性別、ISS評分、主要受創(chuàng)部位、受傷到獲救時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改進前 采用簡單的損傷控制理念操作，入院時進行ISS評價，建立多靜脈通路，活動性出血無菌敷料填塞止血加壓包扎，不穩(wěn)定四肢骨折臨時支架外固定，床邊X線片檢查，送CT檢查，查血、備血及心電圖等術前準備。立即手術，同時手術，腹腔內(nèi)出血急診剖腹探查，紗布或止血鉗止血，去除污染，嚴重內(nèi)臟損傷采用修補或切除治療，顱內(nèi)血腫神經(jīng)外科醫(yī)師去骨瓣減壓或顯微鏡下鉆孔減壓引流，四肢開放性骨折，進行清創(chuàng)、沖洗、止血，必要時進行截肢。不穩(wěn)定的骨盆骨折進行外固定。術后轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護。二期內(nèi)固定手術處理骨盆骨折、無法保肢的損傷肢體。

1.2.2 改進后 在深入分析既往嚴重多發(fā)傷急診外科救治工作后，認為應從以下幾個方面進行損傷控制理念的改良。（1）對于失血性休克者，出血控制前，采用限制性液體復蘇、限制性輸血，血壓控制目標在SBP達到或接近90 mm Hg，CVP控制在8～10 mm Hg，必要時聯(lián)合血管活性藥物控制血壓，出血控制后，提高血壓控制目標達到或接近正常水平，原則為CVP<10 mm Hg，可適當增加血漿的輸注，以利于提高血氧含量，減輕肺組織損傷。（2）對于臟器損傷，考慮到病情嚴重，進行器官切除增加打擊，增加嚴重并發(fā)癥、死亡風險，需采用損傷控制性手術，如對于胰腺損傷可先進行消化道重建，進行胰腺損傷修復，以利于膽汁、胰液引流，對于損傷器官的修復及切除，需慎重，充分考慮切除后可能帶來的不良影響，通過臨時重建、造瘺等方式，以利于組織液自然引流，避免污染腹腔，對于術后感染的預防具有重要意義。（3）對于致死率較高的肺部創(chuàng)傷、骨盆骨折、顱腦損傷，也以損傷控制理念指導，如若尚未復蘇無法進行開顱手術治療，也可進行局麻下的鉆孔引流，先期降低顱內(nèi)壓力，避免腦疝形成。對于胸部創(chuàng)傷，可先處理影響通氣的創(chuàng)傷，采用氣管切開術建立支持通道，開展損傷控制理論，首先處理可致死亡的心臟大血管損傷、破裂損傷，先期止血，并在一期手術完成，而后二期處理肋骨骨折等其他創(chuàng)傷。（4）對于重度燒傷，先處理呼吸道梗阻，改善通氣，急診氣管切開，部分燒傷為車禍后發(fā)生，采用前文提到的損傷控制技術處理，在急診術后，采用Gurreri公式基礎上計算熱量消耗，傷后第1周病人能夠攝入的能量一般為消耗的40%左右，檢測血糖、REE等指標，調(diào)整供應，合理配比營養(yǎng)素，對于非蛋白熱卡中的糖脂比，適度降低脂肪含量，第一周可為75%REE，第二周為100%REE，同時補充谷氨酰胺等輔劑，減少胰島素用量，按照1∶4比例減少胰島素，燒傷早期可允許一定程度的高血糖，空腹血糖控制在10～15 mmol/L即可。

1.3 觀察指標

住院時間，出血量，凝血功能恢復時間，住院紅細胞輸注總量，血壓恢復正常時間，ICU停留時間；預后指標，包括死亡例、植物生存/自行出院、重度殘障率、殘障率；嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況，包括器官衰竭、肺炎、敗血癥等。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行計算，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用檢驗或Fisher精確性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后患者病情恢復情況及紅細胞輸注量比較

改進后出血量、凝血功能恢復時間、住院紅細胞輸注總量、ICU停留時間、住院時間優(yōu)于改進前，改進后血壓恢復正常時間長于改進前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 改進前后患者預后比較

改進后重度殘障率、殘障率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均低于改進前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

絕大多數(shù)研究顯示，損傷控制理論指導多發(fā)外傷急救可改善患者預后[2]。一項基于38篇文獻Meta分析顯示，相較于常規(guī)護理，采用損傷控制技術指導急診外科多發(fā)傷治療，可降低死亡率。其認為對于多發(fā)腹部穿透傷、腹部大血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷、嚴重代謝性酸中毒、低體溫、復蘇、休克，及早進行損傷控制手術可改善患者預后[3]。本次研究盡管未得出強化損傷控制技術可降低患者死亡率、植物生存與自行出院的結(jié)論，但新的技術確實可改善患者預后，降低殘障率、并發(fā)癥發(fā)生風險。目前關于損傷控制外科技術仍遠未成熟，隨著研究的深入，特別是多器官衰竭、代謝性酸中毒、纖溶系統(tǒng)功能之間的相關性研究越來越多，直接影響損傷控制外科技術的實施[4]。

筆者所在醫(yī)院在分析既往的急診外科損傷控制技術的應用情況后，結(jié)合當前的研究結(jié)果，嘗試引入限制性輸血、臟器損傷控制技術、高致死性創(chuàng)傷控制等技術。對于創(chuàng)傷輸血目前研究較多，主要集中在休克輸血復蘇上，研究顯示過早過速的恢復血容量反而不利于患者損傷控制，提高血小板、血漿輸注量，逐步恢復血壓，有助于減輕輸血過速造成的二次打擊，動物研究也證實限制性液體復蘇可減輕大鼠腸道黏膜損傷[5]。臟器損傷控制方法較多，目前主要針對胰腺開展，在過去對中嚴重的胰腺創(chuàng)傷常采用切除等更積極的策略處理，反而不利于患者的存活，對于嚴重的創(chuàng)傷，早期損傷控制，進行“橋接式”胰胃腸吻合，對于早期急救非常有益，有助于降低腹腔感染發(fā)生風險[6]。近年來，微創(chuàng)手術的進步也為早期損傷控制后期處理創(chuàng)造了條件，避免了二次開腹手術打擊，規(guī)避了損傷控制分期手術二次手術風險，使患者獲益[7]。研究中，在應用新的損傷控制外科技術后，嚴重并發(fā)癥、殘障率顯著下降，同時出血量減少、ICU停留及住院時間縮短，凝血功能恢復更迅速，提示新的損傷控制外科技術落實確實可改善患者預后，加速患者康復。

損傷控制技術仍遠未成熟，其并非一種技術，而是一種理念，通過階段性的處理創(chuàng)傷，抑制疾病進展，幫助患者提高對手術的耐受，從而降低一期手術的打擊，同時充分利用當前越來越先進的微創(chuàng)治療技術，控制二期手術風險。目前，許多損傷控制外科技術仍缺乏足夠的循證研究證實，如局麻下的硬膜外血腫引流術[8]。急診外科醫(yī)師需要積極總結(jié)經(jīng)驗，關注學術進展，逐步提高損傷控制外科技術水平等新的急救理念，提高搶救成功率，降低死亡率，縮短患者住院時間。

參考文獻

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（收稿日期：2017-01-14）