朱亞+張小文

【摘要】 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和外科技術(shù)水平的提高，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了醫(yī)護(hù)和患者的極大重視。目前，ERAS已廣泛應(yīng)用于外科多個(gè)領(lǐng)域，并獲得了較好的效果。筆者通過(guò)查閱近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)ERAS在肝膽胰外科的應(yīng)用予以綜述。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科； 肝膽胰外科； 肝切除術(shù)； 胰十二指腸切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0160-03

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是圍手術(shù)期的多模式優(yōu)化方案。它主要是通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的干預(yù)來(lái)減少手術(shù)的應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、促進(jìn)功能恢復(fù)的目的。ERAS最早由丹麥醫(yī)生Kehlet于2001年提出[1]。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外得到了極力推廣。目前，ERSA已被廣泛應(yīng)用于骨科、婦科、心胸外科、泌尿外科等。在普外科中，結(jié)直腸外科應(yīng)用比較廣泛。相關(guān)研究表明，ERAS在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了47%，并發(fā)癥發(fā)生率降低了47%，患者再入院風(fēng)險(xiǎn)降低了20%[2]。肝膽胰外科手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均較高。目前，ERAS在肝膽胰外科的應(yīng)用相對(duì)滯后。然而，大量臨床研究表明，ERAS可以應(yīng)用于肝膽胰外科并獲得較好的效果[3-4]。

1 ERAS與肝切除術(shù)

隨著外科技術(shù)水平的提高和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的誕生，肝切除成為了肝臟各種原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的理想治療方法。然而，傳統(tǒng)的肝切除術(shù)平均住院時(shí)間達(dá)到8～14 d[5]。相關(guān)研究表明，肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高達(dá)15%～48%，主要包括出血、膽漏、肝功能衰竭、腎功能衰竭等[6]。而且，術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)緩慢，增加了肺部感染、血栓的風(fēng)險(xiǎn)。所以，ERAS在肝切除圍手術(shù)期的應(yīng)用顯得尤為重要。相關(guān)研究表明，實(shí)施ERAS可明顯縮短肝切除患者的住院時(shí)間，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[7]。

1.1 術(shù)前ERAS

術(shù)前ERAS包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前評(píng)估包括：（1）一般項(xiàng)目。血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查。（2）對(duì)于半肝及以上切除或肝硬化的患者必須行肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)，最常采用吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)[8]。（3）肝臟可切除性及精確切除的評(píng)估有賴于CT或MRI三維重建和模擬切除技術(shù)。術(shù)前宣教是指向患者及家屬詳細(xì)交代疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的情況及圍手術(shù)期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理措施，減少患者緊張、焦慮的情緒，取得其配合。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：大量研究表明，傳統(tǒng)的肝切除術(shù)術(shù)前禁食10 h、禁飲8 h是不可取的。ERAS理念建議術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前2 h口服250～400 ml碳水化合物溶液，可以降低口渴、煩躁、低血糖的發(fā)生率[9]。而且，相關(guān)研究表明，術(shù)前放置胃管不會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，反而增加咽喉部不適，甚至引起嘔吐誤吸，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2 術(shù)中ERAS

術(shù)中ERAS包括麻醉選擇、術(shù)中控制出血、術(shù)中保溫、腹腔引流管的放置。良好的麻醉是實(shí)施ERSA的前提。由于肝癌患者常伴有肝硬化和肝功能的損傷，氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉是其首選的麻醉方式[11]。因?yàn)樵摲椒p少了全麻藥的用量、縮短了麻醉清醒時(shí)間、減輕了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、加快了胃腸道功能恢復(fù)。術(shù)中出血的控制是實(shí)施術(shù)中ERAS的關(guān)鍵：（1）必須熟練掌握肝臟的解剖學(xué)基礎(chǔ)及肝門的解剖學(xué)技術(shù)。（2）取得與麻醉師的充分配合，將中心靜脈壓控制在5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，可以明顯減少術(shù)中的出血[12]。（3）實(shí)施選擇性肝門阻斷術(shù)，最大限度保護(hù)剩余的肝臟，降低術(shù)后肝衰的發(fā)生率。而且，為了減少術(shù)中出血，肝門阻斷時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)到20 min左右。（4）肝臟斷面可以行U 型縫合法，減少術(shù)后出血帶來(lái)的二次手術(shù)。術(shù)中低體溫常因麻醉抑制作用和熱量的丟失引起，它能誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致患者心律失常、凝血功能障礙、酸堿平衡紊亂。所以術(shù)中施行積極的保溫措施相當(dāng)重要。通常應(yīng)用保溫毯或保溫墊保溫，并采用溫蒸餾水沖洗腹腔，使患者體溫維持在36.5 ℃～37.5 ℃。傳統(tǒng)肝切除術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管觀察出血及膽漏的情況。然而，增加了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了患者下床活動(dòng)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。相關(guān)研究表明，肝切除術(shù)后放置腹腔引流管并不能降低并發(fā)癥的發(fā)生[13]。ERAS建議，隨著精準(zhǔn)肝切除及微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，在以后的肝切除手術(shù)中應(yīng)盡量避免放置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后ERAS

術(shù)后ERAS包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后合理補(bǔ)液、早期下床活動(dòng)與進(jìn)食、導(dǎo)尿管及腹腔引流管的拔除。肝切除術(shù)后常伴有不同程度的疼痛，術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛是實(shí)施術(shù)后ERAS的前提和保障。大量研究表明，以NSAIDs藥物為基礎(chǔ)的多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療是肝切除術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方案[14]。它不僅能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而且能減少惡心嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。肝切除早期機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，ERAS建議“目標(biāo)導(dǎo)向型補(bǔ)液”方案。該方案強(qiáng)調(diào)，保證循環(huán)血量的前提下避免過(guò)量補(bǔ)液。因?yàn)檫^(guò)量補(bǔ)液會(huì)加重心肺、肝腎等臟器的負(fù)擔(dān)，加重胃腸道的水腫，不利于胃腸道功能恢復(fù)[15]。術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、防止血栓的發(fā)生、改善肺功能、防止墜積性肺炎的形成。相關(guān)研究表明，肝切除術(shù)后1 d只有20%～28%患者下床活動(dòng)，術(shù)后3 d有85%的患者可以下床活動(dòng)[16]。ERAS指出術(shù)后早期進(jìn)食也能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。它建議術(shù)后6 h可以飲水，術(shù)后1 d可以進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)渡到正常飲食。關(guān)于導(dǎo)尿管及腹腔引流管的拔除，ERAS建議術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2 d確定無(wú)出血和膽漏后拔除腹腔引流管。相關(guān)研究顯示，長(zhǎng)期放置腹腔引流管不會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

2 ERAS與胰十二指腸切除術(shù)（PD）

與肝切除術(shù)相比，胰十二指腸切除術(shù)（PD）難度更大、時(shí)間更長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率更高。相關(guān)研究表明，PD后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到30%～60%。其中，胰漏的發(fā)生率達(dá)到9%～14%[18]。目前，ERAS在PD中的應(yīng)用更加滯后，僅在國(guó)內(nèi)較大的胰腺外科中心有所實(shí)施。然而，ERAS在國(guó)外胰腺外科的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)成熟，并獲得較好的效果。2015年，Shao等[19]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施ERAS能夠明顯縮短PD患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和總體并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1 術(shù)前ERAS

與肝切除術(shù)相比，除了行常規(guī)術(shù)前評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。ERAS建議PD患者應(yīng)嚴(yán)格的戒煙戒酒，因?yàn)槲鼰熀惋嬀颇茱@著增加胰液的分泌，增加術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究表明，戒煙戒酒1個(gè)月以上的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率能降低數(shù)倍[20]。對(duì)于黃疸患者，是否行術(shù)前減黃一直是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。ERAS建議總膽紅低于250 μmol/L的患者，術(shù)前可不常規(guī)作減黃[21]。由于PD操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，ERAS建議術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑1次，時(shí)間超過(guò)4 h，再追加1次。并予以皮下注射低分子肝素5000 U一次，防止血栓的形成。對(duì)于胰頭癌患者，就診時(shí)常處于晚期，患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，所以術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持也相當(dāng)重要。ERAS建議首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并持續(xù)7～14 d方可有效。

2.2 術(shù)中ERAS

術(shù)中ERAS包括麻醉選擇、精細(xì)手術(shù)操作、術(shù)中保溫、腹腔引流管的放置。大量研究表明，PD患者首選持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合氣管內(nèi)全麻[22]。它不僅能提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能降低術(shù)后肺炎和腸麻痹的發(fā)生率。由于PD操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)ERAS的順利實(shí)施產(chǎn)生了很大的影響。所以精細(xì)和快速的手術(shù)操作成為了術(shù)中ERAS的關(guān)鍵。ERAS建議術(shù)中合理應(yīng)用超聲刀、Ligasure、閉合器、吻合器等器械能加快手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中的出血。術(shù)中胰腸吻合應(yīng)采用胰腺斷面空腸漿肌面五針縫合法聯(lián)合胰管空腸黏膜連續(xù)縫合法。具體操作：用4-0可吸收愛(ài)惜康縫線經(jīng)胰腺斷面1 cm處全層穿入，空腸側(cè)漿肌層面狀穿出，均勻5針，胰管空腸黏膜吻合后再打結(jié)。空腸對(duì)應(yīng)處切小口，黏膜外翻，胰管內(nèi)置入匹配的膠管支撐，用5-0滑線連續(xù)縫合胰管黏膜和空腸黏膜，最后逐步拉緊，使黏膜與黏膜對(duì)合。最后空腸漿膜面完全自然狀態(tài)緊貼于胰腺斷面。游離帶蒂的肝圓韌帶經(jīng)胰腸吻合口后方通過(guò)圍合吻合口預(yù)防胰液腐蝕門靜脈。這種縫合方式不僅提高吻合的速度，還能減少胰漏的發(fā)生率。與肝切除一樣，術(shù)中保溫也是PD中ERAS的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于腹腔引流管的放置仍然是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。ERAS提倡對(duì)于胰腺外科相關(guān)手術(shù)，采取“若無(wú)懷疑、勿需引流”的方案。然而，基于國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張和國(guó)內(nèi)胰腺外科的發(fā)展相對(duì)滯后，筆者建議，PD后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，并根據(jù)患者引流情況及臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整。

2.3 術(shù)后ERAS

術(shù)后ERAS包括合理鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持、腹腔引流管的拔除、術(shù)后血糖的控制、生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用。由于PD后創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，ERAS建議PD后首選硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療。它不僅能促使患者早日下床活動(dòng)，還能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[23]。與肝切除術(shù)一樣，早日下床活動(dòng)也是PD后的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于PD后的營(yíng)養(yǎng)支持，ERAS建議首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大量研究表明，PD后1 d開(kāi)始飲水，3～4 d內(nèi)逐漸過(guò)度到正常飲食，可加快胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，而不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[24]。PD后最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是胰漏，所以胰腸吻合口處常規(guī)放置腹腔引流管。ERAS建議對(duì)不具有胰瘺發(fā)生高危因素（術(shù)后3 d引流液淀粉酶>5000 U/L、胰管較細(xì)、軟質(zhì)胰腺、術(shù)中吻合不滿意等）的術(shù)后3 d拔除引流。對(duì)于術(shù)前無(wú)糖尿病的患者，術(shù)后出現(xiàn)高血糖，考慮為PD后獲得性胰島素抵抗的一種表現(xiàn)。相關(guān)研究表明，術(shù)后胰島素抵抗及高血糖和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯相關(guān)。PD后應(yīng)用靜脈泵控制血糖能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，但應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。生長(zhǎng)抑素及其類似物是胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的治療藥物，ERAS建議該藥物僅用于有胰漏高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。

盡管ERAS的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值已經(jīng)在外科的多個(gè)領(lǐng)域有所體現(xiàn)，而且，國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)ERAS在肝膽胰外科的應(yīng)用也是安全有效的。但是，肝膽胰外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展相對(duì)緩慢，ERAS的實(shí)施仍然處于探索階段。筆者認(rèn)為只有真正改變國(guó)內(nèi)的醫(yī)療管理、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者及家屬的傳統(tǒng)觀念，才能實(shí)施真正的ERAS。

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（收稿日期：2017-01-06）