伍志輝+嚴(yán)偉華+黃進(jìn)林

[摘要]目的 探討改良快速康復(fù)外科臨床路徑應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中的可行性，實(shí)現(xiàn)更完善的一個(gè)臨床路徑治療模式。方法 選取2015年6月～2016年11月我院的150例甲狀腺手術(shù)患者，按入院順序分成為改良快速康復(fù)甲狀腺外科組（治療組）和傳統(tǒng)快速康復(fù)甲狀腺外科組（對(duì)照組），每組各75例。分析兩組在術(shù)前焦慮、術(shù)前口干饑餓感、麻醉起效時(shí)間、術(shù)中嘔吐誤吸、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、切口疼痛及咽痛、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度上的差異。結(jié)果 治療組患者主觀感受均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。治療組在麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后第1次排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），治療組在住院費(fèi)用上明顯少于對(duì)照組（P<0.01），治療組在住院天數(shù)上短于對(duì)照組（P<0.01）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良快速康復(fù)外科臨床路徑應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)更具應(yīng)用價(jià)值，既能減輕患者痛苦，又能節(jié)省費(fèi)用，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科；臨床路徑；甲狀腺手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（b）-0035-04

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）[1-2]是目前國(guó)內(nèi)熱門研究理念，是指為了縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少患者痛苦、降低醫(yī)療費(fèi)用及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合應(yīng)用措施[3-5]，主要包括術(shù)前調(diào)理、快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等。我院在2014年開始把FTS的臨床路徑應(yīng)用于甲狀腺外科，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題未能解決，經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)為FTS的共性問(wèn)題，因此，筆者把改良的FTS臨床路徑應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，以完善此臨床路徑治療模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年11月我院的150例甲狀腺手術(shù)治療患者，根據(jù)入院順序編號(hào)，分成治療組及對(duì)照組，每組75例。治療組和對(duì)照組分別予改良快速康復(fù)甲狀腺外科措施處理及傳統(tǒng)快速康復(fù)甲狀腺外科措施處理。年齡16～80歲；疾病類型：甲狀腺腺瘤腫10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫91例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥23例，甲狀腺癌26例。所有患者均簽署治療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<80歲；②無(wú)心肺重要臟器功能不全；③糖尿病及高血壓等內(nèi)科疾病可于門診控制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①必須由全麻完成的甲狀腺外科手術(shù)，如巨大甲亢、巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫及需行淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌；②二次手術(shù)患者；③高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病門診未控制好者。

1.2方法

兩組手術(shù)均由高年資主治以上普外醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)式包括單側(cè)甲狀腺腫物摘除術(shù)、單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，對(duì)照組和治療組分別予傳統(tǒng)快速康復(fù)措施及改良快速康復(fù)措施處理（表1）。

1.3出院標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征平穩(wěn)，切口甲級(jí)愈合；②術(shù)后病理結(jié)果明確；③術(shù)后無(wú)并發(fā)癥或經(jīng)治療后治愈。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)前焦慮觀察方法 焦慮量表：采用Spielberger狀態(tài)——特質(zhì)焦慮量表的狀態(tài)焦慮量表（STAI）[6]測(cè)量患者術(shù)前焦慮。此表共20個(gè)條目，4級(jí)計(jì)分，0分無(wú)焦慮；1分輕度焦慮；2分中度焦慮；3分重度焦慮。

1.4.2術(shù)前口干、饑餓感觀察方法 ①依據(jù)1999年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）推薦的術(shù)前禁食指導(dǎo)方案明確指出術(shù)前2 h進(jìn)食清流質(zhì)100～200 ml是安全的[7]。②評(píng)價(jià)方法：治療組于術(shù)前2 h給予5%葡萄糖200 ml口服，對(duì)照組傳統(tǒng)禁食水12 h。采用問(wèn)卷調(diào)查方法評(píng)價(jià)：調(diào)查時(shí)間在術(shù)后24 h；內(nèi)容為術(shù)前口干饑餓感程度評(píng)分：0分為無(wú)饑餓感，1分為輕度饑餓感，2分為中度饑餓感，3分為重度饑餓感。

1.4.3其他指標(biāo) 觀察兩組麻醉起效時(shí)間（指麻醉開始至切皮時(shí)間）、術(shù)中嘔吐誤吸、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。

1.4.4術(shù)后切口疼痛、咽痛 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛。其中，0～2分為輕微疼痛，3～5分為明顯疼痛，6～8分為較劇烈疼痛，9～10分為難以忍受疼痛。

1.4.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 出院前觀察有否聲音嘶啞、飲水嗆咳、四肢麻木、大出血等。

1.4.6患者滿意度評(píng)分 采用VAS，其中，0～2分為滿意，3～5分為一般，6～8分為比較不滿意，9～10分為不滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用方差分析，組間差異方差齊時(shí)采用LSD法，方差不齊時(shí)采用Dunnett T3檢驗(yàn)方法比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者主觀感受的比較

治療組術(shù)前焦慮、口干饑餓感、術(shù)后切口疼痛及咽痛、患者滿意度明顯比對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.2兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)的比較

治療組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組較對(duì)照組，麻醉起效時(shí)間縮短約9 min（P<0.01），手術(shù)時(shí)間縮短約30 min（P<0.01），術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短約4 min（P<0.01），術(shù)后第1次排氣時(shí)間提前約2 h（P<0.01），住院費(fèi)用節(jié)省約1200元（P<0.01）；住院天數(shù)縮短約2 d（P<0.01）（表3）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對(duì)照組術(shù)后聲音嘶啞3例，四肢麻木1例，無(wú)術(shù)后大出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.33%（4/75）；治療組術(shù)術(shù)后聲音嘶啞2例，四肢麻木3例，無(wú)術(shù)后大出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（5/75），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

FTS的臨床路徑治療模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[11-15]，而應(yīng)用于甲狀腺外科[16-19]也已取得了一定的效果。我院在2014年開始引入此臨床路徑，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)存在一些未能解決的問(wèn)題，如術(shù)前宣教不充分、圍術(shù)期飲食準(zhǔn)備不恰當(dāng)、麻醉選擇不合理、手術(shù)操作缺乏科學(xué)性。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題均為FTS共性問(wèn)題[20-21]。因此，筆者對(duì)FTS進(jìn)行了改良，內(nèi)容如下。

3.1改進(jìn)術(shù)前宣教與心理輔導(dǎo)

患者入院后將分配到FTS病房，將由專積護(hù)士主動(dòng)充分對(duì)其進(jìn)行FTS康復(fù)教育，消除其焦慮、緊張情緒，同時(shí)詳細(xì)介紹圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)圍術(shù)期患者心理輔導(dǎo)，使患者對(duì)整個(gè)圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)得到充分認(rèn)識(shí)，經(jīng)宣教及指導(dǎo)后，患者由入院的茫然、不安轉(zhuǎn)變?yōu)榉判?、穩(wěn)定，并積極配合檢查及術(shù)前體位鍛煉，積極觀察術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)整個(gè)治療過(guò)程做到心中有數(shù)。本文結(jié)果顯示，患者在術(shù)前焦慮方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見改進(jìn)術(shù)前宣教與心理輔導(dǎo)在FTS實(shí)施過(guò)程中起到重要作用。

3.2改進(jìn)圍術(shù)期飲食準(zhǔn)備

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，不但因饑餓口渴增加術(shù)中低血糖、術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，而且增加患者術(shù)前緊張焦慮情緒，因此依據(jù)1999年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）推薦術(shù)前禁食指導(dǎo)方案，筆者在術(shù)前2 h給予口服5%葡萄糖200 ml，術(shù)前進(jìn)食糖水，術(shù)中無(wú)低血糖發(fā)生，患者在術(shù)前進(jìn)食水可以明顯緩解饑餓口渴感，術(shù)前緊張焦慮情緒也得到明顯改善。本文結(jié)果顯示治療組患者在術(shù)前饑餓、口干方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。通常術(shù)后進(jìn)食時(shí)間選擇在肛門排氣后，一般均>12 h，因此術(shù)后需要大量補(bǔ)充液體以補(bǔ)充能量。通過(guò)改進(jìn)麻醉方式、加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)吐等方式，于術(shù)后6 h內(nèi)給予患者恢復(fù)半流飲食，進(jìn)食后發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯縮短，也無(wú)術(shù)后嘔吐情況發(fā)生，改進(jìn)圍術(shù)期飲食時(shí)間是實(shí)施FTS的重要環(huán)節(jié)。

3.3改進(jìn)麻醉方式

傳統(tǒng)FTS臨床路徑在甲狀腺手術(shù)中麻醉方式選擇全身麻醉，效果肯定，但其不良后果也較多，如麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后嘔吐眩暈發(fā)生率高、費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)等。隨著麻醉技術(shù)及麻醉藥物的進(jìn)步，靜+局麻因其操作簡(jiǎn)單、效果與全麻相當(dāng)，而且術(shù)中可對(duì)患者試音，避免了術(shù)中誤傷神經(jīng)的可能，因此筆者選擇了靜+局麻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉具有起效快、效果好、費(fèi)用低、術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，改進(jìn)麻醉方式后患者在麻醉時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見改進(jìn)麻醉方法是實(shí)施FTS的關(guān)鍵核心技術(shù)。

3.4改進(jìn)術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)操作與引流技術(shù)

FTS臨床路徑在甲狀腺手術(shù)傳統(tǒng)采用電刀分離、不可吸收絲線打結(jié)縫合，一般術(shù)中出血量較多，術(shù)后殘留線結(jié)數(shù)量較多，因此術(shù)后引流量較大，術(shù)后異物感強(qiáng)，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。筆者對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用術(shù)中精準(zhǔn)解剖、應(yīng)用損傷更少、止血更確切的超聲刀進(jìn)行膜間分離，基本實(shí)現(xiàn)不打結(jié)或僅用少量可吸收縫線結(jié)扎縫合，大量減少了線結(jié)殘留于體內(nèi)，同時(shí)選擇管徑僅有d=3 mm的硅膠引流管引流，明顯減輕了術(shù)后引流管引起的不適及對(duì)創(chuàng)面的刺激。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間短、、術(shù)后恢復(fù)快、引流量減少，治療組在手術(shù)時(shí)間上明顯優(yōu)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量及術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見改進(jìn)術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)操作與引流技術(shù)是實(shí)施FTS的重要推進(jìn)技術(shù)。

另外，本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而出院時(shí)間及出院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，因此改良FTS臨床路徑應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中更具臨床價(jià)值，同時(shí)在同等的醫(yī)療資源條件下，也更能減輕患者術(shù)前術(shù)后的痛苦，促進(jìn)快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高住院手術(shù)滿意度，而未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這將革新甲狀腺外科的臨床路徑治療模式[22]，使患者滿意，醫(yī)院和社保獲益，其臨床應(yīng)用價(jià)值高，社會(huì)效益顯著，市場(chǎng)發(fā)展前景好。

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（收稿日期：2016-12-01 本文編輯：方菊花）