楊奕++郭妍超++萬小泉

[摘要] 目的 探討快速康復外科（FTS）結(jié)合激光技術在前列腺增生手術中的應用價值。 方法 選取2007年7月～2016年6月首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院收治的132例前列腺增生患者，按奇偶數(shù)將其隨機分為FTS組（65例）和對照組（67例），F(xiàn)TS組行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術，并按照FTS方案進行圍術期處理；對照組行恥骨后保留尿道前列腺切除術，并接受傳統(tǒng)的圍術期處理。比較兩組患者術后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 FTS組患者術后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術后首次排氣時間、術后住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 FTS結(jié)合激光技術可加速前列腺增生患者的術后康復，縮短住院時間，降低住院費用。

[關鍵詞] 快速康復外科；激光；前列腺增生；圍術期

[中圖分類號] R697.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0096-04

近年來，快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）已經(jīng)越來越廣泛地應用到各種擇期外科手術中，其主要通過對患者和家屬術前的指導、微創(chuàng)外科手段的應用、嚴格的疼痛管理、減少引流管和導管的使用及使用時間、術后盡快恢復飲食和術后早期活動等一系列綜合措施，從而達到使患者術后快速康復的目的。FTS已經(jīng)成功地應用到泌尿外科一些疾病的手術中[1]。本研究選取了一部分手術治療前列腺增生患者，將FTS方案結(jié)合激光技術應用到整個手術治療過程中，與同期采用傳統(tǒng)圍術期處理方案的恥骨后保留尿道前列腺切除術患者對比，結(jié)果提示FTS結(jié)合激光技術能夠明顯促進患者的術后康復?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2016年6月首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院收治的132例前列腺增生患者，年齡55～90歲，平均（71.2±8.6）歲，病程2～16年，平均（8.3±5.2）年。術前均有下尿路梗阻癥狀，結(jié)合直腸指診、直腸B超、血清前列腺特異性抗原（PSA）、尿動力學檢查、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分診斷為良性前列腺增生（BPH）。排除逼尿肌無力、不穩(wěn)定性膀胱及前列腺癌。將患者按奇偶數(shù)隨機分為對照組和FTS組。所有既往病史或術前檢查發(fā)現(xiàn)有影響手術的合并癥的患者請相關科室會診并治療，待器官功能改善，血壓、血糖控制平穩(wěn)后手術。所有明確合并膀胱結(jié)石、憩室，前列腺纖維化，前列腺曾經(jīng)接受過如注射、微波和放射等方法治療后而發(fā)生前列腺增生或既往有BPH外科手術病史的患者不納入研究中。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組

對照組實行恥骨后保留尿道前列腺切除術。常規(guī)連續(xù)硬脊膜外麻醉成功后，取仰臥位，臀部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾。先從尿道插入三腔F18～20 Folley導尿管，排空膀胱，取下腹部正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、切開腹白線后分離膀胱脂肪組織，顯露恥骨后間隙，輕輕推開前列腺前面和兩側(cè)的脂肪組織，捫清前列腺動脈，在膀胱頸與前列腺交界處用4號絲線縫扎此動脈；距膀胱頸部約1.0 cm處，用1號絲線作上下兩排橫行縫扎，縫扎前列腺包膜的靜脈叢，排距0.5～1.0 cm；切開前列腺包膜后在包膜下鈍性游離前列腺的前面和兩側(cè)面，銳性解剖尿道黏膜并保留。尿道黏膜撕裂者，用3-0可吸收線間斷縫合修補，經(jīng)尿道置入F22號三腔氣囊尿管，注水囊往外牽拉壓迫膀胱出口處，以便止血。常規(guī)恥骨后膀胱前間隙引流，留置尿管生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 FTS組

FTS組實行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術。采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，采用綠激光或紅激光治療系統(tǒng)。沖洗液為生理鹽水，直視下置入激光鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及輸尿管開口情況。應用激光光纖從膀胱頸5～7點開始，邊旋轉(zhuǎn)邊前后左右移動均勻汽化前列腺組織直至精阜側(cè)緣，切平膀胱頸部，以精阜為標志汽化切除前列腺兩側(cè)葉達外科包膜。術畢拔出膀胱鏡，觀察被動排尿試驗正常為手術滿意標準。

1.3 圍術期處理方案

1.3.1 對照組

采用常規(guī)處理方法：①術前1 d清潔灌腸；術前12 h禁食，4 h禁水。②麻醉方式采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。③術后按需進行止痛，包括使用阿片類藥物。④術后禁食水，觀察患者胃腸道恢復情況，完全靜脈營養(yǎng)支持，待排氣后進流食。⑤視患者體力恢復情況和意愿下地活動，通常為術后2～3 d。觀察患者術后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術后首次排氣時間、術后并發(fā)癥等情況。

1.3.2 FTS組

通過外科醫(yī)師、麻醉師、外科護士、手術護士，也包括患者及其家屬的積極參與。讓其在術前、術中及術后進行干預，以減少患者手術應激及并發(fā)癥，加速術后的康復。具體措施如下：

1.3.2.1 術前 實施手術前應向患者介紹圍術期治療中需要了解及配合的事項。包括：①評估病情，告知患者及家屬手術方案、麻醉方式、圍術期護理措施，需要配合的其他事項等。通過術前教育減輕患者的焦慮，明確自己在整個治療過程中所要發(fā)揮的作用。②詳細告知術后持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管的重要性。③告知促進康復的各種建議。④術前不進行機械性腸道準備，術前6 h禁食，2 h禁飲。

1.3.2.2 術中 采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，結(jié)合術后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛。手術采用微創(chuàng)技術，即經(jīng)自然腔道（尿道）置入激光行前列腺激光汽化切除，術中注意保暖。

1.3.2.3 術后 強化術后康復教育與護理。①包括持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管、下床活動、飲食等的指導及重要性。②術后常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛劑，不使用阿片類藥物。③鼓勵早期腸內(nèi)進食及下床活動的建議及措施，術后第1天進流食，逐漸過渡至正常飲食；在充分鎮(zhèn)痛的基礎上，術后第1天下床活動。

1.4 觀察指標

觀察兩組術后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥的發(fā)生率等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前列腺增生患者術前一般情況比較

兩組前列腺增生患者術前年齡、IPSS、QOL、最大評分尿流率（Qmax）、殘余尿量（PRV）、前列腺增生分度等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組前列腺增生患者術后各項觀察指標比較

FTS組術后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院費用均明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組前列腺增生患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組前列腺增生患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

注：FTS：快速康復外科

3 討論

前列腺增生為泌尿外科常見疾病，患者以高齡老年人為主，常常合并其他疾病，手術風險較高，術后恢復慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。如何促進患者術后快速恢復一直是醫(yī)生和患者關注的問題。目前，有越來越多的證據(jù)證明傳統(tǒng)的圍術期的部分處理方案對術后患者的恢復效果不明顯，如機械性腸道準備，術前禁食水時間長，術后將排氣作為術后胃腸功能恢復的標志，患者需要在術前術后忍耐口渴、饑餓等不適癥狀，從而可能導致術后康復延遲。1997年丹麥胃腸外科學家Kehlet[2]首先提出FTS的概念。Kehlet認為手術創(chuàng)傷所引起的應激是延緩術后恢復甚至導致并發(fā)癥的主要原因，而這種應激反應無法僅通過一種外科技術或藥物能夠消除，需要將多種治療措施相結(jié)合，達到減少創(chuàng)傷、促進康復、降低術后并發(fā)癥和總體治療費用的目的。FTS理念在胃腸外科手術中提出后得到廣泛應用[3-4]，繼而逐漸在泌尿外科[5-8]以及骨科、婦科等手術中也得到了一定的應用。在有明確循證醫(yī)學證據(jù)支持的基礎上[9]，我們應該改變既往的一些傳統(tǒng)的認識，積極將FTS選擇性地應用到合適的臨床病例中。FTS方案主要包括以下幾個方面：①術前對患者進行良好的教育，可以減輕患者的恐懼和焦慮，加快術后康復。②術前不進行機械性腸道準備，傳統(tǒng)的腸道準備增加了腸麻痹的發(fā)生率，也給患者帶來不適，引起術前睡眠障礙，甚至可使患者術前處于脫水和電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，提高麻醉中低血壓的風險性。③術前2 h進水或口服碳水化合物有利于患者的康復。有研究表示，在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h可排空，液體2 h內(nèi)也可以排空，而且術前2 h禁飲與傳統(tǒng)模式相比，無不良反應；相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率相對較低。④麻醉方式采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可顯著減少麻醉藥物用量，增強術后鎮(zhèn)痛效果。術后鎮(zhèn)痛可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物，不使用阿片類制劑，避免抑制胃腸功能；有效控制疼痛，有利于患者術后早日進食，促進肛門早日排氣，同時有利于患者早日下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤術后提倡早期進食，Andersen等[10]通過對1173例接受胃腸道手術患者的13項隨機對照研究的薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，即使在接受結(jié)腸吻合的患者中，術后24 h內(nèi)進食也是安全的，并未因此增加吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生率，術后推遲進食時間會減慢患者的恢復，增加感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥在充分鎮(zhèn)痛的基礎上，術后早期下床活動，不僅可預防深靜脈血栓形成，而且可防止肌肉萎縮、肺不張和組織缺氧，增加肌肉強度，減輕胰島素抵抗。由此可見，快速康復的實現(xiàn)不僅僅是外科醫(yī)生的職責，它需要一個完整的團隊，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理人員及社會工作者等的共同努力，才能保證FTS方案的成功實施。

目前FTS方案在國內(nèi)泌尿外科領域也得到了一定的應用[11]。林燕平等[12]報道，針對影響經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術后患者恢復的因素如疼痛、管道、進食、并發(fā)癥等，采取有效的快速康復護理，使30例復雜性腎結(jié)石患者術后生理、心理、社會功能得到快速恢復，減少了手術并發(fā)癥，縮短了住院時間。任建等[13]報道，通過將FTS應用在9例行腹腔鏡前列腺癌根治術的患者中，可加速腹腔鏡前列腺癌根治患者術后康復，縮短住院時間，降低住院費用，并且未增加術后并發(fā)癥。Guan等[14]在60例膀胱癌患者進行腹腔鏡膀胱根治切除回腸膀胱術應用FTS后，同樣證明FTS方案在此類手術中是安全有可行的，可以顯著加速患者的康復，減少術后住院時間和住院費用。

恥骨后保留尿道前列腺切除是前列腺增生的開放手術方式之一，通過手術方式的革新，與以前的術式比較，該手術相關并發(fā)癥已達到較低水平[15-18]。但隨著醫(yī)療設備的不斷發(fā)展，目前，前列腺增生的手術逐漸轉(zhuǎn)為采用微創(chuàng)技術，經(jīng)過人體的自然腔道來完成。微創(chuàng)正是實現(xiàn)泌尿外科手術快速康復的一個核心環(huán)節(jié)，能夠使機體達到更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、更輕的應激反應、更小的炎性反應、更短的麻醉和手術時間以及更快的術后恢復。目前激光切除術在前列腺增生的治療中正在得到越來越廣泛的應用[19-22]。激光技術的使用及不斷革新，對前列腺增生手術患者的快速康復起到了最積極的作用[23-25]。本研究中，將大功率激光應用于前列腺增生的汽化切除，大大減少了術中及術后的出血，因此術后患者膀胱沖洗和留置尿管的時間大為縮短，并未增加其他并發(fā)癥。

鑒于前列腺增生手術在腹膜外或尿道進行，不直接影響腸道的功能，本研究將FTS方案與前列腺激光汽化切除相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)可以顯著加快患者術后胃腸功能的恢復，縮短術后的進食時間、首次排氣時間，并未增加惡心嘔吐等不適癥狀，術后住院時間和住院費用明顯減少。早期下床活動并未增加術后出血的風險，無其他并發(fā)癥發(fā)生，實施效果安全。本研究結(jié)果提示，在前列腺增生手術中應用FTS結(jié)合激光治療方案效果良好，能有效加快患者術后康復，提高圍術期安全，縮短醫(yī)療時間，減少醫(yī)療費用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-11-09 本文編輯：張瑜杰）