單文亞 張建福 李帥壘

中藥熱敷聯(lián)合針刀松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)外源型攣縮

單文亞1張建福2李帥壘2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州450000；2河南省中醫(yī)院骨傷診療中心，鄭州450002）

目的觀察中藥熱敷聯(lián)合針刀松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)外源型攣縮的臨床療效。方法選取2015年3月—2016年3月我院門診收治的19例外源型肘關(guān)節(jié)攣縮患者為研究對象，采用院內(nèi)制劑熱敷一號(hào)外敷早晚各1次，每外敷1周進(jìn)行針刀松解術(shù)1次，4次為1個(gè)療程，連續(xù)進(jìn)行4周，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。通過比較治療前后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及肘關(guān)節(jié)Mayo（Mayo elbow performance score，MEPS）功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果19例患者術(shù)后隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月。術(shù)前患肘屈伸活動(dòng)度為（64.6±12.0）、術(shù)后3個(gè)月改善為（109.3±13.8）；術(shù)前旋轉(zhuǎn)角度為（83.0±10.1），術(shù)后3個(gè)月改善為（129.8±9.3）；術(shù)前Mayo評(píng)分為（70.8±9.1），術(shù)后改善為（86.4±7.9）；治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），術(shù)后3個(gè)月隨訪術(shù)后3個(gè)月優(yōu)7例，良9例，中3例，優(yōu)良率84.21%，日常生活能力顯著提高。結(jié)論中藥熱敷聯(lián)合針刀松解術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可有效改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療肘關(guān)節(jié)外源性攣縮，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

中藥熱敷法；針刀松解術(shù)；外源型；肘關(guān)節(jié)攣縮；外治法；痹證

肘關(guān)節(jié)是有肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)源性結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的復(fù)合鉸鏈關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉、韌帶等外源性結(jié)構(gòu)共同維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肘關(guān)節(jié)攣縮是肘關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷和退變的常見并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)將嚴(yán)重影響患者的生活與工作[1]。最近研究表明外源性攣縮是引起肘關(guān)節(jié)攣縮的主要因素，其主要由肘關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)的病理性改變引起，并未涉及肘關(guān)節(jié)間隙的改變[2]。為改善患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，提高日常生活質(zhì)量，采用中藥熱敷聯(lián)合針刀松解對2015年3月—2016年3月我院門診收治的19例外源性肘關(guān)節(jié)攣縮進(jìn)行治療，并定期隨訪，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月—2016年3月由我院門診收治的19例外源性肘關(guān)節(jié)攣縮患者，男14例，女5例；右側(cè)12例，左側(cè)7例。年齡（35±13）歲，平均31．4歲，病程6～13個(gè)月，平均9.4個(gè)月。肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查排除：①關(guān)節(jié)腔內(nèi)畸形愈合、骨髓炎、骨折不愈合或延遲愈合；②風(fēng)濕、類風(fēng)濕、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)；③神經(jīng)源性肌肉攣縮、腦中風(fēng)患者。

1.2 治療方法

1.2.1 熱敷方法河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑熱敷一號(hào)（艾葉30 g，川芎20 g，蘇木30 g，白芷30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花20 g，細(xì)辛10 g，威靈仙60 g，醋乳香20 g，醋沒藥20 g，土鱉蟲20 g，制川烏15 g，制草烏15 g，桂枝30 g，姜黃20 g）打粉，加醋濕透，分裝于2個(gè)紗布袋中，放于鍋爐上大火蒸20 min透出藥汁、再小火蒸5 min，取出再撒少量酒精，選用厚度適宜的毛巾包裹以防燙傷，環(huán)繞患肘外敷，待涼后跟換另一袋。早晚各1次，每天1副，2小袋。熱敷完成后選用自身體重十分之一的啞鈴進(jìn)行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，患者站立位或坐位持啞鈴之手臂屈、伸肘關(guān)節(jié)至最大角度或感到疼痛為止，每次堅(jiān)持10 s左右，每組30次，每日鍛煉4～6組[3]。

1.2.2 手術(shù)方法每熱敷1周后進(jìn)行1次針刀松解術(shù)，患者取仰臥位或端坐位。在體表上標(biāo)記需要松解的點(diǎn)，外側(cè)點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)稍外展、前臂旋前、半屈肘位，肱骨外上髁前臂伸肌群和外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)處；內(nèi)側(cè)點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)外展90°、前臂旋后、伸肘位，肱骨內(nèi)上髁前臂曲肌群和內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)；前側(cè)點(diǎn)：半曲肘位、前臂旋后，肱二頭肌肌腱外側(cè)凹陷中（尺澤穴）；后側(cè)點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、肘后尺骨鷹嘴上肱三頭肌肌腱附著處；內(nèi)、外下點(diǎn)：屈曲肘關(guān)節(jié)，前臂旋后位，肘橫紋內(nèi)、外側(cè)頭下3～5 cm前臂曲、伸肌群豐厚處；前上點(diǎn)：伸肘，肘橫紋中點(diǎn)上4～5 cm，肱二頭肌與肱肌肌肉緊張?zhí)?。屈曲型受限為主者選取內(nèi)側(cè)點(diǎn)、外側(cè)點(diǎn)、內(nèi)外下點(diǎn)、后側(cè)點(diǎn)；伸直型受限為主者選取內(nèi)側(cè)點(diǎn)、外側(cè)點(diǎn)、前側(cè)點(diǎn)、前上點(diǎn)；旋轉(zhuǎn)受限選擇內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)與內(nèi)外下點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因?qū)Ω鱾€(gè)進(jìn)針點(diǎn)行局部浸潤麻醉。分別讓助手牽拉伸肘和推拉屈肘以患者能忍受為度，選用4號(hào)漢章針刀松解松解粘連緊張的肌肉、韌帶和攣縮的關(guān)節(jié)囊，刀刃平行于肌纖維走行的方向進(jìn)針，弧形掃散式疏通松解，待針下重滯感緩解指下感覺松動(dòng)后出針，按壓針孔止血片刻，用創(chuàng)可貼貼敷[4]。每周治療1次，連續(xù)治療4周。每次治療后冰袋冰敷30 min減少炎癥物質(zhì)滲出消腫同時(shí)口服抗生素3 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察治術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20分）、疼痛（45分）、穩(wěn)定性（10分）及日常生活能力（25分），優(yōu)為總分≥90分，良為75～89分，可為60～74分，差為≤59分，分?jǐn)?shù)越高表明肘關(guān)節(jié)功能越好。由同一研究組成員進(jìn)行測評(píng)以確保評(píng)定方法的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPASS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、旋轉(zhuǎn)功能及Mayo評(píng)分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，平均8.7個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及肘關(guān)節(jié)mayo功能評(píng)分見下表，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月優(yōu)7例，良9例，中3例，優(yōu)良率84.21%，日常生活能力顯著提高。

表1 功能評(píng)分（±s，分）

表1 功能評(píng)分（±s，分）

注：*P〈0.05

時(shí)間屈伸活動(dòng)度旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度mayo功能評(píng)分術(shù)前64.6±12.083.0±10.170.8±9.1術(shù)后3個(gè)月109.3±13.8*129.8±9.3*86.4±7.9*檢驗(yàn)值T=-12.3T=-16.6T=-31.7 P值0.000.000.00

3 討論

肘關(guān)節(jié)作為一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)復(fù)合體，由關(guān)節(jié)腔內(nèi)3個(gè)小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶、周圍肌肉共同發(fā)揮其生理功能，是全身關(guān)節(jié)中最容易發(fā)生創(chuàng)傷性攣縮的[6]。根據(jù)Morrey系統(tǒng)肘關(guān)節(jié)攣縮可以分為外源型攣縮、內(nèi)源型及混合型攣縮[7]。當(dāng)遭受創(chuàng)傷時(shí)軟組織發(fā)生結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)改變，參與關(guān)節(jié)纖維化過程，從而引起關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、肌肉攣縮，異位骨化形成，關(guān)節(jié)外畸形愈合等外源性功能障礙[8]，同時(shí)內(nèi)源性因素如關(guān)節(jié)周圍骨折和關(guān)節(jié)退行性改變長期關(guān)節(jié)制動(dòng)亦是引起外源型攣縮的重要組成部分。因此外源型肘關(guān)節(jié)攣縮的重要性目前逐漸受到重視[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外源型肘關(guān)節(jié)攣縮屬于“痹癥”范疇，外力損傷不僅會(huì)引起筋肉、脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通；久之風(fēng)、寒、濕外邪乘虛侵入，造成氣血運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯粘連、僵硬，屈伸不利[10]。中藥熱敷通過蒸汽改善局部血液循環(huán)，使有效成分經(jīng)皮膚毛孔吸收，能夠起到活血化瘀、松解粘連、消腫止痛的目的[11]。熱敷一號(hào)中紅花、土鱉蟲活血化瘀；川芎、蘇木、姜黃行氣活血止痛；醋乳香、醋沒藥散瘀消腫定痛；伸筋草、透骨草舒經(jīng)通絡(luò)，活力關(guān)節(jié)；白芷、細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛；艾葉、桂枝溫經(jīng)散寒通絡(luò)；威靈仙、制川烏、制草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，以醋為藥引，可以充分發(fā)揮藥材活血化瘀、舒筋通絡(luò)的功果，諸藥合用可以起到活血化瘀、消腫止痛、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)的作用。每次熱敷完成后趁纖維組織軟化、筋脈松弛及時(shí)行功能鍛煉進(jìn)一步牽拉筋肉，增強(qiáng)肌力，增大活動(dòng)范圍。在每熱敷一周后屈、伸肘關(guān)節(jié)使筋肉緊張，用小針刀對深層粘連攣縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解。松解內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)及內(nèi)下、外下點(diǎn)能明顯改善前臂旋前旋后功能，松解內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)及內(nèi)下、外下點(diǎn)同時(shí)配合后側(cè)點(diǎn)能明顯改善肘關(guān)節(jié)屈曲功能，松解內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)及內(nèi)下、外下點(diǎn)同時(shí)配合前側(cè)點(diǎn)、前上點(diǎn)能明顯改善患肘伸直功能。針刀松解內(nèi)側(cè)點(diǎn)過程中切莫小心以免誤傷尺神經(jīng)，前上點(diǎn)與內(nèi)外下點(diǎn)松解過程中只需達(dá)深筋膜層平行于肌纖維方向點(diǎn)狀切割。中藥熱敷由表及里軟化筋肉，疏通經(jīng)絡(luò)，松解粘連；針刀松解術(shù)進(jìn)一步強(qiáng)化對深層肌腱、關(guān)節(jié)囊的攣縮的松解，兩者配合共同改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性尺神經(jīng)麻痹，1月后恢復(fù)正常，可能與患者肘關(guān)節(jié)功能改善后尺神經(jīng)受到牽拉有關(guān)，治療后患者患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。綜上所述，采用中藥熱敷聯(lián)合針刀松解術(shù)治療外源性肘關(guān)節(jié)攣縮，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、簡單易行、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：李海燕本文校對：張董喆收稿日期：2017-03-13）

Chinese Herbal Medicine Combined with Needle Knife Release in the Treatment of Exogenous Elbow Contracture

SHAN Wenya1,ZHANG Jianfu2,LI Shuailei2
(1.The Second Clinical Medical College,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Orthopedic Treatment Center,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Objective To observe the clinical effect of Chinese herbal medicine combined with needle knife release in the treatment of exogenous elbow contracture.Methods 19 cases of exogenous elbow contracture patients from March 2015 to March 2016 in outpatient of our hospital were selected as the objects.Patients used hospital preparation hot compress one on the morning and evening of a time,each one week for a needle knife release surgery one time.4 times was a course of treatment,which continued for 4 weeks.At the same time,patients were guided to do appropriate functional exercise.The efficacy of the elbow flexion and extension range,the rotational activity and the Mayo elbow performance score(MEPS)were evaluated before and after treatment.Results 19 patients were followed-up for 8 to 12 months,an average of 8.7 months.Before operation,the elbow flexion and extension range was (64.0±12.0),and it was(109.3±13.8)at 3 months after operation.Before operation,rotation angle was(83.0±10.1),and it was (129.8±9.3)in 3 months after operation(P＜0.05).There were 7 cases(3 months)after 3 months of follow-up,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Before operation,the Mayo score was(70.8±9.1),and it was(86.4±7.9)after operation.The difference had statistical significance.After following-up three months,7 cases were excellent,9 cases were good,3 cases were medium,the excellent rate was 84.21%,and the daily living ability significantly improved.Conclusion Chinese herbal medicine combined with needle knife release surgery has small trauma and fast recovery,can effectively improve the elbow joint activity,and has a high clinical value.

Chinese herbal medicine hot compress therapy;needle release surgery;exogenous;elbow joint contracture;external therapy;arthromyodynia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.056

1672-2779（2017）-12-0125-03

：李海燕本文校對：成金樂

2017-03-21）