徐威 毛一雷

·專家筆談·

肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理

徐威 毛一雷

肝癌肝移植； 適應(yīng)證； 術(shù)后復(fù)發(fā)； 治療

肝切除術(shù)經(jīng)歷了局部非解剖性肝切除、解剖性肝切除、擴(kuò)大肝切除，至活體肝臟移植等漫長(zhǎng)發(fā)展歷程。肝切除術(shù)中肝臟實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的變化，入肝血流控制方法的改良，對(duì)肝臟精細(xì)解剖的深入認(rèn)識(shí)和先進(jìn)手術(shù)器械的不斷問(wèn)世，極大地推動(dòng)了肝切除技術(shù)的成熟和完善。但是，肝切除圍手術(shù)期死亡率仍有1.0%～6.0%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)13.9%～43.0%[1-3]。降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵之一是高度重視肝切除的圍手術(shù)期管理，后者包括了術(shù)前及術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)對(duì)患者病情的觀察和處理。目前，肝臟外科領(lǐng)域尚缺乏統(tǒng)一的圍術(shù)期管理規(guī)范。我們根據(jù)目前最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)肝切除術(shù)圍手術(shù)期的管理進(jìn)行闡述。

一、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

1.全身狀況評(píng)估：肝切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者術(shù)前的全身狀況對(duì)手術(shù)有重大影響。術(shù)前全身狀況評(píng)估包括體力狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況和重要器官功能狀況等。體力狀態(tài)被多項(xiàng)診療指南作為手術(shù)評(píng)估的重要指標(biāo)。ECOG-PS評(píng)分簡(jiǎn)便、易行，是一個(gè)通行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。研究表明，ECOG-PS評(píng)分3～4分的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)列為擇期肝切除的禁忌證[5]。

接受肝切除術(shù)的患者多合并慢性肝炎和(或)肝硬化，術(shù)前可能存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。此類患者往往恢復(fù)慢，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，推薦對(duì)此類患者常規(guī)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具主要有兩種：歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)推薦的PG-SGA營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[6-7]。這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，NRS2002簡(jiǎn)便、實(shí)用，容易掌握。NRS2002≥3分表明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，推薦圍手術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[8]。PG-SGA需要營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人士運(yùn)用專門設(shè)備進(jìn)行人體測(cè)量，目前尚難普及。但是PG-SGA準(zhǔn)確性高，特異性強(qiáng)[9]，在有條件的單位仍推薦開展。

肝切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，良好的心肺等重要臟器功能是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。重要器官的評(píng)估可通過(guò)詢問(wèn)病史、體檢等，對(duì)患者的心、肺功能狀況做出初步的評(píng)估。術(shù)前組建包括肝膽外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科以及護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等專家進(jìn)行圍術(shù)期多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)病情評(píng)估分析，對(duì)保障肝切除患者的安全具有重要的意義。

對(duì)于合并糖尿病或血糖異常升高的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。研究表明，術(shù)前糖化血紅蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[10]。對(duì)于嚴(yán)重糖尿病的患者，建議將術(shù)前血糖控制到正常范圍或接近正常范圍。推薦術(shù)前采用皮下或靜脈注射胰島素控制血糖，宜控制在7.8～10 mmol/L[11]。心理狀況的評(píng)估逐漸受到臨床工作者的重視。但對(duì)于評(píng)估方法和處理措施，尚未有說(shuō)服力的研究。術(shù)前與患者或家屬溝通，使其對(duì)疾病的程度有較充分的認(rèn)識(shí)，取得信任和配合。嚴(yán)重的精神疾病和人格異常應(yīng)列為肝切除的禁忌證[12]。

2.肝臟可切除性評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃：隨著肝切除技術(shù)的提高，充分評(píng)估肝臟的耐受能力至關(guān)重要?？汕谐栽u(píng)估包括肝臟基本功能的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估，基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估和和基于手術(shù)規(guī)劃的殘肝功能評(píng)估。

肝臟基本功能評(píng)估中，Child-Pugh評(píng)分應(yīng)用最為廣泛，肝功能C級(jí)是肝切除手術(shù)的禁忌證。Child-Pugh分級(jí)B級(jí)的患者須經(jīng)過(guò)護(hù)肝治療恢復(fù)至A級(jí)，或者接近A級(jí)而病灶又較小時(shí)才考慮接受手術(shù)[13]。近年來(lái)，終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)成為肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)中Child-Pugh分級(jí)的重要補(bǔ)充。術(shù)前MELD評(píng)分<9分，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率很低；術(shù)前MELD評(píng)分>11分，術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率高，應(yīng)高度重視[14-15]。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)排泄試驗(yàn)已經(jīng)普遍應(yīng)用于肝切除的術(shù)前評(píng)估[16]。在Child-Pugh分級(jí)A級(jí)的患者中，ICG 15分鐘滯留率>14%，半肝及以上的肝切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大；ICG 15分鐘滯留率>20%，超過(guò)2肝段的肝切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。ICG排泄試驗(yàn)是定量評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能較為準(zhǔn)確的方法，但需要注意影響ICG排泄試驗(yàn)準(zhǔn)確性的因素，如肝臟血流異常、膽紅素水平升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑等[17]。

基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估主要包括術(shù)前乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)復(fù)制狀態(tài)、肝硬化及門靜脈高壓程度。HBV病毒復(fù)制狀態(tài)通過(guò)血清HBV相關(guān)抗原抗體及血清HBV DNA的拷貝數(shù)測(cè)定。對(duì)于乙型肝炎e抗原陽(yáng)性，尤其是HBV-DNA滴度高的患者，術(shù)前應(yīng)予抗病毒治療。圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)血清HBV-DNA，及時(shí)了解HBV的激活、復(fù)制情況。乙型肝炎e抗原陽(yáng)性者術(shù)后常規(guī)使用抗病毒治療[18]。術(shù)前合并嚴(yán)重肝硬化的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高，目前推薦較為簡(jiǎn)便的評(píng)估肝硬化方法肝纖維化APRI指數(shù)[19]。術(shù)前通過(guò)Fibroscan等方法檢測(cè)肝硬化程度，對(duì)評(píng)估肝切除耐受性亦有裨益。

在巴塞羅那臨床肝癌(barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期中，嚴(yán)重的門靜脈高壓是肝切除的禁忌證[4]。但是，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，合并門靜脈高壓的肝癌接受肝切除的情況時(shí)常存在[20]。選擇合適的門靜脈高壓評(píng)估手段是今后的重要研究方向。對(duì)合并慢性肝病擬行肝切除術(shù)的患者術(shù)前可行胃鏡檢查，以評(píng)估食管胃底靜脈曲張情況；術(shù)前行血液白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板檢查，結(jié)合CT評(píng)估脾臟大小評(píng)估脾功能亢進(jìn)；術(shù)前超聲或CT評(píng)估腹水。對(duì)術(shù)前存在重度食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，血小板<30×109/L的患者手術(shù)應(yīng)非常慎重。

通過(guò)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學(xué)技術(shù)精確測(cè)算預(yù)留肝臟體積和肝實(shí)質(zhì)切除率對(duì)于合理選擇手術(shù)方式和確定肝臟切除安全限量具有重要價(jià)值?？蓽y(cè)算患者標(biāo)準(zhǔn)肝體積，通過(guò)預(yù)留/標(biāo)準(zhǔn)肝體積的比值確定安全合理的切肝量。對(duì)于合并慢性肝病的患者，預(yù)留/標(biāo)準(zhǔn)肝體積≥40%是公認(rèn)的肝切除極限標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于區(qū)域肝功能評(píng)估的方法尚未成熟。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)的方法檢測(cè)半乳糖人血清白蛋白，并在后期借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)三維成像模擬手術(shù)切除，可以對(duì)肝臟區(qū)域功能進(jìn)行計(jì)算，可能為今后的肝功能評(píng)估帶來(lái)新的方法[21]。

3.術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：臨床實(shí)踐表明，肝切除圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可有效提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，對(duì)術(shù)后康復(fù)和疾病預(yù)后有積極的影響[22]，相對(duì)完善的術(shù)前準(zhǔn)備是實(shí)施ERAS的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)接受肝切除的患者大多數(shù)合并基礎(chǔ)肝病，急、慢性肝損害是常見的表現(xiàn)[23]。除了針對(duì)病因的治療外，應(yīng)高度重視術(shù)前的保肝治療。黃疸是肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)，嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸(Child-Pugh評(píng)分B級(jí)以上)是肝切除的禁忌證，膽道梗阻合并阻塞性黃疸的患者臨床上應(yīng)綜合評(píng)估后制定合理診療策略。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)肝病，血清總膽紅素<170 μmol/L的單純性阻塞性黃疸，可以不經(jīng)膽道引流直接行肝切除；符合以下情況的患者則應(yīng)考慮術(shù)前行膽道引流：術(shù)前血清總膽紅素>170 μmol/L；擬行3個(gè)肝段以上的大范圍肝切除；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；合并膽管炎[24]。同時(shí)，應(yīng)該積極處理因阻塞性黃疸并發(fā)的急慢性肝損傷。除了保肝藥物之外，可在膽道引流后加用熊去氧膽酸制劑利膽治療。

根據(jù)ERAS的理念和方法，對(duì)于胃腸道結(jié)構(gòu)完整，無(wú)胃腸功能明顯受損的患者，術(shù)前不主張采用傳統(tǒng)的方法行腸道準(zhǔn)備。但是研究表明，肝切除術(shù)前給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可使胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有預(yù)適應(yīng)，加快術(shù)后肝功能和胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[25]?？梢杂谛g(shù)前3天給予口服口感較好的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，采用少量、多次口服的方式，可以獲得較好的效果。慢性肝病患者多存在腸道的屏障功能損害，有潛在的腸道菌群易位和內(nèi)毒素血癥，肝切除的創(chuàng)傷可加重上述損害。因此，術(shù)前有預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證。

二、術(shù)后處理要點(diǎn)

肝臟是人體中的代謝中心，與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、合成、代謝密切相關(guān)，肝功能損害時(shí)，上述功能會(huì)受到影響。肝切除術(shù)可導(dǎo)致缺血-再灌注損傷、失血、肝組織丟失；可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征；可出現(xiàn)大量能量和蛋白質(zhì)消耗，嚴(yán)重的低蛋白血癥和代謝紊亂。如果不及時(shí)糾正，將引發(fā)全身多器官功能障礙。科學(xué)的術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療，可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。肝切除術(shù)后處理要點(diǎn)主要包括控制過(guò)度炎癥反應(yīng)，糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥，提供合理的能量和代謝支持。

1.術(shù)后早期監(jiān)護(hù)和處理：大范圍肝切除或復(fù)雜肝切除手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷很大，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)考慮將患者置于具有完善監(jiān)護(hù)設(shè)備的病室過(guò)渡。術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)和處理包括血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)、呼吸管理、液體管理、多模式鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐的預(yù)防。

術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)至關(guān)重要，平均動(dòng)脈壓維持在75～85 mmHg，既有利于維持正常血流灌注，保護(hù)臟器功能，又可避免較高的平均動(dòng)脈壓帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血紅蛋白低于85～90 g/L的患者可酌情輸注1～2 U紅細(xì)胞懸液，改善組織的氧合狀態(tài)。同時(shí)，在維持液體平衡的前提下，給予小劑量的苯腎上腺素或去甲腎上腺素維持滿意的血壓。

手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，在未拔出氣管插管時(shí)可給予5 cmH2O呼氣末正壓通氣作為保護(hù)性通氣策略，同時(shí)清理呼吸道分泌物，避免肺不張。隨著麻醉的清醒，應(yīng)采用自主呼吸模式協(xié)助患者自主呼吸的恢復(fù)。在循環(huán)穩(wěn)定前提下，盡早拔除氣管導(dǎo)管。在監(jiān)護(hù)室可根據(jù)引流量、尿量補(bǔ)充液體，維持液體出入量平衡，避免過(guò)度輸液，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，血色素和乳酸等指標(biāo)評(píng)估患者的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，并做及時(shí)調(diào)整。

術(shù)后強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)分，在評(píng)分指導(dǎo)下采用多模式的疼痛管理，聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，使得鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)減少每種藥物劑量，減低不良反應(yīng)，達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。術(shù)后惡心嘔吐可源于胃腸道刺激、硬膜外麻醉后迷走張力增加或術(shù)后阿片類藥物的使用。嚴(yán)重惡心嘔吐可造成切口裂開，水電酸堿平衡紊亂，影響患者恢復(fù)。成年患者可用5-羥色胺3受體拮抗劑加地塞米松方案，嚴(yán)重的患者采用5-羥色胺3受體拮抗劑、氟哌利多加地塞米松的三聯(lián)治療。

2.術(shù)后液體管理和治療：研究表明，控制過(guò)度液體輸注與肝臟疾病患者術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，可避免產(chǎn)生大量胸腹腔積液、感染等并發(fā)癥。術(shù)后早期一般為術(shù)后5日之內(nèi)，準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量。根據(jù)液體出入量和體重的變化，適當(dāng)使用利尿劑，調(diào)控液體平衡。在病情穩(wěn)定的情況下，推薦液體入量控制在30～50 ml/kg，可適當(dāng)補(bǔ)充人工膠體溶液維持有效循環(huán)容量，控制過(guò)度炎癥反應(yīng)，降低血管通透性[26]。中心靜脈壓對(duì)肝切除術(shù)后監(jiān)測(cè)血容量具有特殊意義，適當(dāng)控制中心靜脈壓可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，過(guò)度限制輸液可造成中心靜脈壓明顯降低，腎組織灌注不足，腎功能不全發(fā)生率增加；由于處于低血容量狀態(tài)，出現(xiàn)術(shù)后大出血時(shí)，患者將很快出現(xiàn)循環(huán)抑制、衰竭。推薦液體管理的目標(biāo)是在維持有效循環(huán)血容量的前提下，適當(dāng)控制中心靜脈壓即可。

在肝切除術(shù)圍手術(shù)期中，利尿劑的合理使用頗為重要。目前推薦盡量采用口服利尿藥的方法可增加利尿的效果，保證安全性并節(jié)省治療費(fèi)用。最新肝硬化腹水診療指南推薦了開始服用利尿劑的指征[27]。在治療過(guò)程中應(yīng)注意患者血電解質(zhì)和腎功能，防治電解質(zhì)紊亂和肝、腎功能不全的并發(fā)癥。

3.術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療：術(shù)后肝功能不全是肝切除術(shù)后最常見和最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，良好的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是預(yù)防該并發(fā)癥的最為有效的方法，應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療。研究表明，術(shù)后早期檢測(cè)血小板，有助于對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的判斷：當(dāng)術(shù)后2小時(shí)血小板下降至100×109/L以下，應(yīng)警惕術(shù)后肝功能不全及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[28]。推薦術(shù)后定期檢測(cè)肝功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)，注意腹腔積液的情況，及時(shí)評(píng)估Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分，評(píng)分逐漸升高應(yīng)該高度警惕術(shù)后肝功能不全。

目前，術(shù)后肝功能不全常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝切除術(shù)后第5天或以后，出現(xiàn)高膽紅素血癥(總膽紅素高于正常值上限，一般情況下>50 μmol/L)和凝血功能障礙(INR延長(zhǎng)，或需依靠輸注凝血因子維持正常值)，同時(shí)排除了膽道梗阻等其他臨床或生化改變。當(dāng)前臨床應(yīng)用的保肝藥物種類較多，應(yīng)綜合考慮藥物的作用機(jī)理，處方劑量、配伍禁忌以及不良反應(yīng)和副作用，有選擇性地合理使用[29]。

此外，血清白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，對(duì)接受肝切除術(shù)，尤其是術(shù)前肝功能業(yè)已受損的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥，并引發(fā)一系列并發(fā)癥。外源性補(bǔ)充人血白蛋白是糾正圍手術(shù)期低蛋白血癥的有效方法。目前認(rèn)為，術(shù)前即應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和肝損害情況評(píng)估，將術(shù)前血清白蛋白調(diào)整至35 g/L以上；對(duì)于術(shù)前存在肝硬化、低白蛋白血癥，而又進(jìn)行聯(lián)合多肝段切除的患者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平，如持續(xù)低于30 g/L，則應(yīng)給予外源性人血白蛋白的補(bǔ)充，改善肝臟的合成功能。

4.術(shù)后感染的預(yù)防和治療：肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與患者原發(fā)疾病、術(shù)前全身狀態(tài)、肝功能狀態(tài)、手術(shù)范圍以及術(shù)中失血等因素密切相關(guān)。術(shù)前控制潛在感染病灶、維護(hù)肝臟功能；術(shù)中精細(xì)操作、避免過(guò)度失血，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施。對(duì)于合并肝硬化、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)阻斷入肝血流患者，需注重防治腸道菌群的易位導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥。

對(duì)于術(shù)前無(wú)全身及局部感染性病灶，肝功能Child-Pugh評(píng)分A級(jí)，無(wú)嚴(yán)重門靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)的患者，可采用以控制革蘭陰性為主的三代頭孢菌素，于術(shù)前30分鐘靜脈注射，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)根據(jù)術(shù)中情況追加。對(duì)術(shù)前合并局部化膿性感染患者，在術(shù)前控制感染的同時(shí)應(yīng)盡可能在術(shù)前獲得細(xì)菌學(xué)和藥物敏感試驗(yàn)。

肝切除術(shù)后容易合并感染的并發(fā)癥是腹水和膽漏。對(duì)于合并大量腹水的患者首先應(yīng)通過(guò)綜合措施改善肝功能，糾正低蛋白血癥，同時(shí)加強(qiáng)腹水的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)選擇敏感抗生素；通過(guò)加強(qiáng)胃腸道的管理控制腸道菌群易位和內(nèi)毒素血癥。對(duì)于膽漏合并感染的患者，應(yīng)進(jìn)行抗菌治療。開始可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，以后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。此外，應(yīng)高度重視混合性感染(包括革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染和真菌感染)，并采用有效的措施。

5.術(shù)后能量、代謝支持和營(yíng)養(yǎng)治療：肝臟是人體中的代謝中心，與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、合成、代謝密切相關(guān)。應(yīng)該根據(jù)肝膽外科圍手術(shù)期不同階段的代謝特點(diǎn)，設(shè)計(jì)綜合、全面、合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案。首先，完善術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，促進(jìn)腸道預(yù)適應(yīng)。嚴(yán)重肝臟疾病患者術(shù)前往往存在潛在的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)高度重視術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)從術(shù)前開始營(yíng)養(yǎng)治療。肝臟疾病患者的胃腸道功能相對(duì)完整，為圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了有利條件。術(shù)前數(shù)日開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可以對(duì)胃腸道起到預(yù)適應(yīng)的作用，有利于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施[30]。

其次，設(shè)計(jì)個(gè)體化術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)方案。腸道是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要器官，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于改善術(shù)后過(guò)度炎癥反應(yīng)，維護(hù)腸道屏障功能，防止腸道細(xì)菌異位。當(dāng)前提倡的肝切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療理念是“先腸內(nèi)、后腸外、腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”。術(shù)后早期可先給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)，逐漸增加。在營(yíng)養(yǎng)素方面，可先給予能量密度稍低的短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑，待腸道功能恢復(fù)后再給予高能量密度的整蛋白制劑[31]。

6.加速康復(fù)措施在肝切除術(shù)后的應(yīng)用：肝切除術(shù)后患者的管理主要遵循ERAS早期康復(fù)的原則，在合理充分應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，控制過(guò)度炎癥反應(yīng)前提下，通過(guò)各種有效措施，加快擇期手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間及降低患者死亡率。

術(shù)后早期活動(dòng)有利于加快術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進(jìn)食、早期活動(dòng)的依從性，加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小，不良反應(yīng)相應(yīng)降低。

部分患者可考慮術(shù)中不放引流管或術(shù)后早期拔出引流管，手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)具體情況慎重決定。對(duì)于肝切除范圍不大，創(chuàng)面止血處理滿意，估計(jì)不會(huì)出現(xiàn)大量腹水的患者，術(shù)中可以考慮不放置引流管，加速術(shù)后恢復(fù)。對(duì)未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除，行胃腸道重建患者根據(jù)引流情況擇期拔除胃管；對(duì)沒(méi)有前列腺病變的患者，術(shù)后第1～2天拔除導(dǎo)尿管；合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。

綜上所述，高度重視對(duì)肝切除患者的圍手術(shù)期管理，即相對(duì)完善的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療，可能降低減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。對(duì)肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的探討與研究仍是未來(lái)臨床工作中的重點(diǎn)。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.003

100032 北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科

毛一雷，Email：pumch-liver@hotmail.com

2017-02-26)