宋舉賢 陳健 李建偉 范毓東 王小軍 鄭樹國

·論著·

腹腔鏡肝切除術(shù)治療小肝癌臨床分析

宋舉賢 陳健 李建偉 范毓東 王小軍 鄭樹國

目的 探討腹腔鏡肝切除術(shù)(LH)治療小肝癌的臨床療效。方法 回顧分析2007年1月～2013年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院102例行LH治療小肝癌患者的臨床資料。結(jié)果 102例患者中中轉(zhuǎn)開腹4例，中轉(zhuǎn)開腹率為 3.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%，手術(shù)時間(189.6±76.9)分鐘，術(shù)中失血量(284.6±278.6)ml，術(shù)中輸血率為3.9%，全腸外營養(yǎng)使用率為6.9%，住院時間為(16.1±5.5)天。中位隨訪時間為44.5個月，1年、3年總體生存率為95.3%、82.6%，相應(yīng)的總體無瘤生存率為80.4%、58.2%。亞組分析中肝前下段組和肝后上段組在圍手術(shù)期數(shù)據(jù)和隨訪結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 LH創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，腹腔鏡肝切除術(shù)在肝前下段和肝后上段切除具有相同的近期和遠(yuǎn)期效果。

腹腔鏡肝切除術(shù)； 小肝癌； 微創(chuàng)

肝切除術(shù)一直被推薦為治療小肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的一線選擇。傳統(tǒng)開腹肝切除創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率均較高[1]。腹腔鏡手術(shù)的近期效果優(yōu)于開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)一致[2-3]，肝癌的微創(chuàng)治療優(yōu)勢明顯。目前國內(nèi)腹腔鏡肝切除手術(shù)(laproscopic hepatectomy，LH)的文獻雖多，但樣本量較少且大多集中于肝前下段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段)的病灶局部切除、楔形切除或者半肝切除，對于肝后上段(Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段)的腹腔鏡手術(shù)鮮有報道[4]。我們2007年開展腹腔鏡手術(shù)以來，順利完成學(xué)習(xí)曲線，逐漸發(fā)展至全肝段的精細(xì)解剖性切除?，F(xiàn)對2007年1月～2013年12月102例行LH治療小肝癌患者的臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

HCC患者102例，男87例，女15例，年齡22～74歲，平均年齡49歲。所有患者均無特異性臨床癥狀，僅有5例因肝硬化進展及乙肝病毒復(fù)制增高出現(xiàn)明顯乏力、納差，其余為乙肝復(fù)診或體檢時發(fā)現(xiàn)。診斷依據(jù)：術(shù)前明確的肝病史、實驗室檢驗結(jié)果及相關(guān)影像學(xué)資料，包括上腹部增強CT、超聲造影或肝腫瘤特異性磁共振，并經(jīng)過術(shù)后病理檢查確診。乙肝病毒感染100例，病理證實的肝硬化91例。巴塞羅那臨床肝癌分期：0期42例，A期60例。Child-Pugh分級：A級99例，B級3例。東部腫瘤協(xié)作組評分標(biāo)準(zhǔn)：0分83例，1分17例，2分2例。腫瘤數(shù)量：單發(fā)96例，2個6例。根據(jù)肝臟的Couinaud分段法，結(jié)合術(shù)前CT檢查及術(shù)中確認(rèn)統(tǒng)計每個腫瘤的位置，當(dāng)腫瘤位于肝段之間時以占有體積較大的計算：Ⅰ段2例，Ⅱ段10例，Ⅲ段16例，Ⅳ段17例，Ⅴ段13例，Ⅵ段29例，Ⅶ段8例，Ⅷ段13例。

在亞組分析中按腫瘤切除部位分為肝前下段組和肝后上段組。肝后上段組是在完成LH學(xué)習(xí)曲線后開展，病例數(shù)少，為保證基線資料的方差齊性(P>0.05)，兩組根據(jù)年齡(5年內(nèi))，肝癌確診日期(同年內(nèi))，手術(shù)治療日期(同年內(nèi))和BCLC分期(相同或相似)進行了1∶1匹配，最終完成配對46例，其中肝前下段組(23例)和肝后上段組(23例)。

納入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)原發(fā)性肝癌診斷明確；(3)肝內(nèi)單發(fā)腫瘤，最大直徑≤3 cm，未侵犯門靜脈、肝動靜脈及下腔靜脈，無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)；(4)肝功能(Child-Pugh分級A或B，ICG-R15<30%，無凝血功能障礙，血小板計數(shù)>50×109/L和凝血酶原時間延長<5 s)；(5)之前未進行肝動脈化療栓塞、射頻消融、無水酒精注射手術(shù)、索菲拉尼、化療等抗腫瘤治療；(6)ECOG評分≤2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度門脈高壓征(有胃底或食管靜脈曲張破裂出血史、嚴(yán)重脾功能亢進或難治性腹水)；(2)病理學(xué)檢查證實為膽管細(xì)胞性、混合細(xì)胞性肝癌、切緣陽性者及非肝臟原發(fā)性腫瘤。

二、方法

1.手術(shù)方法：患者常規(guī)取仰臥位，氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。根據(jù)腫瘤的位置適當(dāng)墊高右側(cè)背部、懸吊右臂，必要時整體向左或向右傾斜15～45°。穿刺針建立12～14 mmHg氣腹，于臍周刺入腹腔鏡孔，然后依次完成其他操作孔。探查腹腔臟器，檢查有無腫瘤轉(zhuǎn)移或侵犯，使用術(shù)中超聲進一步明確肝臟情況及腫瘤部位，結(jié)合影像資料及術(shù)中探查結(jié)果決定手術(shù)方式。原則上盡量行解剖性肝段切除，對于無法行解剖性肝段切除者，切緣至少距離腫瘤邊緣1 cm。預(yù)置腹腔鏡下全肝血流阻斷帶，離斷預(yù)切除肝臟周圍的韌帶。超聲刀離斷肝實質(zhì)，鈦夾或者h(yuǎn)em-o-lok夾閉直徑>3 mm的管道，單極、雙極電凝處理肝斷面，必要時血管縫線縫扎止血，如涉及較大肝蒂或肝靜脈則使用腔內(nèi)直線切割閉合器。切除后檢查標(biāo)本確認(rèn)腫瘤完整切除后患者繼續(xù)接受治療直到復(fù)查正常后出院。

2.隨訪：以治療時間為0點，術(shù)后每3個月隨訪1次，內(nèi)容包括增強CT檢查、肝功能、甲胎蛋白(AFP)、相關(guān)病毒定量、胸片及臨床評估。當(dāng)肝內(nèi)復(fù)發(fā)難以鑒定時增加超聲造影或磁共振肝腫瘤特異性檢測。懷疑肝外轉(zhuǎn)移時，將進行進一步全身檢查。一旦確認(rèn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，將由主管醫(yī)生、病理科醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實際情況提出建議，予以肝切除術(shù)、再次LH或射頻消融、肝動脈化療栓塞等，最終治療由患者作出決定。所有檢查和治療均在我院完成。隨訪時間截至2016年12月31日。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.圍手術(shù)期結(jié)果：102例患者中4例(Ⅴ段1例，Ⅲ段、Ⅵ段各1個病灶1例、Ⅷ段1例， Ⅴ段、Ⅷ段肝蒂之間1例)因腫瘤位置特殊、肝硬化程度重而中轉(zhuǎn)開腹行傳統(tǒng)肝切除術(shù)，總體中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為 3.9%。9例患者因腫瘤緊貼肝蒂或兩個病灶位于不同肝段行半肝切除(左半肝7例，右半肝2例)。39例患者行解剖性肝段切除，63例患者行腫瘤局部切除。按腫瘤切除部位劃分肝前下段組70例，肝后上段組23例。術(shù)后病理檢查均顯示腫瘤包膜完整且切緣為陰性無腫瘤殘留，其中高分化11例，中度分化82例，低分化9例。術(shù)后總體不良事件如下：肝功能不全1例，頑固性腹水3例，胸腔積液16例，肺部感染5例，肝斷面積液并感染2例，術(shù)后出血3例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%。右側(cè)胸腔積液是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，其中7例患者經(jīng)保守治療無效后行胸腔穿刺引流術(shù)后治愈；1例患者右半肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全，經(jīng)保守治療無效再次行肝移植術(shù)治愈；3例頑固性腹水患者經(jīng)補充血漿白蛋白、利尿及腹腔穿刺引流術(shù)后治愈，3例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，予以保守治療后治愈。住院期間均無死亡病例。

總體手術(shù)時間為(189.6±76.9)分鐘，術(shù)中失血量(284.6±278.6)ml，術(shù)中輸血率為3.9%(4/102)，全腸外營養(yǎng)使用率為6.9%，住院時間(16.1±5.5)天。亞組分析中，肝前下段組并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(3/23)，肝后上段組并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%(5/23)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、全腸外營養(yǎng)使用率、住院時間分別為(189.7±76.0)、(198.2±69.9)分鐘，(279.1±209.8)、(243.9±162.2)ml，4.3%、 0，4.3%、8.7%，(14.8±3.0)天、(19.1±8.9)天，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.隨訪結(jié)果：隨訪時間34.5～63.0個月，中位隨訪時間44.5個月。46例患者隨訪期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中43例出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，2例患者出現(xiàn)肝外臟器轉(zhuǎn)移(骨轉(zhuǎn)移和腹壁轉(zhuǎn)移)，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，1例患者出現(xiàn)肝外臟器的轉(zhuǎn)移(腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移)同時合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。死亡33例，其中肝癌復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移死亡32例，術(shù)后2年死于心肌梗塞1例。1年、3年總體生存率為95.3%、82.6%，相應(yīng)的總體無瘤生存率為80.4%、58.2%。肝前下段組和肝后上段組1年、3年生存率和無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病原因主要與乙肝病毒感染和肝硬化相關(guān)[5-6]。對于小肝癌的治療國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于入選標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)的差異，其治療方式仍有爭議，國際上得到普遍認(rèn)可的是巴塞羅那臨床肝癌系統(tǒng)[7-8]，主張對于0期和A1期的患者使用肝切除術(shù)，而對于A2-A4期行肝移植術(shù)、無水酒精注射術(shù)和射頻消融術(shù)。對于A2-A4期使用射頻消融術(shù)或者無水酒精注射術(shù)代替肝切除術(shù)的基本原理是減少圍手術(shù)期死亡率和保護肝硬化患者的肝功能。有效的抗病毒治療已成為可能[9]，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致肝功能衰竭死亡的肝硬化并發(fā)癥已大幅下降。肝切除術(shù)對腫瘤的大小、數(shù)目或大血管侵犯沒有限制，使其具有更廣泛地適用性。LH是我國目前小肝癌治療最有效、最具可行性的治療手段之一[10]。

肝切除的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡肝癌切除術(shù)。LH相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低[11]，與射頻消融術(shù)比較，具有更長的無瘤生存時間[12]。亞組分析中經(jīng)過配對研究，對比分析前下段組和后上段組并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、全腸外營養(yǎng)使用率、住院時間、術(shù)后1、3年生存率和相應(yīng)無瘤生存率的差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義。相對于解剖更困難的后上段，腹腔鏡肝切除術(shù)同樣安全有效。

腹腔鏡肝切除術(shù)是在傳統(tǒng)肝切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，已由當(dāng)初的僅適用于左肝外葉或部分肝段表淺組織的不規(guī)則切除，拓展應(yīng)用于更為復(fù)雜、疑難的解剖性肝段切除。主要體現(xiàn)在穿刺孔的建立布局、入肝血流的阻斷以及腔鏡下縫合技術(shù)。

穿刺孔的建立需要個體化設(shè)計[13]。在此過程中一般需要5個穿刺孔，其中包括1個10 mm鏡孔、2個12 mm主操作孔和2個5 mm輔助孔。鏡孔應(yīng)遵循充分暴露切緣和不妨礙操作者的原則，例如左半肝手術(shù)選擇肚臍左側(cè)，對于特殊肝段如Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段或需要解剖第二肝門的應(yīng)向頭側(cè)調(diào)整，2個12 mm主操作孔根據(jù)術(shù)者和助手習(xí)慣位于鏡孔兩側(cè)，5 mm輔助孔位于最遠(yuǎn)端，其設(shè)置的基本要點是沿預(yù)切除區(qū)域呈扇形展開。在實際操作中隨著腫瘤部位、手術(shù)入路、技術(shù)積累和操作習(xí)慣等因素影響，穿刺孔的數(shù)量可能有所增減，位置也會互相替換或改變，如進行頭側(cè)入路解剖第二肝門時，會選擇劍突下作為主操作孔以方便縫合和器械的進出。同時我們時常會再設(shè)置一個5 mm的穿刺孔，用于預(yù)置肝門阻斷帶控制入肝血流。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，還應(yīng)考慮穿刺孔用于術(shù)后放置引流管或者互相連接擴大作為出標(biāo)本口，使其更加美觀。

由于復(fù)雜的結(jié)構(gòu)及豐富的血液供應(yīng)，失血量的控制成為肝切除術(shù)中的嚴(yán)重問題[14]。Pringle手法簡單、安全。在腹腔鏡手術(shù)中，有學(xué)者根據(jù)其特點改進了這一經(jīng)典的手法[15]，具體為分離出第一肝門后放置肝門阻斷帶，并于另外的5 mm穿刺孔中引出備用，當(dāng)需要阻斷肝門時收緊阻斷帶以控制入肝血流，阻斷時間同常規(guī)開腹手術(shù)。腹腔鏡下Pringle手法的廣泛應(yīng)用，使其突破了關(guān)鍵的技術(shù)瓶頸，操作者可以進行復(fù)雜肝部分的切除，手術(shù)方式由前下段切除向后上段突破，甚至進行解剖性肝段切除。

隨著技術(shù)的進步，超聲刀、超聲吸引裝置、多功能手術(shù)解剖器、微波刀、射頻輔助肝切除等器械的應(yīng)用使得肝臟解剖更加精細(xì)化，而單雙極電凝、連發(fā)鈦夾、Hem-o-lock、生物夾、腔內(nèi)切割閉合器等簡化了肝臟內(nèi)管道的處理，減少了出血。由于肝臟特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在切除的過程中仍不可避免會遇到出血不止的情況，因此，對于管道特別是血管的縫扎和修補十分重要。腹腔鏡的特殊環(huán)境要求操作者改變傳統(tǒng)的縫合方式，由于腹腔鏡器械較長、Trocar孔固定使得腔鏡下的穿刺與打結(jié)不如開腹?fàn)顟B(tài)下流暢，同時由于顯微視野下需要在一些相對狹小的空間或者特殊角度縫合更增加了腔鏡環(huán)境下縫合技術(shù)的難度。在腔鏡開展的初期，大部分中轉(zhuǎn)開腹的原因均是由于無法控制的出血，縫合技術(shù)在其中具有關(guān)鍵作用。

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(本文編輯：楊澤平)

Clinical analysis of laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma

SONGJuxian，CHENJian，LIJianwei，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，theforty-fourthHospitalofPLA，Guiyang550000，China)

Objective To evaluate the clinical effect of laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.Methods We retrospectively analyzed the medical records of 102 patients undergoing laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma from January 1，2007 to December 31，2013 at the Southwest Hospital Affiliated to the Third Military Medical University.Results Four patients were converted to laparotomy，and the rate of conversion to laparotomy was 3.9%.The overall complication rate was 29.4%.The total operative time was(189.6±76.9)min，intraoperative blood loss(284.6±278.6)ml，intraoperative blood transfusion rate was 3.9%(4/102)，total parenteral nutrition utilization rate was 6.9%(7/102)d and hospital stay was(16.1±5.5)d.The median follow-up time was 44.5 months，1-，and 3-year overall survival rate were 95.3% and 82.6%.The corresponding overall disease-free survival rate：80.4%，58.2%.In the subgroup analysis，there was no statistically significant difference between the anterolateral liver segment group(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳb，Ⅴ，and Ⅵ)and the posterosuperior liver segment group(Ⅰ，Ⅳa，Ⅶ，and Ⅷ)in the perioperative data and follow-up results(P>0.05).Conclusion

Laparoscopic hepatectomy had the advantages of small trauma，quick recovery and low incidence of complications.Laparoscopic hepatectomy had the same short-term and long-term effects in the anterolateral liver segment and posterosuperior liver segment resection.

laparoscopic hepatectomy； small hepatocellular carcinoma； minimally invasive treatment

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.005

550000 貴陽，解放軍第44醫(yī)院肝膽外科(宋舉賢)； 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所(陳健、李建偉、范毓東、王小軍、 鄭樹國)

鄭樹國，Emai:Shuguozh@163.com

2017-02-25)