鐘桂年,羅朝漢,吳登鋒,莫超連

(高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200)

伴隨著交通、建筑業(yè)的飛速發(fā)展、人類暴力傾向增多，嚴重創(chuàng)傷的發(fā)病率逐年增加[1]。嚴重創(chuàng)傷是指由一種致傷因子引起的至少1處或1處以上解剖部位或臟器官損傷，且危及生命的。嚴重創(chuàng)傷均有十分突然、創(chuàng)傷重、范圍廣、病情復雜等特點，且多伴有大出血、休克、意識障礙或生理功能紊亂，在臨床診斷上也易誤診或漏診，因而對嚴重創(chuàng)傷患者及時作出正確的診斷、及早的正確處理關(guān)系患者的安危及預后，亦是降低死亡率及傷殘率的關(guān)鍵點。本文分析了高州市人民醫(yī)院2014-01—2016-12間的嚴重創(chuàng)傷患者資料及診治、預后情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析高州市人民醫(yī)院2014-01—2016-12間急診科收治的206例嚴重創(chuàng)傷患者臨床資料，206例患者中男182例，女24例，年齡3～86歲，平均年齡(42.9±16.7)歲。診斷：顱腦損傷患者63例(重型29例)，胸部外傷10例，腹部外傷57例，脊柱損傷23例，其他部位骨折87例，院前休克患者41例；致傷原因：交通事故62例、工傷42例、銳器傷28例、跌落傷24例、擠壓傷22例、刺傷13例、爆震傷8例、其他傷7例。受傷至接診時間0.5～4.2 h，平均受傷至接診時間(2.1±1.3)h。接診時，收縮壓(SBP)≤60 mmHg 68例，6090 mmHg 29例，血氧飽和度(SpO2)68%～91%，平均SpO2(70.3%±11.6%)，動脈血氧分壓(PaO2)52～81 mmHg，平均PaO2(63.7±16.4)mmHg。

1.2 方法

(1)保持呼吸道通暢。嚴重創(chuàng)傷送至我院急診科后，醫(yī)護人員首先保持患者呼吸道通暢，預防窒息的發(fā)生，緊急處理胸腔積血、氣胸等危及生命體征，出現(xiàn)心臟驟停的患者立即進行心肺復蘇術(shù)。(2)循環(huán)支持及抗休克治療。 迅速建立開放2條以上有效靜脈通道，及時補充水電解質(zhì)，失血過多的患者進行輸血處理。(3)腦外傷處理。 腦外傷患者采用甘露醇脫水、四肢及體表活動性出血進行清理創(chuàng)口，縫合手術(shù)，預防失血過多。(4) 呼吸機。 對于呼吸困難、外傷導致氣道狹窄、呼吸急促的患者采用氣管插管或氣管切開，連接呼吸機進行正壓通氣。(5)采用創(chuàng)傷程度評分。TS評分、GCS昏迷指數(shù)評分、ISS評分評估患者的創(chuàng)傷程度，對GCS評分過低的患者，預示著中樞神經(jīng)功能損傷，積極進行脫水處理，保持頭高足低位，頭部位于身體正中位置，改善頸部靜脈回流，同時進行止痛、鎮(zhèn)靜處理，必要情況下行腦脊液引流；(6)監(jiān)控。 入院后連接心電監(jiān)護、血氣分析儀，密切監(jiān)控患者的心電相關(guān)指標、血氣指標，如心率、呼吸、脈搏、SpO2、PaO2、PaCO2、PH，充分確?；颊呱w征及內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)正常；(7) 損傷控制外科(Damage Control Surgery，DCO)治療[2-3]。積極主動準備手術(shù)，對各種原因致使手術(shù)無法一次解決問題時，在控制出血及污染后終止手術(shù)，待糾正低體溫、低血糖、凝血功能障礙及酸中毒，全身狀況改善后再行二期確定性手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組嚴重創(chuàng)傷臨床資料比較

≥60歲組的嚴重創(chuàng)傷患者多發(fā)傷、ISS評分及死亡率顯著高于<20歲組、20～39歲組、40～59歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 不同年齡組嚴重創(chuàng)傷臨床資料

注：與其他組比較，*P<0.05。

2.2 不同預后與搶救時間、休克比例比較

死亡組、傷殘組、治愈組的急診滯留時間、休克比例、搶救次數(shù)、重型顱腦損傷比例等均依次降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；傷殘組與死亡組合并胸腹部外傷比例顯著高于治愈組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組傷后搶救脫險與死亡患者的時間

注：與其他組比較，aP<0.05；與治愈組比較，bP<0.05。

3 討論

3.1 不同年齡嚴重創(chuàng)傷的臨床特點

嚴重創(chuàng)傷患者以男性居多，本組男性占比88.3%，這與男性更多的從事高空作業(yè)、汽車駕駛、更高的暴力傾向及更多的社會活動范圍有關(guān)。本組患者中20～59歲年齡占比63.6%，說明嚴重創(chuàng)傷人群多為青壯年人，這與青壯年是社會活動主體有關(guān)，他們受傷、致殘或死亡對社會及家庭影響嚴重。受傷原因以交通事故及工傷為主，這與日漸發(fā)達的交通工具、快節(jié)奏的經(jīng)濟活動及高空作業(yè)日漸增多有關(guān)。受傷診斷上以骨折、顱腦外傷、腹部外傷居多，交通意外撞擊、高空意外損傷、跌落造成的創(chuàng)傷嚴重。本組資料研究結(jié)果顯示，≥60歲組的嚴重創(chuàng)傷患者多發(fā)傷、ISS評分及死亡率顯著高于<20歲組、20～39歲組、40～59歲組，說明老年急診嚴重創(chuàng)傷患者多發(fā)傷比例較多、傷情危重、死亡率高。老年嚴重創(chuàng)傷患者常以多部位、多系統(tǒng)損傷為主，明顯損傷與隱匿損傷均同時存在，開放損傷與閉合損傷同時存在，常合并1處以上可危及生命的創(chuàng)傷；入院后ISS得分越高，由于老年患者損傷嚴重，常伴有休克、昏迷、嚴重感染病情危重，救治難度高，常導致無法控制的臨床癥狀、多器官功能障礙、嚴重失血而死亡[4-5]，部分家屬出于家庭經(jīng)濟考慮放棄治療比例增加，因而導致老年嚴重急診創(chuàng)傷后死亡率增加[6]。

3.2 嚴重創(chuàng)傷的預后特點

首先按照CRASH-PLAN原則檢查，即C(circulation)代表心臟(循環(huán))，R(respiration)代表呼吸，A(abdomen)代表腹部，S(spine)代表脊柱，H(head)代表頭顱，P(pelvis)代表骨盆，L(1imb)代表四肢，A(artery)代表血管(動靜脈)，N(nerve)代表神經(jīng)。這是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快速而簡捷的急救檢查方法，充分重視不典型癥狀，加強病情監(jiān)測，尤其是在合并多發(fā)傷的情況下，應實行2次檢查法，以降低漏診及誤診率。急診外科手術(shù)應側(cè)重早期搶救手術(shù)，避免致命性出血或活動性大出血導致凝血功能紊亂，體內(nèi)溫和酸中毒等生理功能衰竭，造成無法挽救的臟器官損傷。損傷控制性手術(shù)應力求簡單有效，爭取在最短時間內(nèi)完成，避免由于長時間手術(shù)加重嚴重創(chuàng)傷患者內(nèi)循環(huán)紊亂。嚴重急診創(chuàng)傷后由于各種救治緩解無法很好銜接，導致創(chuàng)傷患者復蘇時間、急診科分診停留時間、輔助檢查時間延長，引發(fā)受傷自確定手術(shù)時間較長。抓緊救治黃金時間是確保救治效果的關(guān)鍵，國內(nèi)外均強調(diào)“黃金1小時”和“白金10分鐘”的搶救時間[7-8]，本組資料顯示，搶救后治愈、搶救后傷殘及搶救無效死亡患者在急診滯留時間明顯延長，原因與傷情診斷不明、搶救不及時、相關(guān)輔助檢查耗時外，還與家屬救治意愿、經(jīng)濟因素、甚至事故責任認定等因素有關(guān)。因而院外急救完成后，充分重視院內(nèi)搶救時間觀念，是降低急診創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。本組資料顯示，死亡組、傷殘組、治愈組休克比例、搶救次數(shù)、重型顱腦損傷比例均依次降低；傷殘組與死亡組合并胸腹外傷比例顯著高于治愈組。休克、合并胸腹外傷及重型顱腦損傷是嚴重創(chuàng)傷患者的常見癥狀，有研究發(fā)現(xiàn)，休克及重型顱腦損傷是嚴重創(chuàng)傷患者死亡的重要因素，重型顱腦外傷死因多為無法控制的高顱內(nèi)壓及腦疝，后期表現(xiàn)為長期昏迷、重度感染，引發(fā)器官功能衰竭、肺源性水腫、其他器官受累[9-10]。合并休克往往預示著嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，顱內(nèi)壓增高、血氧灌注不足，血氧飽和度降低，即使通過調(diào)整頭位、脫水、腦脊液引流、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，仍舊無法見效，導致死亡率增高。合并胸腹外傷患者多為大量失血、胸腔積液，亦引發(fā)惡性胸腔膿液或無法控制的全身性感染而死亡。搶救次數(shù)與患者病情密切相關(guān)，心率快速下降、心臟驟停、血氧飽和度(SpO2)下降、急性腦出血、顱內(nèi)壓異常增高導致?lián)尵却螖?shù)增加，但并不意味著臨床癥狀可獲得良好控制，傷后臟器官功能不足或基礎(chǔ)疾病疊加，導致死亡率增高。

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