章若畫　閔仲生　潘永正等

[摘要]目的：觀察22MHz高頻超聲對中藥治療透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的療效。方法：觀察1例透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的患者，在其中藥治療前及治療1個月后，分別運用22MHz高頻超聲對患者皮損相同部位進行檢測，并與皮膚鏡結(jié)果進行比較。結(jié)果：治療前，22MHz高頻超聲發(fā)現(xiàn)皮下腫塊定位在真皮淺層，直徑（最大）0.6mm，皮膚密度15～18；治療后，再次應(yīng)用22MHz高頻超聲發(fā)現(xiàn)皮下腫塊消失，真皮淺層的低回聲帶消失，皮膚密度恢復(fù)正常，與臨床和皮膚鏡觀察結(jié)果相符合。結(jié)論：運用22MHz高頻超聲對中藥治療透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的療效觀察無創(chuàng)簡便，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]高頻超聲；中藥；透明質(zhì)酸；注射；并發(fā)癥

[中圖分類號]R454.3 [文獻標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）03-0034-03

天然透明質(zhì)酸是一種高分子的酸性粘多糖，存在于細胞間質(zhì)中，被廣泛用作化妝品的保濕成分。注射用透明質(zhì)酸也已被廣泛應(yīng)用于面部除皺，但注射透明質(zhì)酸不慎，可能留下后遺癥，其中以過度矯正、局部紅腫最為常見。本文運用22MHz高頻超聲對1例透明質(zhì)酸注射局部出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中藥治療前后進行觀察，并與其臨床和皮膚鏡表現(xiàn)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，女，62歲，退休。因“左頰部紅腫、脹痛1月，加重7d”于2016年8月4日至筆者醫(yī)院皮膚科就診?；颊?個月前在某美容整形醫(yī)院注射透明質(zhì)酸后，左頰部出現(xiàn)紅腫，未予重視。次日癥狀加重，患者遂至該美容整形醫(yī)院，醫(yī)生囑其冰敷，效果不顯。后患者癥狀進一步加重，左頰部紅腫、脹痛，偶有瘙癢，局部有糜爛。食欲睡眠較差，大小便正常。體格檢查：系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科檢查：左頰部腫脹，伴壓痛，膚色紅，膚溫偏高，境界不清，局部有糜爛，無滲液（因患者隱私要求，未拍攝臨床圖片）。查血常規(guī)示：CRP 9.2mg/L（0～8mg/L），WBC 8.20（4.00～10.00）×10⁹/L，N 56.4（50.0～70.0）%。肝、腎功能，血糖等指標(biāo)未見明顯異常。皮膚鏡示：皮損處腫脹變薄，皮下毛細血管擴張，膚色偏紅，有色素沉著，局部有糜爛，無滲液（見圖1）。皮膚B超示：皮下腫塊定位在真皮淺層，直徑（最大）0.6mm，皮膚密度15～18。皮損部位皮膚密度明顯低于周圍正常皮膚密度，真皮淺層的聲影密度顯著降低，且真皮層厚度明顯大于周圍正常組織，這些變化主要歸因于炎癥和組織水腫（見圖2）。

2治療

患者為中老年女性，虛邪入身，日久化熱，瘀滯肌膚，濕熱蘊結(jié)，浸淫肌膚，繼發(fā)感染，發(fā)為本病。結(jié)合患者舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細澀，辨證屬氣滯血瘀證。治則為活血化瘀，清熱利濕，方以五味消毒飲加減（具體藥方為：天葵子10g，紫花地丁15g，蒲公英15g，野菊花15g，金銀花15g，麥冬10g，生地黃10g，丹參10g，郁金10g，延胡索6g），并用本院自制黃芩油膏（20%黃芩，80%凡士林）外涂，治療先期予以口服頭孢克肟1周。治療1個月后癥狀明顯緩解，皮膚鏡示：皮膚腫脹明顯好轉(zhuǎn)，疼痛消失，瘙癢不顯，膚色恢復(fù)正常，無毛細血管擴張，無糜爛滲液（見圖3）。22MHz高頻超聲示：治療后皮下腫塊消失，真皮淺層的低回聲帶消失，皮膚密度恢復(fù)正常，無炎癥和組織水腫的表現(xiàn)（見圖4），目前仍在定期隨訪中。

3討論

透明質(zhì)酸是一種透明的膠狀物質(zhì)，是由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨組成的線性多糖。1981年，美國首次批準牛膠原用于皮膚填充劑，2003年透明質(zhì)酸類注射美容產(chǎn)品上市，很快成為僅次于肉毒毒素的第二大注射美容產(chǎn)品及使用量第一的皮膚填充制劑。透明質(zhì)酸的保濕效果是膠原蛋白的16倍，注入真皮下可使皮下組織直接容積增大，吸收周圍組織的水分，使松弛、凹陷的皮膚重新飽滿起來。這種注射療法已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于修復(fù)與老化相關(guān)的皮膚皺褶和一些先天或后天疾病引起的凹陷或瘢痕。，還可用于艾滋病患者面部萎縮的修整，是一種理想的軟組織填充劑。

但近年來隨著面部美容注射的廣泛開展，不斷有嚴重并發(fā)癥的報道，以透明質(zhì)酸鈉為代表的填充物注射的并發(fā)癥包括透明質(zhì)酸過早吸收、皮下硬結(jié)、填充不充分、過度矯正，最嚴重是血管阻塞，最易發(fā)生在眉間和鼻尖、鼻翼，同時也會導(dǎo)致視力嚴重受損甚至無光感，這種并發(fā)癥最終臨床診斷均為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞或眼動脈阻塞。報道顯示，透明質(zhì)酸注射后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.06%。現(xiàn)如今市場上售賣的透明質(zhì)酸產(chǎn)品魚龍混雜，非法注射在一些非醫(yī)療機構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)上大行其道，甚至對消費者的健康造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。如何減低或避免注射透明質(zhì)酸的副作用，亦成為醫(yī)療工作者研究的難題和挑戰(zhàn)。

本文首次運用22MHz高頻超聲對1例透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥的患者中藥治療前后進行觀察，并與其臨床和皮膚鏡表現(xiàn)進行比較。國外有學(xué)者嘗試使用超聲直接在未經(jīng)修飾的皮膚上進行掃描，用于測量真表皮厚度，被認為是一種可靠的檢測方法。目前，皮膚超聲已在臨床開始運用，Lacarrubba等通過20MHz高頻超聲觀察表皮層和真皮層的厚度改變，結(jié)果與臨床評分吻合。本文使用的是德國tpm公司的22MHz數(shù)碼超聲B-掃描系統(tǒng)（DUB），隨著該系統(tǒng)的發(fā)展，高頻超聲成像目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于皮膚學(xué)領(lǐng)域。同時高頻超聲還能為美容整形外科全程提供定性和定量的數(shù)據(jù)支持：①測量皮膚年齡（皺紋、表皮和真皮萎縮、角化過度等）；②真皮的膠原數(shù)量和質(zhì)量的真皮聲學(xué)密度測量；③在激光、磨削、射頻、靶向化學(xué)換膚，光子嫩膚，密集紅外等不同治療因子的靶向治療前測量表皮和真皮的厚度；④對藥物、局部、物理治療、電波療法和手術(shù)治療效果的定量評價；⑤填料和螺紋（threads）注射前后的皮膚測量；⑥診斷填料的副作用和檢測填料和注射后的跟蹤。

本文主要研究高頻超聲對透明質(zhì)酸注射局部并發(fā)癥中藥治療前后皮損厚度及形態(tài)特征的檢測，并為其治療的效果提供了一個直觀、無創(chuàng)、簡便的客觀指標(biāo)。皮下腫塊定位在真皮淺層，皮內(nèi)的低回聲區(qū)就是腫塊區(qū)域，直徑（最大）0.6mm，皮損處皮膚密度15～18，顯著小于該患者正常皮膚真皮層的聲影密度，這是歸因于內(nèi)容物是同質(zhì)性。真皮淺層的聲影密度顯著降低，且真皮層厚度明顯大于周圍正常組織，這些變化主要歸因于炎癥和組織水腫。治療后，運用高頻超聲觀察療效發(fā)現(xiàn)，皮下腫塊消失，真皮淺層的低回聲帶消失，皮膚密度恢復(fù)正常，與臨床和皮膚鏡表現(xiàn)相符合，提示高頻超聲對嗜酸性筋膜炎治療效果的觀察及輔助診斷有一定意義（厚度測量均采用的是設(shè)備自身的軟件）。

為了減少和避免透明質(zhì)酸注射的并發(fā)癥，高頻超聲在整個手術(shù)過程中可以起到重要作用。注射治療前，應(yīng)囑咐患者2周內(nèi)避免服用抗凝和擴張血管類藥物（阿司匹林，或維生素E及活血化瘀藥），并在手術(shù)前為患者面部進行B超觀察有無異常，以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。注射過程中需注意：①均勻注射，且術(shù)后不可用力擠壓；②不可在顴弓下方咬肌與咬肌前緣進行注射；③注射層次要清晰，不可劑量過大；④術(shù)后禁忌服用阿司匹林及各類抗生素藥物。注射后，還需囑患者在皮膚腫脹未消退前避免日光浴及與強光接觸。術(shù)后6h內(nèi)，患者自己不要去觸碰注射部位，以免塑性的形態(tài)改變。有些患者注射后出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，可以冰敷10min左右，并為患者立刻進行面部B超掃描，觀察有無感染、組織水腫或皮下腫塊。若紅腫還未消退，可用一些藥物治療、藥膏外抹。若術(shù)中出現(xiàn)感染，醫(yī)生應(yīng)立即將透明質(zhì)酸全部從針眼中擠出，口服抗生素，對患者傷口清洗并進行處理。無論患者有無出現(xiàn)并發(fā)癥，均可用皮膚B超簡單直觀地檢測，并能觀察術(shù)后透明質(zhì)酸在皮膚的吸收狀況及患者的恢復(fù)情況。本例患者考慮發(fā)生皮下感染，加之病程較長，遂運用中藥辨證論治，治以活血化瘀，清熱利濕，方用五味消毒飲加減，取得了滿意療效。

總之，高頻超聲作為新興的皮膚影像學(xué)檢查手段，對美容注射前后的效果檢測以及出現(xiàn)并發(fā)癥的療效觀察都有著一定的意義，值得進一步推廣應(yīng)用。