張 瑩

老年嚴(yán)重膿毒血癥伴發(fā)急性心衰病人心臟和微循環(huán)的功能變化

張 瑩

目的 探討老年嚴(yán)重膿毒血癥伴發(fā)急性心衰病人的心臟和微循環(huán)功能的變化。方法 選取入住我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)膿毒癥老年病人60例，其中膿毒癥伴急性心衰病人18例為心衰組，其余42例為非心衰組，對比兩組病人臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸，統(tǒng)計(jì)APACHE Ⅱ評分；無創(chuàng)心功能檢測：心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)、每分鐘搏出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，舌下微循環(huán)檢測流動指數(shù)(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)指標(biāo)，同時收集入院 24 h內(nèi)的N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)及血乳酸水平，探討心臟及微循環(huán)功能的變化。結(jié)果 心衰組的心率、中心靜脈壓(CVP)顯著高于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心衰組血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓(MAP)、CI、CO、SV、LVEF均顯著低于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心衰組病人的NT-proBNP、血乳酸水平及APACHE II評分均顯著高于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心衰組舌下微循環(huán)PVD、PPV、MFI均低于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 老年膿毒血癥伴心力衰竭病人相對于非心衰病人的心臟功能與微循環(huán)改變更為明顯，微循環(huán)狀態(tài)可反映心衰程度，二者有相關(guān)性，治療心衰的同時應(yīng)積極改善微循環(huán)狀態(tài)。

膿毒血癥；心力衰竭；微循環(huán)；APACHE II評分

膿毒血癥(sepsis)是機(jī)體受感染后引起的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重病人死亡的首位原因[1]。膿毒血癥常累及多個器官衰竭，心臟功能抑制為主要并發(fā)癥。老年人由于抵抗力弱，一旦發(fā)生膿毒血癥更易導(dǎo)致心力衰竭，病死率進(jìn)一步升高[2]。微循環(huán)(microcirculation)是機(jī)體進(jìn)行生命活動、與外界進(jìn)行能量交換的基本特征之一。微循環(huán)發(fā)生變化是膿毒癥的早期特征，隨著微循環(huán)障礙的加重，機(jī)體血液循環(huán)受阻，炎癥反應(yīng)加重，最終導(dǎo)致多器官衰竭。有研究表明微循環(huán)障礙是導(dǎo)致膿毒血癥伴發(fā)急性心衰的誘因之一[3]。本研究通過監(jiān)測老年嚴(yán)重膿毒血癥伴發(fā)急性心衰病人的心臟功能變化，采用測流暗視野成像技術(shù)(SDF)通過觀察舌下微循環(huán)監(jiān)測病人微循環(huán)狀態(tài)的變化，探索該病對病人心臟功能及微循環(huán)造成的影響，為評估病情嚴(yán)重程度及療效評價提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月—2016年5月入住我院ICU的60例老年病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：按照2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男34例，女26例；年齡61歲～89歲(73.1歲±8.3歲)；其中肺部感染28例，腹腔感染10例，泌尿系統(tǒng)感染8例，血行感染6例，膽管炎、膽囊炎4例，皮膚感染4例。排除有嚴(yán)重肝腎功能損傷，既往嚴(yán)重心臟病史，惡性腫瘤，嚴(yán)重糖尿病及各種急慢性傳染病病人。符合心衰標(biāo)準(zhǔn)病人列為心衰組，其余為非心衰組，經(jīng)一般資料分析，兩組病人年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)經(jīng)過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有病人均已知情簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》制定標(biāo)準(zhǔn)，已確診感染并有以下至少兩項(xiàng)癥狀：①中心體溫≥38 ℃或<36 ℃；②心率大于90次/min；③呼吸>30次/min；④白細(xì)胞增多，≥12×109/L或<4×109/L，未成熟粒細(xì)胞≥0.10。其中嚴(yán)重膿毒血癥特指膿毒血癥合并由膿毒血癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。

1.2.2 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年歐洲心力衰竭診治指南[5]，至少具有以下兩項(xiàng)癥狀：①氣短、氣促、呼吸困難、疲乏、踝部腫脹；②心動過速、肺部啰音；③胸腔積液；④頸靜脈壓力增高；⑤外周水腫；⑥肝臟腫大；⑦心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音；⑧超聲心動圖異常。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)檢測 記錄病人入組時一般資料，檢測一般生命體征(體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸)，統(tǒng)計(jì)急性生理與慢性健康(APACHE II)評分。

1.3.2 無創(chuàng)心功能檢測 檢測病人心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)、每分鐘搏出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3 舌下微循環(huán)檢測 所有病人于入院24 h內(nèi)采用旁流流暗場微循環(huán)影像觀察儀(中國，型號：LH-SDF-1)測定舌下微循環(huán)狀態(tài)。選擇舌下微血管(微血管的定義為U≤25 μm)的流動指數(shù)(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)作為評價指標(biāo)。

1.3.4 血液指標(biāo) 病人入院24 h內(nèi)抽取靜脈血測定N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)及血乳酸(Lac)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 60例老年膿毒性病人診斷為心衰21例(心衰組)，年齡76.5歲±6.2歲，男11例，女7例；其余39例病人列為非心衰組，年齡71.0歲±3.8歲，男23例，女19例。兩組病人年齡、性別、體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心衰組心率、中心靜脈壓(CVP)顯著高于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心衰組的血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓(MAP)、CI、CO、SV、LVEF均顯著低于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 心衰組與非心衰組一般資料比較

2.2 血液指標(biāo)及APACHE Ⅱ評分比較 老年膿毒血癥伴心衰組病人的NT-proBNP、血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均顯著高于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NT-proBNP、Lac及APACHE Ⅱ評分比較(±s)

2.3 微循環(huán)功能比較 心衰組舌下微循環(huán)PVD、PPV、MFI均低于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人微循環(huán)功能比較(±s)

3 討 論

膿毒血癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，治療不及時將導(dǎo)致全身多器官衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥。老年病人全身各器官功能低下，免疫力低，通常合并有其他疾病，因此疾病發(fā)展更為迅速，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥時常引起的心功能抑制，主要原因是膿毒血癥引起的心肌細(xì)胞對腎上腺素的響應(yīng)水平降低，收縮蛋白對鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)水平下降，這一改變造成心臟功能異常，心臟擴(kuò)大，收縮與舒張功能降低，每搏輸出量、左室射血指數(shù)降低，導(dǎo)致心力受損[6]。因此及時糾正心臟功能，改善微循環(huán)對于老年膿毒血癥病人病情治療及預(yù)后非常重要。

本研究中老年膿毒性急性心衰組與非心衰組病人年齡、性別及基礎(chǔ)體征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在心臟功能方面，心衰組心率及CVP顯著高于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明心衰病人的心臟負(fù)荷加大。心衰組病人SPO2、MAP、CI、CO、SV、LVEF均顯著低于非心衰組(P<0.05)，表明心衰組病人的心臟功能已經(jīng)明顯受損，血氧飽和度降低，平均脈壓下降，每搏輸出量及左心室射血指數(shù)上面均出現(xiàn)障礙，表明心臟的泵血能力已經(jīng)受損害，而膿毒血癥造成的微循環(huán)障礙將家中這一狀況。

B型鈉尿肽(BNP)是反映左室功能不全和容量負(fù)荷過重的一個敏感指標(biāo)，在鑒別心力衰竭及評定治療效果、預(yù)后判定方面有著重要的臨床意義[7-9]。本研究選用NT-proBNP評價病人心臟功能的改變，結(jié)果顯示：心衰組NT-proBNP值顯著高于非心衰組(P<0.05)，證明心衰組心臟功能受到抑制顯著強(qiáng)于非心衰組。APACHE Ⅱ評分是危重病病人病情評價的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，常作為病情變化的估計(jì)、治療效果評價以及新的一些指標(biāo)評價的對照。APACHEⅡ評分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險越大。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥病人心衰組 APACHEⅡ評分明顯高于非心衰組(P<0.05)，提示膿毒癥病人隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，APACHE Ⅱ評分增高，血漿 NT-proBNP 水平升高，NT-proBNP檢測可作為膿毒癥病人評估病情和判斷預(yù)后的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。

乳酸可以反映組織缺氧和灌注不足的程度，因此乳酸可以作為有效的指標(biāo)用于反映細(xì)胞缺氧和組織灌注水平。一系列炎癥因子的作用下，組織細(xì)胞氧供不良，細(xì)胞代謝下降，細(xì)胞中能量被代謝為乳酸并堆積，出現(xiàn)高乳酸酸血癥。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生器官衰竭病人的血乳酸水平高于正常人，所以血乳酸也是反映微灌注水平及組織供氧的指標(biāo)[10]。本研究中膿毒癥病人心衰組血乳酸水平明顯高于非心衰組(P<0.05)。表明膿毒癥病人可出現(xiàn)不同程度的心功能不全，導(dǎo)致組織灌注減少，促進(jìn)血漿乳酸水平的增高，而微循環(huán)障礙也在一定程度上促進(jìn)了膿毒癥心功能不全的發(fā)生發(fā)展。

膿毒血癥的另一病理變化是以微循環(huán)功能障礙為主，微循環(huán)的基本功能是保證血液流動，向組織器官輸送物質(zhì)及能量，及時排出組織細(xì)胞的代謝產(chǎn)物及二氧化碳。當(dāng)發(fā)生膿毒血癥時全身臟器的炎癥反應(yīng)會使細(xì)胞膜通透性改變，血液黏度升高，血流阻力加大，血流減慢，攜氧能力下降，導(dǎo)致高黏滯血癥[11-12]。當(dāng)心臟功能受損，大循環(huán)的障礙造成體循環(huán)及肺循環(huán)的微循環(huán)灌注不足，加重了組織的代謝障礙，引起細(xì)胞功能下降；另一方面微循環(huán)障礙造成的血栓及血流動力學(xué)下降又使心臟泵血能力下降，加重了心臟負(fù)擔(dān)，影響心臟收縮功能[13]。充分認(rèn)識微循環(huán)障礙與心力衰竭的相互關(guān)系十分重要[14]。本研究結(jié)果顯示，老年膿毒血癥心衰組病人舌下PDV、PPV及MFI值均低于非心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明心衰病人的微循環(huán)受阻現(xiàn)象更為嚴(yán)重，這也是由于心輸出量減小跟大循環(huán)受阻造成的。

綜上所述，當(dāng)心衰發(fā)生時，老年膿毒血癥病人的心臟功能與微循環(huán)改變更為明顯，揭示微循環(huán)功能與心衰的相關(guān)性。提示膿毒血癥并發(fā)癥發(fā)作的原因往往都是與微循環(huán)受阻有密切聯(lián)系的，改善老年膿毒血癥伴心衰病人的心臟功能應(yīng)的同時應(yīng)改善微循環(huán)[15]。

[1] 沈世龍.氨基末端腦鈉肽前體對膿毒癥患者心功能評估的臨床意義[D]. 南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[2] 李春.膿毒癥心力衰竭(膿毒癥心衰病)的證素和證候分布規(guī)律及中醫(yī)藥治療的臨床探索[D]. 北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2014.

[3] 張娟.醒腦靜注射液對膿毒癥微循環(huán)障礙的影響[D]. 濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[4] 李晶菁，張霞，袁曉宇，等. D-二聚體對膿毒癥患者早期診斷價值[C]. 西寧：中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第17次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集，2014.

[5] 宗文納，盧新政. 2008年歐洲心力衰竭診治指南解讀[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30(1)：4-6.

[6] Ait-Oufella H，Bourcier S，Lehoux S，et al. Microcirculatory disorders during septic shock[J]. Curr Opin Crit Care，2015，21(4)：271-275.

[7] 朱紅，劉川，馬麗娜，等. N末端B型利鈉肽原和降鈣素原在老年膿毒血癥患者預(yù)后評估中作用[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29(5)：462-464.

[8] Hawiger J，Veach RA，Zienkiewicz J. New paradigms in sepsis：from prevention to protection of failing microcirculation[J]. J Thromb Haemost，2015，13(10)：1743-1756.

[9] Lin CW，Tang W，Wen F，et al. Diagnostic accuracy of NT-ProBNP for heart failure with sepsis in patients younger than 18 years[J]. Plos One，2016，11(1)：e0147930.

[10] Ostergaard L，Granfeldt A，Secher N，et al. Microcirculatory dysfunction and tissue oxygenation in critical illness[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2015，59(10)：1246-1259.

[11] 汪燕，虞意華，劉秉宇，等. 微血管流動指數(shù)對老年嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測作用[J]. 心腦血管病防治，2016(3)：197-199；207.

[12] 孫文武，毛恩強(qiáng). 微循環(huán)變化對于膿毒癥患者液體復(fù)蘇治療的意義[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2016(3)：201-204.

[13] 呂安林，張晶，李飛，等. 微循環(huán)功能障礙或衰竭在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的推理認(rèn)識[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2009(2)：225-227.

[14] De BD，Ortiz JA，Salgado D. Coupling microcirculation to systemic hemodynamics[J]. Current Opinion in Critical Care，2010，16(3)：250-254.

[15] Rudiger A，Singer M. The heart in sepsis：from basic mechanisms to clinical management[J]. Current Vascular Pharmacology，2013，11(2)：187-195.

(本文編輯郭懷印)

The Changes of Heart Function and Microcirculation in Elderly Septic Patients with Acute Heart Failure

Zhang Ying

Aviation General Hospital，China Medical University，Beijing 100012，China

Objective To investigate the heart function and sublingual microcirculation in elderly patients with sepsis. Methods Eighteen hospitalized elderly patients with sepsis complicated by heart failure and 42 sepsis patients without heart failurewere enrolled and divided into heart failure group and control group. Clinical indicators，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score，heart functional index，sublingual microcirculation index were compared between two groups. Results Compared with control group，more obviously heart functional and microcirculational changes were found in heart failure group，and the microcirculation index was found to be associated with heart function. Conclusion Correlation was found between caridac function and microcirculation，body microcirculation can reflect cardiac function in elderly patients with sepsis. It is necessary to correct microcirculation when treating sepsis.

sepsis；heart failure；microcirculation;Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ

中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院(北京100012)，E-mail：zyyin545@163.com

信息：張瑩. 老年嚴(yán)重膿毒血癥伴發(fā)急性心衰病人心臟和微循環(huán)的功能變化[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1226-1228.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.023

1672-1349(2017)10-1226-03

2016-12-22)