吳 力，洪善貽，陳霽虹，葛丹霞，馮楊榮

參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪治療老年肺部感染合并心力衰竭的療效觀察

吳 力，洪善貽，陳霽虹，葛丹霞，馮楊榮

目的 觀察參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪治療老年肺部感染合并心力衰竭的臨床療效。方法 將60例老年肺部感染合并心力衰竭病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組(30例)和對照組(30例)。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上使用參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪治療。兩組均以2周為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程。結(jié)果 治療2周后，治療組中醫(yī)證候療效總有效率為96.67%，高于對照組的76.67%。兩組比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組的左室射血分?jǐn)?shù)提高程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組治療后腦尿鈉肽水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪治療老年肺部感染合并心力衰竭，可改善病人中醫(yī)證候，改善心功能，降低血液腦尿鈉肽水平。

肺部感染；心力衰竭；參松養(yǎng)心膠囊；曲美他嗪；腦鈉肽；左室射血分?jǐn)?shù)

肺部感染是老年疾病的常見病多發(fā)病，老年肺部感染合并心力衰竭發(fā)病率遠(yuǎn)高于青壯年，還可導(dǎo)致多系統(tǒng)功能不全的發(fā)生，是引起老年人死亡的重要原因之一[1]，而隨著社會(huì)老齡化，老年缺血性心臟病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，潛在的心功能不全病人在增多，而肺部感染是引起心力衰竭最常見的病因之一。老年肺部感染合并心功能不全，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷帶來困難；血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)已成為公認(rèn)的心力衰竭的血清標(biāo)志物，是診斷心力衰竭的敏感指標(biāo)，可用于疾病預(yù)后判斷及療效評估[2]；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為傳統(tǒng)的評價(jià)心功能的指標(biāo)，仍作為主要判斷指標(biāo)。由于老年人臟器功能生理性減退，發(fā)生肺部感染以后，常可導(dǎo)致多臟器動(dòng)能不全，臨床上雖然積極抗肺部感染治療，但是對心功能的保護(hù)、改善心肌能量代謝重視不夠，為此本研究探討參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用對心功能的影響。參松養(yǎng)心膠囊為益氣養(yǎng)陰活血、鎮(zhèn)靜安神的中成藥，主要用于各種心律失常，而中醫(yī)認(rèn)為老年心功能不全以氣陰兩虛、氣虛血瘀為主，伴有各種心悸、早搏；曲美他嗪為改善心肌能量代謝的藥物，在缺血缺氧、耗氧量增加的情況下可優(yōu)化心肌能量代謝，改善心功能。本研究旨在觀察老年肺部感染病人發(fā)生心力衰竭時(shí)應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊、曲美他嗪對中醫(yī)證候、NT-proBNP、LVEF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月—2012年3月我院住院的老年肺部感染合并心力衰竭病人60例，其中男40例，女20例，年齡70歲～93歲(75.2歲±6.8歲)。采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組，各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》，有心肌梗死病史經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，伴有左室擴(kuò)大及左室射血分?jǐn)?shù)≤40%。

1.3 研究方法 對照組應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β-受體阻滯劑，酌情應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸酯類等。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用參松養(yǎng)心膠囊3粒，每日3次，曲美他嗪20 mg，每日3次，連續(xù)服用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后檢測兩組病人血漿NT-proBNP水平；應(yīng)用心臟超聲多普勒測定兩組病人治療前后的LVEF值。治療2周后，觀察兩組病人的療效，中醫(yī)證候的改善情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效 顯效：癥狀和體征得到完全緩解或心功能改善2級以上；有效：癥狀和體征部分得到緩解或心功能改善1級；無效：癥狀和體征無明顯改善，甚至加重，心功能改善不足1級。

1.5.2 中醫(yī)證候療效 采用積分法，即根據(jù)主要癥狀無、輕、中、重分別計(jì) 0分、2分、4分、6分，次癥根據(jù)無、輕、中、重分別計(jì) 0分、1分、2分、3分。 療效指數(shù)(n)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療2周后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療2周后，治療組中醫(yī)證候總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.3 兩組治療前后血漿NT-proBNP比較 兩組治療后血漿NT-proBNP水平顯著下降(P<0.01)，但治療組較對照組下降更明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血漿NT-proBNP水平比較(±s) pg/mL

2.4 兩組治療前后LVEF比較 治療2周后，兩組LVEF水平提高(P<0.05)，但治療組較對照組提高更明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后LVEF比較(±s) %

23 討 論

肺部感染是老年常見疾病，是引起心力衰竭的常見原因之一，也是引起老年人死亡的重要原因。老年人肺部感染合并心力衰竭的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，NT-proBNP及LVEF是很有價(jià)值的診斷指標(biāo)。心力衰竭的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，包括機(jī)械重構(gòu)、電重構(gòu)、能量代謝重構(gòu)，心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增高，內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，促進(jìn)了心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大，心肌能量代謝障礙。心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)的胸痛、喘證、水腫等范疇，心氣不足為始動(dòng)因素，心氣虛則心臟鼓動(dòng)無力，營運(yùn)失常，心與肺、脾、腎、肝臟功能失調(diào)，必致血行不暢而成瘀，而血脈瘀滯，復(fù)能耗傷正氣，轉(zhuǎn)而加重心力衰竭，故氣虛血瘀是基本病機(jī)，貫穿于心力衰竭的始終，心氣虛→血瘀、水?！臍飧?、血瘀、水?！年柼?、心陰虛、心氣更虛，最后引起氣陰兩虛、氣虛血瘀，故益氣、養(yǎng)陰、溫陽、活血化瘀、利水是中醫(yī)治療心力衰竭的核心所在。參松養(yǎng)心膠囊功用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神，方中人參補(bǔ)益心氣，麥冬養(yǎng)陰清心，五味子、酸棗仁斂氣生津，養(yǎng)陰、益肝血，同時(shí)丹參、赤芍、土鱉蟲、甘松活血通絡(luò)，黃連、龍骨鎮(zhèn)靜安神、減少耗氣傷陰。桑寄生、山茱萸補(bǔ)胸中大氣。現(xiàn)代研究證實(shí)人參具有非洋地黃正性肌力作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，清除氧自由基，能增加心肌抗缺血能力，提高左室射血分?jǐn)?shù)，丹參、赤芍能活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究顯示其具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，并降低血液黏稠度，增加紅細(xì)胞的復(fù)形能力，促進(jìn)纖維蛋白溶解，改善血液高凝狀態(tài)，防止血栓形成等功效；人參、麥冬、五味子具有益氣養(yǎng)陰復(fù)脈的作用，黃連、甘松對Na+、K+通道具有阻滯作用，具有穩(wěn)定膜電位，糾正心律失常作用[3-5]。該方劑組方合理，發(fā)揮中藥多靶位，多環(huán)節(jié)，全方位保護(hù)心功能，調(diào)理扶正合作用，符中醫(yī)理論治療心力衰竭本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀的病機(jī)，阻止并逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化，抑制心室擴(kuò)張，延緩心肌重構(gòu)，改善心臟功能。曲美他嗪是一種抗心肌缺血的代謝藥物，通過減少受損心肌脂肪酸氧化，增加其葡萄糖氧化，是受損心肌更好的利用底物改善其效率，利用有限的氧產(chǎn)生更多的三磷酸腺苷，增加機(jī)械功能的產(chǎn)生，減輕由氧自由基產(chǎn)生造成的細(xì)胞溶解和膜損傷，減輕酸性代謝產(chǎn)物的負(fù)性肌力作用和對自主神經(jīng)的直接損傷，同時(shí)提高左室射血分?jǐn)?shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腦鈉肽(BNP)主要存在于心室肌細(xì)胞中，是由心室心肌細(xì)胞受到牽張刺激后釋放的多肽類激素。大量研究表明：各種原因引起的心臟疾病都會(huì)導(dǎo)致心腔壁張力增高，使心衰病人血漿BNP水平升高。NT-proBNP和BNP都是鈉尿肽前體的裂解物，NT-proBNP比起B(yǎng)NP具有半衰期長，濃度較高，體外穩(wěn)定性高等特點(diǎn)，目前已廣泛用于心力衰竭的診斷、鑒別診斷，是有效評估心力衰竭療效和預(yù)后的生物標(biāo)志物，NT-proBNP越高，病情越重，預(yù)后越差，與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。

本研究顯示：肺部感染NT-proBNP可導(dǎo)致90.0%老年病人NT-proBNP水平升高，治療組在治療后NT-proBNP水平明顯降低。NT-proBNP是反映心功能不全的靈敏指標(biāo)，老年人肺部感染后容易發(fā)生心功能不全，心功能不全的早期臨床表現(xiàn)不典型，NT-proBNP水平升高提示心功能不全的存在，應(yīng)引起重視。研究表明NT-proBNP監(jiān)測應(yīng)作為老年肺部感染病人常規(guī)檢查及動(dòng)態(tài)觀察病情變化的指標(biāo)之一。

本研究顯示：參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用取得良好療效，臨床總有效率96.00%，中醫(yī)證候有效率96.67，均明顯高于對照組；治療2周后血漿NT-proBNP水平下降程度優(yōu)于對照組，治療過程中未見肝腎損傷及過敏現(xiàn)象，安全性好。說明該方法對于肺部感染所致的心力衰竭具有改善心功能，促進(jìn)心衰恢復(fù)的作用，顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

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(本文編輯郭懷印)

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院(浙江寧波315010)，E-mail：wuli0574@126.com

信息：吳力，洪善貽，陳霽虹，等.參松養(yǎng)心膠囊和曲美他嗪治療老年肺部感染合并心力衰竭的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1282-1284.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.045

1672-1349(2017)10-1282-03

2016-08-25)