李晨霞，張鋆歆

侵犯多臟器的盆腹腔放線菌病臨床誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李晨霞，張鋆歆

目的 探討盆腹腔放線菌病的臨床診治要點(diǎn)和誤診原因，以減少誤診。方法 回顧分析1例廣泛盆腹腔放線菌病誤診病例資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者為57歲女性，因腹脹、腹痛、體重減輕、黑便、間斷低熱1月余入院。入院后多種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔巨大占位性病變，侵犯多個(gè)腹腔臟器，子宮內(nèi)膜增厚，查腫瘤標(biāo)志物輕度升高。診斷為卵巢腫瘤、子宮腺肌癥。行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中見右盆腔一15 cm×18 cm×20 cm囊實(shí)性包塊，侵及子宮、雙附件、回盲部、乙狀結(jié)腸及直腸上段、膀胱頂。術(shù)后病理檢查示：大片化膿性病灶，其間可見成團(tuán)的放射狀菌絲，伴大量泡沫細(xì)胞反應(yīng)的肉芽腫性炎。確診為盆腹腔放線菌病。術(shù)后予大劑量足療程青霉素治療，隨訪1年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 盆腹腔放線菌病常形成包塊侵及盆腹腔周圍組織結(jié)構(gòu)，易誤診為卵巢惡性腫瘤，組織病理學(xué)檢查是確診放線菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。

放線菌??；盆腔；腹腔；誤診；卵巢腫瘤

放線菌是一組革蘭陽性厭氧菌或者微需氧菌，人類最常見的致病菌類型是衣氏放線菌[1]。放線菌病是一種少見的慢性感染性疾病，以浸潤(rùn)性、化膿或肉芽腫性炎癥，竇道瘺管形成和廣泛纖維化為主要特征[2-4]，臨床較少見，年發(fā)病率為1/300 000，病死率為0～28%[5]。放線菌病依據(jù)受累部位的不同可分為頸面型(50%)、胸型(15%)、腹盆型(20%)等型。因盆腔放線菌病較罕見，癥狀不典型，常形成包塊侵及周圍組織結(jié)構(gòu)，故常誤診為惡性腫瘤[6-7]。本文報(bào)道1例侵及多臟器的盆腹腔放線菌病，術(shù)前曾誤診卵巢癌，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)放線菌病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

女，57歲。因腹脹、腹痛、間斷低熱1個(gè)月，乏力半個(gè)月入我院內(nèi)科?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)腹脹及陣發(fā)性下腹痛，每次持續(xù)半小時(shí)，進(jìn)食后加重，雙手托扶下腹后疼痛減輕，伴黑便、尿頻、尿急，多在午后間斷發(fā)熱，體溫最高38℃。發(fā)病以來，精神差，乏力，食欲尚可，睡眠差，體重減輕10 kg。孕1產(chǎn)1(剖宮產(chǎn))，有宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)置入史(10年前已取出)，已絕經(jīng)7年；幼年時(shí)患哮喘,后未發(fā)作；5年前因右下肢靜脈曲張行手術(shù)治療；父親死于白血病。查體：貧血貌。體溫波動(dòng)于36.1～38.7℃。心肺查體未見異常。腹部膨隆，可觸及包塊，上界達(dá)劍突下，下界延至盆腔，下腹兩側(cè)明顯觸痛，可見長(zhǎng)約6 cm縱行手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未觸及。查血白細(xì)胞14.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.838，血紅蛋白62 g/L，紅細(xì)胞壓積0.191，血小板275×109/L；尿白細(xì)胞1154.6/高倍視野(HP)，紅細(xì)胞23.1/HP，蛋白定性(+)；多次大便隱血試驗(yàn)(+)；C-反應(yīng)蛋白950 mg/L，降鈣素原7.37 ng/ml(正常參考值<0.25 ng/ml)；癌抗原(CA)125 107.7 kU/L，CA19-9 39.67 kU/L；空腹血糖5.48 mmol/L,糖化血紅蛋白6.5%；甲狀腺功能正常；血培養(yǎng)及3次尿培養(yǎng)均未見異常。腹部B超示：右腹腔探及一囊實(shí)性包塊，大小約13.5 cm×7.7 cm，邊界尚清，邊緣規(guī)整，內(nèi)部回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像可見血流信號(hào)；左腹部探及范圍8.7 cm×3.8 cm包裹性液性暗區(qū)，內(nèi)可見分隔及條索樣高回聲影；右下腹探及游離液性暗區(qū)，較深處約5.5 cm,內(nèi)可見腸管漂浮；子宮體積增大；膽、肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常。婦科超聲檢查示：子宮內(nèi)膜增厚，子宮腺肌癥？左附件囊性包塊。腹盆CT平掃加增強(qiáng)掃描示：右側(cè)中下腹巨大含氣混合性包塊，與周圍腸管及增大子宮關(guān)系密切且粘連，并周圍多發(fā)淋巴結(jié)增大，腹盆腔多發(fā)包裹性積液及少量游離積液，考慮炎性病變并腸瘺可能性大，不除外腫瘤；子宮增大，不除外子宮腺肌癥；直腸前間隙包裹性積液，與子宮、直腸粘連，考慮卵巢腫物與腸管粘連導(dǎo)致腸瘺；肝右葉局限性包膜下積液；肝囊腫；肝左葉高強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，脾臟多發(fā)低強(qiáng)化結(jié)節(jié)；右側(cè)腎盂及輸尿管繼發(fā)性輕度積水(圖1a、1b)。盆腔MRI平掃加增強(qiáng)掃描示：盆腔混雜信號(hào)腫物影，左下腹壁異常信號(hào)，臟器粘連，考慮腸腔來源炎癥性病變可能性大；雙側(cè)附件異常信號(hào)，考慮腫瘤；子宮肌層信號(hào)不均勻，宮頸異常信號(hào)，考慮腫瘤(圖1c)。

多科室會(huì)診考慮盆腹腔巨大惡性腫瘤，卵巢來源可能性大，合并感染。術(shù)前診斷：腹盆腔多發(fā)巨大腫瘤，卵巢腫瘤腹盆腔轉(zhuǎn)移并腸瘺？貧血；子宮腺肌癥；泌尿系感染；糖耐量異常。予積極抗感染、抗貧血及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，因盆腔腫物與腸管廣泛粘連，轉(zhuǎn)外科治療。

2 結(jié)果

患者轉(zhuǎn)外科后在全麻下行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)中見腹盆腔中等量淡黃色積液，肝臟質(zhì)地柔軟，未觸及明顯結(jié)節(jié)，右盆腔一15 cm×18 cm×20 cm腫物，似多個(gè)腫物融合成團(tuán)塊狀，侵及子宮、雙附件、回盲部、乙狀結(jié)腸及直腸上段、膀胱頂，團(tuán)塊大部分為實(shí)性，固定于盆腔，腫物突入腸腔生長(zhǎng)并浸透回盲部與乙狀結(jié)腸相溝通，攣縮成團(tuán)，形成膿腫；雙側(cè)附件失去正常結(jié)構(gòu)，不能辨認(rèn)卵巢及輸卵管，子宮體后方腫瘤突起形成一囊性包塊，內(nèi)含淡黃色液體；大網(wǎng)膜無種植結(jié)節(jié)，腹膜后未探及增大淋巴結(jié)。術(shù)中診斷：卵巢腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移并腸瘺？盆腔膿腫。行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盆腔巨大腫瘤切除，膿腫清除，子宮雙側(cè)附件切除，膀胱壁部分切除，部分回腸、右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上段切除，回-橫結(jié)腸、降結(jié)腸-直腸吻合術(shù)。

術(shù)后病理報(bào)告示：大體觀察見子宮、腸管及腫物相互粘連，結(jié)構(gòu)不清，與子宮粘連的腸管長(zhǎng)38 cm，子宮肌壁增厚3～6 cm，切面呈灰白色，散在直徑0.2～0.5 cm灰黃色小結(jié)節(jié)；宮頸正常結(jié)構(gòu)不清，宮頸下唇見一囊腔，直徑約2.5 cm，內(nèi)含壞死物；左側(cè)附件區(qū)結(jié)構(gòu)不清，見一7.5 cm×5.5 cm×3.0 cm大小腫物,并與腸管及子宮粘連，伴大片壞死。子宮下方見一8.5 cm×8.0 cm×11.0 cm大小囊實(shí)性腫物，囊內(nèi)充滿清亮液體，實(shí)性部分切面呈灰白色，質(zhì)韌伴壞死，與腫物粘連的腸管長(zhǎng)18 cm，黏膜面未見明顯異常；見灰白色軟組織腫物2塊，切面可見壞死；腹壁腫物呈灰白色，質(zhì)軟，4.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小，伴壞死；腸周淋巴結(jié)49枚。光鏡下見各腫物內(nèi)為大片化膿性病灶，其間可見成團(tuán)的放射狀菌絲，伴大量泡沫細(xì)胞反應(yīng)的肉芽腫性炎(圖1d)。病理診斷：腹腔器官、全子宮及雙附件放線菌病，累及結(jié)腸外膜及膀胱；腸周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

術(shù)后診斷：盆腹腔放線菌病。給予青霉素480萬U，亞胺培南-西司他丁鈉1.0 g每日3次靜脈滴注，連續(xù)測(cè)體溫正常及復(fù)查血象無異常后停用亞胺培南-西司他丁鈉，繼續(xù)應(yīng)用青霉素。術(shù)后恢復(fù)好，出院后于社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)應(yīng)用青霉素480萬U每日2次靜脈滴注，連續(xù)4周。4周后來院復(fù)查B超未見異常，繼續(xù)鞏固用藥3個(gè)月，隨訪1年未見異常。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 放線菌在正常的寄生部位(口腔、鼻咽部、胃腸道和女性生殖系統(tǒng))不致病，當(dāng)人體抵抗力降低或組織創(chuàng)傷時(shí)管腔黏膜破裂或管腔全層破裂，放線菌轉(zhuǎn)移到黏膜下層及體腔，在另一些細(xì)菌的協(xié)同作用下而致病[6]。腹部放線菌病常起源于闌尾穿孔后[7]，男性多于女性[2]。近年來女性盆腔放線菌病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)[8]，主要與放置IUD增多有關(guān)[8-10]，有些患者甚至在取出IUD后發(fā)病，可能為IUD刺激使子宮內(nèi)膜不同程度受損、宮內(nèi)菌群失調(diào)、子宮內(nèi)膜血供不足所致。Cobellis等[11]認(rèn)為絕經(jīng)后更易發(fā)生放線菌病，絕經(jīng)后無月經(jīng)血清除放線菌感染的內(nèi)膜可能是發(fā)病原因。目前國內(nèi)外盆腹腔放線菌病報(bào)道均為個(gè)案，Galata等[12]報(bào)道1例同時(shí)有浸潤(rùn)性腹壁、腹腔放線菌病，并伴盆腔內(nèi)尿道梗阻患者，具有易被忽略的IUD置入史(IUD已取出8年)。近年國內(nèi)有2例盆腔放線菌病個(gè)案報(bào)道，1例行全子宮、雙附件+直腸前壁修補(bǔ)手術(shù)，有IUD置入史15年[13]；另一例未明確有IUD置入史[14]。

圖1 盆腹腔放線菌病患者檢查所示

1a、1b.腹盆CT平掃+增強(qiáng)掃描示：右側(cè)中下腹巨大含氣混合性包塊，與周圍腸管及增大子宮關(guān)系密切且粘連；1c.盆腔MRI增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)附件、宮頸異常信號(hào),子宮肌層信號(hào)不均勻;1d.光學(xué)顯微鏡下可見放射狀菌絲，周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

3.2 臨床特點(diǎn) 盆腹腔放線菌病可引起膿腫,可累及膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸等臟器[15]。盆腔放線菌病最常見的3種癥狀是腹痛、體重下降和陰道異味分泌物,60%的患者合并發(fā)熱,且臨床表現(xiàn)要輕于病灶的嚴(yán)重程度[16],嚴(yán)重者形成竇道或瘺管,比較固定且邊界不清的實(shí)性包塊,甚至形成“冰凍骨盆”等。患者C-反應(yīng)蛋白可升高,血紅蛋白降低,紅細(xì)胞沉降率增快,CA125輕度升高,并可出現(xiàn)腎盂擴(kuò)張或腎積水等。據(jù)報(bào)道腹盆型放線菌病最常累及器官有闌尾、盲腸、結(jié)腸、胃、肝、胰腺、直腸、盆腔及腹壁[5]。術(shù)中探查均有典型的盆腹腔粘連病灶，術(shù)中病理檢查多提示膿腫壁組織及炎癥[17]。本例臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、浸潤(rùn)腹壁且活動(dòng)度小，體重下降，有腹痛、便血、消瘦、發(fā)熱、尿頻、尿急，具有易被忽略的IUD置入史，已絕經(jīng)7年，同時(shí)有糖耐量受損表現(xiàn)。本例病灶侵犯子宮、雙附件、回盲部、乙狀結(jié)腸、直腸上段、膀胱壁、盆腔壁等多部位，如此多臟器的廣泛浸潤(rùn)性病變實(shí)屬少見。

3.3 診斷要點(diǎn) 盆腹腔放線菌病診斷依據(jù)為：①有慢性化膿性炎癥,伴腫塊、廣泛粘連，以及竇道和瘺管形成;②膿液中找到硫黃顆粒[18];③顯微鏡下見廣泛炎性浸潤(rùn)、壞死及膿腫，炎性肉芽組織增生，紫紅色云霧狀菌落，Gram染色陽性。CT及MRI影像學(xué)檢查對(duì)本病診斷缺乏特異性，但在判斷腹腔臟器的受累范圍及識(shí)別腫塊壁特征等方面仍有較明確的診斷意義[12，18]。本例術(shù)后病理檢查示大片化膿性病灶，其間可見成團(tuán)的放射狀菌絲，伴大量泡沫細(xì)胞反應(yīng)的肉芽腫性炎，放線菌病診斷明確。

3.4 誤診原因 盆腹腔放線菌病具有侵襲性病變的臨床表現(xiàn)，極易誤診為惡性腫瘤，術(shù)前很難確診，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前確診率<10%[5,16,19]，多數(shù)在術(shù)后病理檢查結(jié)果回報(bào)后才能明確診斷[12-14,20-22]。本例誤診原因?yàn)椋孩賹?duì)放線菌病缺乏認(rèn)識(shí)：放線菌病臨床罕見,臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，加之患者主要表現(xiàn)為腹盆腔巨大占位性病變，且有惡病質(zhì)表現(xiàn)，故先入為主考慮惡性腫瘤。②鑒別診斷困難：本例不具有感染性疾病的典型臨床表現(xiàn)，癥狀體征缺乏特異性，且術(shù)前腫瘤標(biāo)志物有一定程度升高，血尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)類似惡性腫瘤，導(dǎo)致鑒別診斷困難。本病CT及MRI影像學(xué)特征一般為盆腔含氣混合性包塊，侵及周圍器官，缺乏特異性，難以鑒別盆腔炎性疾病和惡性腫瘤。

3.5 防范誤診措施 提高臨床醫(yī)生對(duì)放線菌病的認(rèn)知程度，臨床工作中應(yīng)拓寬診斷思維，對(duì)于臨床表現(xiàn)類似惡性腫瘤的患者應(yīng)注意鑒別有無放線菌病的可能。細(xì)菌培養(yǎng)及菌群鑒定是診斷該病的確鑿依據(jù)，但放線菌生長(zhǎng)緩慢，需厭氧或微需氧培養(yǎng)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展更可靠的現(xiàn)代分類學(xué)方法。術(shù)中在無明確惡性腫瘤證據(jù)的情況下,宜先取材送檢,除外惡性腫瘤，避免手術(shù)過度治療。

3.6 治療原則 放線菌病的首選藥物治療方案為大劑量足療程青霉素應(yīng)用,建議予青霉素每日1800萬～2400萬U靜脈滴注，連用2～6周，然后改2～4 g/d口服，連用6～12個(gè)月[23-24]。但近年來治療上強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，具體治療方案取決于病變情況、感染部位，是否接受手術(shù)以及治療的臨床和影像學(xué)反應(yīng)。治療中需強(qiáng)調(diào)大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用以防復(fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)婦科病變者需考慮IUD置入因素所致可能。研究顯示，放線菌對(duì)多種抗生素敏感，當(dāng)青霉素過敏或耐藥時(shí)可選用磺胺類、紅霉素、多西環(huán)素、四環(huán)素等藥物，另有報(bào)道左氧氟沙星對(duì)放線菌病也有一定療效[25]。對(duì)病情進(jìn)展快速的放線菌感染患者而言，通常為混合性感染，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素治療。

經(jīng)內(nèi)科治療無效、有膿腫或竇道形成的復(fù)雜性放線菌感染者需行手術(shù)治療。雖然術(shù)中探查高度可疑病變由炎癥引起，但仍應(yīng)不除外腫瘤合并感染的可能，為安全性因素考慮，手術(shù)需廣泛徹底清除病灶[12]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，有包塊者需在避免對(duì)患者造成不必要損傷的原則下盡早手術(shù),目的在于明確診斷。在術(shù)前、術(shù)中正確診斷的基礎(chǔ)上，手術(shù)可以縮小病灶范圍，增加藥物的穿透能力，從而縮短藥物的療程并減少用藥劑量，以增強(qiáng)療效，降低復(fù)發(fā)率；同時(shí)可一并切除壞死組織和瘺管，解除壓迫和梗阻。手術(shù)中宜先多點(diǎn)取材送檢，以避免誤診惡性腫瘤及過度治療。需注意的是，手術(shù)應(yīng)徹底,手術(shù)或引流不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的根源。Fiorino[16]總結(jié)92例盆腔放線菌病，其中16例行腸道切除，2例行膀胱切除。目前手術(shù)結(jié)合大劑量、長(zhǎng)療程的抗生素治療后，本病治愈率約為90%。

本例因病變侵襲廣泛并已形成腸瘺等，具備手術(shù)適應(yīng)證，但術(shù)中在無明確惡性腫瘤證據(jù)的情況下,宜先取材送檢,待病理檢查結(jié)果回報(bào)后再?zèng)Q定下一步的處理。本例根據(jù)手術(shù)探查情況行廣泛臟器切除，因嚴(yán)重廣泛的盆腹腔粘連，手術(shù)范圍難以縮小，未行淋巴清掃術(shù)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后半年僅有輕微短腸綜合征，術(shù)后給予長(zhǎng)期足療程的青霉素治療，隨訪1年效果良好，生存質(zhì)量可。

綜上所述，盆腹腔放線菌病屬臨床少見的隱匿性化膿性感染性疾病，因癥狀不典型，常形成包塊侵及盆腹腔周圍組織結(jié)構(gòu)，易誤診為卵巢惡性腫瘤。因此，臨床發(fā)現(xiàn)有IUD置入史伴盆腔包塊患者，當(dāng)懷疑惡性盆腔腫瘤時(shí)應(yīng)首先除外放線菌病，術(shù)中多點(diǎn)取材行快速冷凍病理檢查可明確診斷。

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Misdiagnosed Analysis and Lliterature Review for Abdominopelvic Actinomycosis with Invasion of Multiple Organs

LI Chen-xia1, ZHANG Yun-xin2

(1. Department of Gynaecology and Obstetrics, Haidian Section of the Third Hospital of Peking University, Beijing 100080, China; 2. Department of Pathology, 305 Hospital of PLA, Beijing 100017, China)

Objective Aim To investigate clinical characteristics and misdiagnosed causes of abdominopelvic actinomycosis in order to avoid misdiagnosis. Methods Clinical data of 1 patient with widely abdominopelvic actinomycosis was retrospectively analyzed， and related literature review was also reviewed. Results A 57-years-old female was admitted for abdominal distension, abdominal pain, weight loss, dark stools and intermittent fever for more than 1 month. A huge pelvic occupying lesion, invading multiple organs, thickening endometrium and slightly increased levels of tumor markers were found by many kinds of iconography examinations. Ovarian neoplasm and adenomyosis were diagnosed. A 15 cm×18 cm×20 cm size of cystic-solid mass in right pelvic cavity was found during operation research, which had invaded uterus, annex, ileocecal junction, sigmoid colon, upper rectum and apex vesicae, and cytoreductive surgery was performed. Pathological analysis after the operation showed large-area purulent lesion and conglobate actinomycosis among it with lots of foam cells reacting granulomatous inflammation, and abdominopelvic actinomycosis was confirmed. Large dose enough-time Benzylpenicillin therapy was given after the operation, and no recurrence was found during 1-year follow-up. Conclusion Abdominopelvic actinomycosis usually forms mass and invading pelvic and surrounding tissues, and it is easily misdiagnosed of ovarial cancer. Histopathologic examination is the gold standard for confirmation of actinomycosis.

Actinomycosis； Pelvic; Abdominal； Misdiagnosis; Ovarian neoplasms

100080 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)婦產(chǎn)科(李晨霞)；100017 北京,解放軍305醫(yī)院病理科(張鋆歆)

R519.1

A

1002-3429(2017)04-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.003

2016-11-23 修回時(shí)間：2017-01-23)