丁慧芳，薛 萍，張 寧

腹盆腔放線菌病誤診為卵巢癌

丁慧芳，薛 萍，張 寧

目的 加強對盆腹腔放線菌病的認識，減少臨床誤診誤治。方法 回顧分析1例誤診為卵巢癌的盆腹腔放線菌病臨床資料。結(jié)果 患者為中年女性，因腹脹、腹痛1個月就診外院，經(jīng)腹部超聲診斷為左附件包塊性質(zhì)待查。為明確腫物性質(zhì)轉(zhuǎn)我院，腹盆CT檢查示：右側(cè)中下腹混合性包塊，與子宮密切粘連。結(jié)合低熱、貧血表現(xiàn)，考慮為卵巢癌，行手術(shù)切除，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為盆腹腔放線菌病。予青霉素靜脈治療，隨訪半年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 女性可因放置宮內(nèi)節(jié)育器等原因引發(fā)盆腹腔放線菌病，對于病程緩慢、高度懷疑盆腹腔占位性病變者應(yīng)考慮本病可能。

放線菌病;誤診;卵巢腫瘤

腹部放線菌病多表現(xiàn)為腹部堅硬腫塊，腹壁浸潤程度小，有腹痛、腹瀉、便血、消瘦、發(fā)熱等癥狀，極易誤診為惡性腫瘤，術(shù)前很難診斷[1]。本文報告1例誤診為卵巢癌的腹盆腔放線菌病。

1 病例資料

女，57歲。因腹脹、腹痛1個月，乏力半個月入院?；颊?個月前出現(xiàn)腹脹及陣發(fā)性下腹痛，每次持續(xù)半小時，進食后加重，雙手托扶下腹疼痛減輕，伴尿頻、尿急。就診外院，查血白細胞11.6×109/L，血紅蛋白89 g/L，紅細胞平均體積27.3 fl，紅細胞平均血紅蛋白含量24.7 pg，血小板372×109/L；尿白細胞1154.6/高倍視野(HP)，紅細胞23.1/HP，蛋白陽性；血清癌抗原(CA)125 70.7 U/ml。腹部超聲示：輕中度脂肪肝，膽囊多發(fā)息肉樣病變，脾大，右腹部包塊樣混合回聲，子宮內(nèi)膜增厚。診斷：子宮腺肌癥？左附件囊性包塊(性質(zhì)待查)。為明確腹部包塊性質(zhì)轉(zhuǎn)我院。有剖宮產(chǎn)及右下肢靜脈曲張手術(shù)史。結(jié)合外院實驗室及超聲檢查結(jié)果，入院診斷：小細胞低色素性貧血原因待查(缺鐵性貧血？慢性病性貧血？)，腹痛、腹脹原因待查(卵巢囊腫？卵巢癌？)，泌尿系感染。查體：體溫37.2℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓120/70 mmHg。貧血貌，腹部膨隆，腹圍112 cm(平臍)。腹部可觸及包塊，上界達劍突下，下界延至盆腔，下腹兩側(cè)明顯觸痛，下腹可見長約6 cm手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未觸及。全身淺表淋巴結(jié)無增大及壓痛。查血白細胞14.9×109/L，C-反應(yīng)蛋白95 mg/L，血紅蛋白62 g/L；鐵2.37 μmol/L，鐵蛋白301.30 ng/ml；CA125 107.7 U/ml；多次尿隱血試驗陽性，尿白細胞683.10 p/μl，紅細胞13.20 p/μl。腹盆CT平掃+增強掃描示：右側(cè)中下腹巨大含氣混合性包塊，與周圍腸管及增大子宮關(guān)系密切且粘連；周圍多發(fā)增大淋巴結(jié)，腹盆腔多發(fā)包裹性積液及少量游離積液。經(jīng)普外科及婦科聯(lián)合會診考慮惡性腫瘤，卵巢來源可能性大。全麻下行開腹探查，術(shù)中見腹盆腔中等量淡黃色腹腔積液，肝臟質(zhì)地柔軟，未觸及明顯結(jié)節(jié)，盆腔見一15 cm×18 cm×20 cm巨大包塊，似多個腫塊融合成團，大部分為實性，固定于盆腔，不能推動，浸潤子宮、附件、回盲部、乙狀結(jié)腸、直腸上段及膀胱頂，并突入腸腔生長與回盲部及乙狀結(jié)腸相溝通，攣縮成團形成膿腫；雙側(cè)附件失去正常結(jié)構(gòu)，不能辨認卵巢及輸卵管，宮體后方見一囊性包塊，內(nèi)含淡黃色液體；大網(wǎng)膜無種植結(jié)節(jié)，腹膜后未探及增大淋巴結(jié)。行腹盆腔巨大腫塊切除，膿腫清除，子宮雙側(cè)附件切除，膀胱、回腸部分切除，右半結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸切除，回-結(jié)腸及降結(jié)腸-直腸吻合術(shù)。術(shù)后病理報告示：腹腔腫塊為放線菌病累及結(jié)腸外膜所致；子宮體、子宮頸、卵巢、雙側(cè)附件放線菌??；萎縮性子宮內(nèi)膜；腸周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(圖1)。診斷：腹盆腔放線菌病。給予青霉素480萬U每8 h 1次靜脈輸注，連續(xù)輸注2周，腹脹、腹痛好轉(zhuǎn)出院，社區(qū)繼續(xù)輸注青霉素480萬U每日2次，連續(xù)4周。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

圖1 腹盆腔放線菌病患者病理檢查所示(HE×10)放線菌Gram 染色陽性，見菌絲形成的硫黃顆粒， 浸潤細胞由中性粒細胞和泡沫細胞組成

2 討論

放線菌大多存在于正常人口腔中，也可見于胃腸道和泌尿生殖道，屬人體的正常菌群[2]。在人體正常狀態(tài)下放線菌不致病，但在抵抗力降低或有組織創(chuàng)傷的情況下，其即可侵入附近的健康組織而致病。女性生殖系統(tǒng)放線菌感染主要與放置宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。本病其他高危因素有腫瘤、糖尿病、細菌性陰道病、個體易感傾向等[3]。放線菌侵襲組織不受解剖學屏障限制，可侵襲胸腔、腹腔、盆腔等部位，當出現(xiàn)慢性竇道并排出硫黃顆粒時，有助于診斷。此外，放線菌也可侵入血管，沿血流播散至腦及其他內(nèi)臟器官[4]。病理檢查是診斷放線菌病的金標準[5]。該例為中年女性，慢性起病，起病時僅有腹脹及陣發(fā)性腹痛，逐漸加重，合并低熱、貧血，根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查提示腹部占位性病變，初步診斷腫瘤(卵巢來源可能性大)。放線菌病臨床誤診率極高，分析本例誤診原因為：對放線菌病缺乏認識，接診醫(yī)師對其臨床特點認識不足；本病臨床表現(xiàn)、影像學特征不典型，極易與惡性腫瘤混淆。本例癥狀體征提示多器官損害、貧血等，影像學檢查也極似卵巢癌廣泛轉(zhuǎn)移，一定程度上誤導(dǎo)了臨床診斷。

放線菌病治療提倡個體化，根據(jù)病灶位置、受累程度以及臨床表現(xiàn)和影像學改變，制定治療方案。確診且病灶較小者，推薦內(nèi)科保守治療，藥物首選青霉素，靜脈或肌內(nèi)注射分次使用，用量和療程依病情輕重而定，通常至少2個月。累及范圍較大且遷延不愈病灶可手術(shù)切除或引流，同時予大劑量青霉素治療，若療效不滿意，可考慮聯(lián)合使用磺胺類藥物；對青霉素過敏者，可應(yīng)用林可霉素、鏈霉素和四環(huán)素類抗生素[1]。本例根據(jù)腫塊形態(tài)不能判斷其性質(zhì)，但亦不能除外腫瘤診斷，且腫塊累及范圍較大，受累臟器正常結(jié)構(gòu)消失，局部多處膿腫形成，故完整切除病變浸潤部位，經(jīng)手術(shù)切除聯(lián)合大劑量長療程青霉素靜脈輸注，癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

總之，放線菌病早期診斷并治療十分重要，一般預(yù)后良好[6]。對病程緩慢、腫物侵犯范圍廣者要考慮該病診斷，及早行病理檢查以確診。

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100017 北京，解放軍305醫(yī)院重癥監(jiān)護室

R519.1

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1002-3429(2017)04-0014-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.004

2016-09-20 修回時間：2016-12-03)