孫 揚,王瑜玲，郭 云，劉玉珍，戴二黑，高會霞，蘇圓圓

纖維支氣管鏡下冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療瘢痕狹窄型氣管支氣管結(jié)核的效果觀察

孫 揚,王瑜玲，郭 云，劉玉珍，戴二黑，高會霞，蘇圓圓

目的 觀察纖維支氣管鏡下冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療瘢痕狹窄型氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)的效果及安全性。方法 選擇2012年1月—2015年8月確診的瘢痕狹窄型TBTB患者90例，隨機分為3組，每組30例。3組均在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎上行支氣管鏡下介入治療：冷凍治療(冷凍組)、高壓球囊擴張治療(球囊組)和冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療(聯(lián)合組)，每2周治療1次，共治療4次。1療程結(jié)束后1個月評價療效，比較治療前后主要癥狀分級、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及氣道直徑變化，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組臨床總有效率為90.0%高于冷凍組的60.0%和球囊組的70.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組治療后主要癥狀分級、FEV1、氣道直徑較治療前均有所改善(P<0.05)，且治療后上述指標聯(lián)合組較其他兩組改善更為明顯(P<0.05)。3組治療后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 相較單一支氣管鏡下介入治療，冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療瘢痕狹窄型TBTB效果更佳。

結(jié)核，氣管;支氣管鏡；冷凍療法；球囊擴張術(shù)

氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)是指發(fā)生在下呼吸道的特殊類型結(jié)核，主要累及氣管支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌和軟骨[1-4]。TBTB常繼發(fā)于肺結(jié)核，大多數(shù)痰找抗酸桿菌陽性，傳染性強，組織破壞嚴重，支氣管局部常伴肉芽組織增生、潰瘍、干酪樣壞死、管腔狹窄甚至閉塞等改變[5]，單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療很難治愈，既往多需行手術(shù)治療。近年來TBTB的發(fā)生率呈上升趨勢[6]，隨纖維支氣管鏡(纖支鏡)腔內(nèi)介入治療技術(shù)不斷發(fā)展，使得既往需手術(shù)治療的TBTB患者經(jīng)纖支鏡下介入治療有望獲得痊愈[7]。目前纖支鏡下介入治療方法很多，但各有利弊。我院自2012年采用冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療瘢痕狹窄型TBTB，取得較單一治療更好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 選擇2012年1月—2015年8月在我院確診的TBTB患者，納入標準：①經(jīng)支氣管鏡下和(或)病理學檢查確診，屬支氣管結(jié)核鏡下分類標準中的瘢痕狹窄型(Ⅳ型)[1]；②可耐受支氣管鏡檢查及放置球囊導管操作，并可完成1個療程治療；③治療前1個月氣道內(nèi)未行任何局部治療。排除標準：①良、惡性氣道腫瘤患者；②合并重要臟器功能衰竭者；③病情不適合行纖支鏡下腔內(nèi)治療者，遠端支氣管已喪失功能和出現(xiàn)自截現(xiàn)象，支氣管狹窄部位無法通過球囊導管前端者；④患者不能耐受支氣管鏡檢查或不同意支氣管鏡介入治療；⑤治療過程中患者要求退出試驗或患者病情進展無法繼續(xù)進行治療。

1.2 對象與分組 最終入選患者90例,采用隨機數(shù)字表法分為冷凍組、球囊組和聯(lián)合組，每組30例。3組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組一般資料見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)石家莊市第五醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會審核通過。

表1 氣管支氣管結(jié)核3組患者一般資料比較

1.3 治療前準備 90例均于治療開始前1～2周內(nèi)完善相關檢查并進行數(shù)據(jù)收集，收集數(shù)據(jù)包括：①病史采集：采集患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史等資料；②常規(guī)檢查：體格檢查、三大常規(guī)檢查、心電圖、肝腎功能檢查；③特殊檢查：痰找抗酸桿菌檢查、纖支鏡下活組織病理檢查、肺功能檢查及胸部CT等檢查。

1.4 治療方法 3組均在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎上行支氣管鏡下介入治療，基礎抗結(jié)核治療包括乙胺丁醇、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺口服，每次治療前病灶處黏膜下注射異煙肼100 mg。冷凍組接受冷凍治療，球囊組給予高壓球囊擴張治療，聯(lián)合組給予冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療。治療過程中由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師負責全程監(jiān)護患者生命體征、脈搏氧飽和度等，采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉，輔助插入一次性喉罩以便于充分開放氣道和供氧，以及術(shù)中可能需要的反復多次的氣管鏡操作。

1.4.1 冷凍治療：患者取平臥體位。先放置電極板后將纖支鏡(日本Olympus BF-T260型)通過鼻腔置入氣管，辨別病灶情況后，用冷凍手術(shù)治療機(北京庫蘭公司K320)，根據(jù)病變情況采取多點多處冷凍治療(病灶多為3～5處)，每處冷凍時間控制在1～2 min，每次間隔0.5～1.0 min。對于治療過程中出現(xiàn)的壞死組織、分泌物，及時用0.9%氯化鈉注射液沖洗后吸出，或用活檢鉗清理。每次治療間隔時間為1周，4次為1個療程。

1.4.2 高壓球囊擴張治療：患者取平臥體位，纖支鏡準備及使用方式同冷凍治療。準備高壓球囊擴張器及球囊充壓裝置(北京迪瑪克醫(yī)藥科技有限公司)。應用細支氣管鏡明確病變詳情，根據(jù)狹窄部位、狹窄數(shù)目、狹窄程度選取合適的略小于支氣管正常管徑的高壓球囊擴張導管，以狹窄段狹窄程度的2～3倍，并結(jié)合擬擴張的部位來選擇球囊。左主支氣管選擇8～12 mm球囊，右主支氣管選擇10～15 mm球囊，中間段支氣管選擇8～12 mm球囊；球囊擴張時間1～2 min，擴張壓力3～6個大氣壓，重復1～2次。治療過程中出現(xiàn)的分泌物及壞死組織處理同“1.4.1”項下。每次治療間隔時間為1周，4次為1個療程。

1.4.3 聯(lián)合治療：患者術(shù)前常規(guī)處理，應用細支氣管鏡明確病變處狹窄大小，先予冷凍治療，以病灶完全冷凍為目標，清除壞死組織和分泌物后，根據(jù)冷凍治療后的病變狹窄情況選擇適宜的球囊行擴張治療，球囊選擇和治療原則同“1.4.2”項下。若球囊擴張后局部出血，可再用冷凍探頭止血。間隔1周治療1次，4次為1個療程。

1.5 觀察指標及標準

1.5.1 臨床療效：1療程結(jié)束后1個月再行纖支鏡檢查評價療效：①完全緩解：鏡下觀察病灶吸收>2/3，黏膜光滑，同時氣管直徑為原直徑的3倍甚至消失，遠端肺不張完全緩解；②有效：病灶吸收>2/3，氣管直徑為原直徑的2～3倍，遠端肺不張部分緩解；③無效：病灶無吸收，氣管狹窄無緩解，并且病變有加重趨勢(病情進展時終止試驗)[8-9]。完全緩解加有效視為總有效。

1.5.2 癥狀改善指標：1療程結(jié)束后1個月記錄主要癥狀分級、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及氣道直徑，比較治療前后三者的變化情況。TBTB臨床癥狀分級標準見表2。

表2 氣管支氣管結(jié)核臨床癥狀分級標準

1.5.3 安全性評價：每次治療后觀察記錄患者出血、氣管黏膜損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生情況，1療程結(jié)束后1個月統(tǒng)計3組并發(fā)癥發(fā)生率、處理及預后情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 1個療程結(jié)束后1個月復查支氣管鏡以進行評價療效，結(jié)果顯示聯(lián)合組臨床總有效率高于冷凍組和球囊組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 氣管支氣管結(jié)核3組患者支氣管鏡腔內(nèi)介入治療效果比較[例(%)]

注：與聯(lián)合組比較，aP<0.05

2.2 癥狀改善情況 較治療前，3組治療后癥狀分級、氣道直徑及FEV1均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后組間比較，聯(lián)合組與冷凍組及對照組比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4、表5。

表4 氣管支氣管結(jié)核3組患者支氣管鏡腔內(nèi)介入治療癥狀分級改善情況[例(%)]

表5 氣管支氣管結(jié)核3組患者支氣管鏡腔內(nèi)治療后氣道直徑及第1秒用力呼氣容積改善情況±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與聯(lián)合組治療后比較，cP<0.05

2.3 安全性評價 3組均無氣胸、大咯血、新發(fā)結(jié)核病灶等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。冷凍組4例出現(xiàn)輕度創(chuàng)面滲血，局部給予1︰10 000腎上腺素止血；球囊組2例出現(xiàn)氣管黏膜裂傷，給予冷凍治療痊愈；聯(lián)合組3例出現(xiàn)氣管黏膜裂傷，后續(xù)冷凍治療痊愈。3組治療后均出現(xiàn)輕度咽喉痛、血絲痰，未給予特殊處理，癥狀自行緩解。

3 討論

3.1 病理生理機制 在TBTB早期，支氣管黏膜出現(xiàn)充血、水腫、分泌物增多，黏膜下常形成結(jié)核結(jié)節(jié)，繼之發(fā)生干酪樣壞死，表面覆蓋灰白色干酪樣壞死物，形成結(jié)核性潰瘍，病變底部纖維組織增生，肉芽組織向管腔內(nèi)生長、瘢痕形成，致支氣管狹窄，甚至引起不可逆纖維瘢痕性閉鎖。患者通常表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難等，可并發(fā)阻塞性肺炎、肺不張，造成不同程度的呼吸功能障礙[10-12]。TBTB破壞性強，傳染性大，誤診率高，僅予全身抗結(jié)核治療效果差，當發(fā)病4～6個月時，氣管、支氣管狹窄發(fā)生率高達68%，可造成遠端肺部反復感染，導致肺不張，最終使支氣管嚴重狹窄甚至完全堵塞，嚴重影響患者肺功能及生活質(zhì)量[13]。

3.2 治療方法 對于瘢痕狹窄型TBTB給予單純?nèi)硇曰熀茈y治愈，目前采用在化療基礎上聯(lián)合支氣管鏡下腔內(nèi)介入治療可取得較好效果[14]。

3.2.1 冷凍治療:冷凍治療是根據(jù)焦耳-湯姆遜閥制冷原理，釋放高壓的CO2氣體，在局部產(chǎn)生-80℃的低溫，使病變組織細胞中水分子快速結(jié)晶死亡并被溶解的介入治療方法。冷凍治療具有安全，對機體刺激小，可保持氣道結(jié)構(gòu)的完整性，并發(fā)癥少，不易發(fā)生氣道穿孔，可增強局部免疫反應，操作簡單，治療費用低等優(yōu)點[15-16]。目前臨床上應用的冷凍治療方法有冷凍消融和冷凍切除。冷凍消融是冷凍后等其自然消融，遠期療效好；而冷凍切除是冷凍后直接將病變組織切除，對機體刺激大，容易引起大出血。對于瘢痕狹窄型TBTB的治療主張應用冷凍消融術(shù)[17]。錢衛(wèi)生等[13]研究結(jié)果顯示，57例患者在全身抗結(jié)核治療基礎上給予局部冷凍治療，1個月后評價總有效率為91.23%。但本研究冷凍治療總有效率僅為60.0%，可能與研究對象選擇和樣本差異有關。

3.2.2 高壓球囊擴張治療:高壓球囊擴張治療是通過支氣管鏡將球囊導管放置于氣管狹窄處，通過液壓槍將液體泵入球囊，通過球囊的擴張在狹窄處形成多處縱行裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達到緩解氣道狹窄的目的。近幾年球囊擴張治療因操作簡單、無創(chuàng)、治療迅速等優(yōu)點，已經(jīng)成為治療管腔狹窄性病變的主要方法[17]。高壓球囊擴張治療的原則為嚴格把握適應證，根據(jù)支氣管的狹窄程度、狹窄數(shù)目、狹窄位置、瘢痕組織情況及患者耐受情況選擇合適的治療方案[18]。李王平等[19]研究顯示,對315例瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核的治療有效率達84%。金發(fā)光等[20]指出，使用高壓球囊擴張治療時可根據(jù)氣道狹窄情況延長擴張時間至30 min甚至2 h。但是隨著瘢痕狹窄型TBTB患者的增多，傳統(tǒng)球囊擴張治療后再狹窄率也在逐年升高[21]。

3.3 聯(lián)合治療優(yōu)點 支氣管鏡下高壓球囊擴張聯(lián)合冷凍治療瘢痕狹窄型TBTB具有較好的效果，可以快速、有效地減少TBTB的局部病變，消融黏膜下斷裂的肌層和纖維層，并減少其再增生和纖維化，擴大管腔，改善瘢痕狹窄，提高肺復張率，使患者肺功能得到較好改善，同時使痰菌陰轉(zhuǎn)率升高，降低了患者的傳染性及對社會的危害。且纖支鏡介入冷凍療法操作方便、安全，不良反應小。李王平等[19]對高壓球囊擴張治療無效的患者行冷凍治療后，療效明顯提高，達到95%。有學者報道聯(lián)合治療有效率達92%[22],甚至達99.44%[23]，遠優(yōu)于單一療法。陳正賢[24]報道單純球囊擴張療效一般在70%左右，而且對伴軟骨環(huán)受損的狹窄無效。而魏喜玲等[25]研究結(jié)果顯示：冷凍治療組有效率為15.00%，球囊擴張組有效率為18.69%，聯(lián)合治療組有效率則達96.69%。本研究根據(jù)患者病情并考慮到并發(fā)癥等安全問題，采取冷凍消融聯(lián)合高壓球囊擴張治療，且球囊擴張時間≤2 min，3組療效比較顯示聯(lián)合組優(yōu)于單一治療組，有效率達90.0%，同相關文獻報道結(jié)果基本一致；且安全性評估聯(lián)合組與單一治療組并無明顯差異。

值得提醒的是，冷凍治療后病變部位可出現(xiàn)黏膜水腫，暫時性加重氣道狹窄，會造成患者呼吸困難，術(shù)后宜給予少量糖皮質(zhì)激素減輕水腫。在使用球囊擴張時應待冷凍治療清除狹窄處的增生肉芽組織和瘢痕組織，再用球囊擴張病變部位；擴張時，待確定球囊位于狹窄位置后再注入空氣，初次球囊可保持膨脹1～2 min，當擴張后確認病變部位無明顯損傷和出血后，可再延遲擴張2～3 min。

總之，相對于單一支氣管鏡下介入治療，冷凍聯(lián)合高壓球囊擴張治療瘢痕狹窄型TBTB效果更佳。

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Observation on the Therapeutic Effect of Bronchoscopic Freezing Combined with Balloon Dilating in the Tracheobronchial Tuberculosis with Cicatricial Stenosis

SUN Yanga, WANG Yu-lingb, GUO Yunc, LIU Yu-zhenc, DAI Er-heib, GAO Hui-xiac, SU Yuan-yuand

(The Fifth Hospital of Shijiazhuang, a. the Third Department of Tuberculosis Diseases, b. Department of Affair Management, c. Department of Clinical Laboratory, d. the One Department of Tuberculosis Diseases, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To observe the treatment efficacy and safety of freezing and balloon dilating under the bronchoscope.Methods Select ninety patients who were diagnosed as tracheobronchial tuberculosis with cicatricial stenosis from January 2012 to August 2015. These patients were divided into three groups, each group inducing 30 people. All patients in the three groups were treated by bronchoscopic intervention on the basis of routine anti-tuberculosis treatment. They were treated with cryotherapy(frozen group), balloon dilation(balloon group)and cryotherapy plus balloon dilation(combined group),once every two weeks, a total of four times. To evaluate the treatment efficacy under the therapeutic schedule after one month. The main symptom classification, forced expiratory volume(FEV1) and airway diameter were compared before and after the treatment,and the complication was observed. Results The total effective rate was 90.0% in the combined group and 60.0% in the frozen group and 70.0% in the balloon group, the difference was statistically significant (P<0.05). The FEV1 and airway diameter of the three groups were improved (P<0.05), and the improvement of FEV1 and airway diameter was more obvious than that of the other two groups after treatment (P<0.05). There were no serious complications in the three groups. Conclusion Compared with single bronchoscopic interventional therapy, the combination of cryotherapy and balloon dilation was more effective in treatment TBTB with cicatricial stenosis.

Tuberculosis, trachea; Bronchoscopes; Cryotherapy; Balloon dilation

河北省科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(12277746)

050000 石家莊，石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科(孫揚)，院辦室(王瑜玲、戴二黑)，檢驗科(郭云、劉玉珍、高會霞)，結(jié)核一科(蘇圓圓)

王瑜玲，E-mail：1149497466@qq.com

R52

A

1002-3429(2017)04-0075-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.027

2017-01-04 修回時間：2017-02-09)