張益民+楊明+馮婷婷

【摘要】 目的 探索鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血時(shí)間窗的選擇。方法 40例基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 將患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組20例。對(duì)照組在發(fā)病后7 h內(nèi)治療， 觀察組在發(fā)病后7～24 h

內(nèi)治療。比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組患者總不良事件發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組患者（30.00%）（P<0.05）。觀察組患者治愈率為95.00%， 死亡率為0， 惡化率為5.00%， 明顯低于對(duì)照組的45.00%、25.00%、30.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。觀察組患者治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（8.05±0.64）分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（4.69±0.14）分， 均優(yōu)于對(duì)照組患者的（15.69±4.39）、（8.61±2.47）分（P<0.05）。結(jié)論 在基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)病后7～24 h內(nèi)實(shí)施鉆孔引流術(shù)可提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 鉆孔引流術(shù)；基底節(jié)區(qū)腦出血；時(shí)間窗選擇

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.011

Analysis of time window selection for trepanation and drainage in the treatment of basal ganglia intracerebral hemorrhage ZHANG Yi-min， YANG Ming， FENG Ting-ting. Department Two of Surgery， Shenzhen City Longgang District Third Peoples Hospital， Shenzhen 518115， China

【Abstract】 Objective To investigate time window selection for trepanation and drainage in the treatment of basal ganglia intracerebral hemorrhage. Methods A total of 40 patients with basal ganglia intracerebral hemorrhage were randomly divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. The control group received treatment within 7 h after onset of disease， and the observation group received treatment within 7～24 h after onset of disease. Curative effects were compared between the two groups. Results The observation group had lower total incidence of adverse events （5.00%） than the control group （30.00%） （P<0.05）. The observation group had cure rate as 95.00%， mortality as 0， and deterioration rate as 5.00%， which were all obviously lower than 45.00%， 25.00% and 30.00% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had better neural function defect score as （8.05±0.64） points and Glasgow coma scale （GCS） score as （4.69±0.14） points than （15.69±4.39） and （8.61±2.47） points in the control group （P<0.05）. Conclusion Implement of trepanation and drainage within 7～24 h after onset of basal ganglia intracerebral hemorrhage can improve curative effect for patients.

【Key words】 Trepanation and drainage； Basal ganglia intracerebral hemorrhage； Time window selection

腦出血屬于臨床常見(jiàn)的危重癥， 出血部位常發(fā)生于基底節(jié)區(qū)， 具有死亡率高、發(fā)生率高、病情重等特點(diǎn) [1]。目前臨床首選治療方式為外科手術(shù)， 早期常用的手術(shù)方式為開(kāi)顱血腫清除術(shù)， 其雖然可改善患者血腫現(xiàn)象， 但創(chuàng)傷性較大， 且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高， 而近年來(lái)， 隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)， 鉆孔引流術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床， 其治療效果已得到多項(xiàng)研究的證實(shí)， 但在手術(shù)時(shí)機(jī)中存在較大爭(zhēng)議性 [2]。對(duì)此本文旨在探索鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血時(shí)間窗的選擇， 具體可見(jiàn)下文描述。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年6月～2016年6月收治的40例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為此次研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為進(jìn)行鉆孔引流術(shù)者；②患者均為基底節(jié)區(qū)腦出血者；③患者均簽署書(shū)面同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在明顯心肺肝腎功能異?；颊?；②排除凝血功能障礙患者；③排除腦出血破入腦室患者；④排除術(shù)前存在腦疝患者。觀察組患者男11例， 女9例， 平均年齡（56.89±5.41）歲；平均GCS評(píng)分（11.36±2.69）分；平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分（29.47±3.58）分。對(duì)照組患者男10例， 女10例， 平均年齡（55.95±2.69）歲；平均GCS評(píng)分（12.14±1.89）分；平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分（29.63±3.27）分。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者均進(jìn)行鉆孔引流術(shù)。引流器選用一次性的， 由威海鴻宇醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。選用常規(guī)內(nèi)徑為2 mm， 直徑為3.5 mm的引流管。首先使用CT平片檢查， 進(jìn)行靶點(diǎn)定位， 正常情況下， 均以血腫中心作為靶點(diǎn)位置， 穿刺點(diǎn)可選擇中線旁3.5 cm和眉弓上8 cm。使用手鉆鉆透顱骨（自制）， 并置入7～8 cm的引流管， 連接注射器（20 ml）， 進(jìn)行負(fù)壓抽吸， 在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)保持速度的緩慢， 當(dāng)抽出20～30 ml陳舊血后， 立即進(jìn)行沖洗， 沖洗液可選用溫生理鹽水， 當(dāng)確定患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血后， 可立即連接引流瓶， 固定引流管。正常情況下， 術(shù)后24 h便可對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT檢查， 若患者殘血量超過(guò)10 ml， 則需進(jìn)行尿激酶（哈高科白天鵝藥業(yè)集團(tuán)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H10930112）注射， 且在閉管后3 h進(jìn)行開(kāi)放引流， 第2天再實(shí)施CT檢查， 若患者殘血量<5 ml， 便可將引流管拔出， 若仍>5 ml需繼續(xù)進(jìn)行尿激酶注入治療， 直至殘血量<5 ml。拔管1周后， 對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療。對(duì)照組采用在患者發(fā)病后7 h內(nèi)進(jìn)行治療。觀察組采用在患者發(fā)病后7～24 h內(nèi)進(jìn)行治療。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的惡化率、死亡率、治愈率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、GCS評(píng)分、總不良事件發(fā)生率。GCS評(píng)分總分為14分， 分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明恢復(fù)情況越好。神經(jīng)功能缺損評(píng)分通過(guò)評(píng)價(jià)患者面肌、上肢肌力、步行能力、手肌力、下肢肌力、言語(yǔ)、意識(shí)等恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分， 若患者腦神經(jīng)缺損越嚴(yán)重， 分值越高， 標(biāo)準(zhǔn)為0～45分。治愈率：患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少90.0%～100.0%， 臨床癥狀消失， 能夠自己獨(dú)立完成日常生活， 病殘級(jí)別為0級(jí)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 觀察組患者治愈率為95.00%， 死亡率為0， 惡化率為5.00%， 明顯低于對(duì)照組的45.00%、25.00%、30.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見(jiàn)表1。

2. 2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分及GCS評(píng)分 觀察組患者治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（8.05±0.64）分、GCS評(píng)分（4.69±0.14）分， 均優(yōu)于對(duì)照組患者的（15.69±4.39）、（8.61±2.47）分（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 不良事件 觀察組患者總不良事件發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組患者（30.00%）（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦出血引起的神經(jīng)性功能障礙的主要因素為血腫， 主要表現(xiàn)為三個(gè)方面：①血腫的炎性介質(zhì)和降解產(chǎn)物對(duì)腦組織存在化學(xué)性損傷， 有促水腫和細(xì)胞毒作用；②血腫逐漸形成后， 可對(duì)腦組織造成壓迫性損傷， 從而造成腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀， 影響微循環(huán) [3]；③在血腫形成過(guò)程中， 可導(dǎo)致血流直接性損傷腦組織。而從腦出血生理、病理角度分析， 當(dāng)患者出血時(shí)間連續(xù)為6～7 h， 便可出現(xiàn)癥狀較輕的水腫反應(yīng)， 且在周?chē)醒獫{蛋白滲出， 出血灶紅細(xì)胞完整， 神經(jīng)細(xì)胞腫脹， 而連續(xù)出血24 h后， 血管周?chē)仔园Y狀和水腫癥狀明顯， 可出現(xiàn)輕度的缺血性改變， 而連續(xù)2 d， 腦組織周?chē)t細(xì)胞可遭到破壞， 炎癥反應(yīng)和水腫達(dá)到高峰期， 連續(xù)3 d， 能夠?qū)е律窠?jīng)細(xì)胞缺血性改變， 從而威脅患者生命。對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)腦出血患者的臨床干預(yù) [4， 5]。

通過(guò)分析腦出血的發(fā)病特點(diǎn)后， 臨床學(xué)者認(rèn)為， 治療首要原則為減少繼發(fā)性損害， 盡早清除血腫。對(duì)此本院實(shí)施了鉆孔引流術(shù)治療， 其不僅具有微創(chuàng)性特點(diǎn)， 還可減輕對(duì)患者的損傷程度， 手術(shù)方案簡(jiǎn)單， 安全性較高 [6]。同時(shí)通過(guò)定位影響技術(shù)， 可方便了解血腫位置， 從而提高治療效果。鉆孔引流術(shù)手術(shù)已通過(guò)多項(xiàng)研究證實(shí)， 但在手術(shù)時(shí)間窗選擇中存在差異性 [7]。對(duì)此本文分別在7 h內(nèi)和7～24 h內(nèi)分別實(shí)施鉆孔引流術(shù)， 結(jié)果證實(shí)7～24 h內(nèi)的治療效果更為顯著， 其主要是因?yàn)樵缙谘[的物理壓迫具有一定的止血作用， 但過(guò)早的實(shí)施， 無(wú)法達(dá)到止血效果 [8]。同時(shí)7～24 h內(nèi)實(shí)施鉆孔引流術(shù)， 能夠減少再出血可能性， 清除顱內(nèi)血腫， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

總之， 對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血患者實(shí)施鉆孔引流術(shù)效果顯著， 而選在患者發(fā)病后7～24 h內(nèi)進(jìn)行， 可提高治療安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬占虎， 卓杰， 劉春生， 等. 鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血時(shí)間窗的選擇. 山東醫(yī)藥， 2013， 53（8）：53-55.

[2] 朱加應(yīng).急性腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗選擇與療效分析.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2014， 31（29）：130-132.

[3] 蘇克江， 安榮彪.缺血性卒中靜脈內(nèi)溶栓治療后癥狀性腦出血危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展.中國(guó)腦血管病雜志， 2015， 41（2）：97-104.

[4] Yoneda H， Nakamura T， Shirao S， et al. Multicenter prospective cohort study on volume management after subarachnoid hemorrhage： hemodynamic changes according to severity of subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm. Stroke， 2013， 44（8）：2155-2161.

[5] 蘇海濤， 劉建風(fēng)， 鄭立志， 等. 不同時(shí)間窗行CT定向穿刺術(shù)治療高血壓基底核區(qū)出血的臨床研究. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2014， 43（3）：116-119.

[6] 唐魏巍.不同時(shí)間窗行高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的療效比較.臨床醫(yī)學(xué)， 2015， 85（12）：80-81.

[7] 楊君， 魏進(jìn)旺， 梁?jiǎn)垼?等.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的綜合研究.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2013， 7（17）：147-151.

[8] Mazya MV， Ahmed N， Ford GA， et al. Remote or extraischemic intracerebral hemorrhage--an uncommon complication of stroke thrombolysis： Results from the safe implementation of treatments in stroke-international stroke thrombolysis register. Stroke； a journal of cerebral circulation， 2014， 45（6）：1657-1663.