黃岳+梁冬泳+李趣+何中揚(yáng)+鄒秀園+卓勇智+王菊新

【摘要】 目的 探討慢性肥厚性鼻炎采用下鼻甲去骨及黏膜劃痕術(shù)治療的臨床療效。方法 192例慢性肥厚性鼻炎患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組， 各96例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)， 治療組采用下鼻甲去骨及黏膜劃痕術(shù)。比較兩組患者術(shù)后治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療組總有效率為100.00% ， 對(duì)照組總有效率為97.92%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率0低于對(duì)照組17.71%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=18.651， P<0.05） 。結(jié)論 下鼻甲去骨及黏膜劃痕術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎療效確切， 并發(fā)癥少， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性肥厚性鼻炎；下鼻甲去骨； 黏膜劃痕術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.015

Analysis of clinical curative effect of chronic hypertrophic rhinitis treated with inferior turbinate boneless and mucosal scratches HUANG Yue， LIANG Dong-yong， LI Qu， et al. Nanning First Peoples Hospital， Nanning 530022， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of chronic hypertrophic rhinitis treated with inferior turbinate boneless and mucosal scratches. Methods A total of 192 chronic hypertrophic rhinitis patients were randomly divided into control group and treatment group， with 96 cases in each group. The control group received traditional inferior turbinectomy， and the treatment group received inferior turbinate boneless and mucosal scratches. Comparison were made on postoperative therapeutic effect and complications situation in two groups. Results The treatment group had total effective rate as 100.00%， while the control group had total effective rate as 97.92%， and the difference had no statistical significance （P>0.05）. The treatment group had lower incidence of complications as 0 than 17.71% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=18.651， P<0.05）. Conclusion Inferior turbinate boneless and mucosal scratches shows affirmative curative effect in treating chronic hypertrophic rhinitis with few complications， and it is worthy of promotion.

【Key words】 Chronic hypertrophic rhinitis； Inferior turbinate boneless； Mucosal scratches

在臨床工作中， 慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科遇到的臨床常見(jiàn)病之一。治療慢性肥厚性鼻炎的關(guān)鍵是恢復(fù)鼻腔及鼻竇通氣引流， 同時(shí)保留下鼻甲的生理功能。傳統(tǒng)的治療有下鼻甲部分切除術(shù)、激光、等離子消融、微波等方法， 但伴有不同程度的并發(fā)癥。近年來(lái)， 本院采用鼻內(nèi)鏡下鼻甲去骨及黏膜劃痕術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎， 取得較滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 治療的對(duì)象為2012年1月～2016年6月收治到本院耳鼻喉頭頸外科住院的慢性肥厚性鼻炎患者192例。患者均以鼻塞為主要癥狀， 伴隨不同程度的頭昏、頭痛、黏膿鼻涕、注意力下降， 均經(jīng)藥物、理療等保守治療3～6個(gè)月以上無(wú)明顯效果。經(jīng)過(guò)檢查， 證實(shí)有下鼻甲肥大， 主要表現(xiàn)為黏膜腫脹， 呈暗紅色桑椹樣變或結(jié)節(jié)狀改變， 對(duì)1%麻黃素收縮效果不理想， 用探針觸之有硬實(shí)感。同時(shí)經(jīng)過(guò)CT掃描證實(shí)有單純下鼻甲骨性肥大或黏膜肥厚表現(xiàn)， 同時(shí)排除鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲及鼻腔鼻竇腫瘤。192例患者通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組及治療組， 各96例。其中， 對(duì)照組男57例， 女39例， 年齡最大66歲， 最小19歲， 平均年齡（32.37±12.22）歲；治療組男53例， 女43例， 年齡最大64歲， 最小20歲， 平均年齡（33.82±11.86）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)治療方法

1. 2. 1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)：患者取仰臥位進(jìn)行手術(shù)， 行鼻腔黏膜表面麻醉， 用1%的利多卡因腎上腺素棉片， 下鼻甲黏膜下浸潤(rùn)麻醉用1%利多卡因， 在鼻內(nèi)鏡直視下用下鼻甲剪將肥厚的下鼻甲黏膜切除， 一般切除體積不超過(guò)1/3， 視情況行黏骨膜下下鼻甲骨部分切除。

1. 2. 2 治療組 采用下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)， 具體操作為： 患者手術(shù)取仰臥位， 局部麻醉方法同對(duì)照組， 在鼻內(nèi)鏡下從下鼻甲黏膜前端沿下鼻甲中上1/3交接處開(kāi)始， 前向后方向做橫向切口至下鼻甲后段， 鈍性上下分離下鼻甲黏骨膜， 暴露下鼻甲骨前緣和下緣， 邊剝離邊撬動(dòng)下鼻甲骨外側(cè)面， 使之分段骨折游離， 并分次取出。同時(shí)， 在黏膜表面用刀做2～3道的橫向劃痕， 從而形成新的下鼻甲。

1. 2. 3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均用膨脹止血海綿填塞鼻腔壓迫止血， 術(shù)后24～48h分次取出填塞的紗條， 并用麻黃素棉片收斂， 定期清理創(chuàng)面的結(jié)痂及分泌物， 直至創(chuàng)面愈合。兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后治療效果及并發(fā)癥情況。

1. 4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后進(jìn)行隨訪6個(gè)月， 通過(guò)鼻咽的專科檢查對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)定。治愈：鼻腔通氣良好， 鼻塞癥狀消失， 停用鼻黏膜減充血?jiǎng)?黏膜彈性恢復(fù)正常， 鼻腔無(wú)分泌物或粘連， 下鼻甲縮小， 下鼻甲與鼻中隔之間距離>3 mm；好轉(zhuǎn)：鼻腔通氣良好， 鼻塞癥狀明顯改善， 基本停用減充血?jiǎng)?下鼻甲偶有腫脹， 下鼻甲與鼻中隔之間距離<3 mm；無(wú)效：鼻腔通氣差， 鼻塞癥狀未改善， 下鼻甲未縮小， 下鼻甲與鼻中隔間距同術(shù)前?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組療效比較 對(duì)照組中治愈74例， 好轉(zhuǎn)20例， 無(wú)效2例， 總有效率為97.92%；治療組中治愈82例， 好轉(zhuǎn)14例， 無(wú)效0例， 總有效率為100.00% ；兩組總有效率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)鼻干燥10例， 鼻出血5例， 鼻腔粘連2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.71%；治療組無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=18.651， P<0.05） 。

3 討論

慢性肥厚性鼻炎多由慢性單純性鼻炎發(fā)展而來(lái)， 其主要病變的機(jī)理是黏膜及黏膜下層的慢性炎癥， 鼻黏膜部分上皮纖毛脫落后轉(zhuǎn)化成復(fù)層立方上皮， 淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)， 靜脈及淋巴回流受阻， 導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管壁增厚， 其黏膜下層水腫并發(fā)生纖維組織增生， 從而引起鼻黏膜肥厚等表現(xiàn)。是以黏膜、黏膜下層、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚[1]為其主要特征。慢性肥厚性鼻炎肥厚部位多以鼻腔的下甲為主， 在前后端尤為明顯， 上皮呈乳頭狀增生而表現(xiàn)為暗紅色桑椹樣變或結(jié)節(jié)狀改變， 有的在后段伴有息肉樣變。

慢性肥厚性鼻炎的治療主要是采取局部治療， 恢復(fù)鼻腔及鼻竇通氣引流。多年來(lái)， 耳鼻喉頭頸外科的醫(yī)生針對(duì)不同病變選擇了相應(yīng)的治療方式， 如應(yīng)用血管減充劑、下鼻甲硬化劑注射、微波治療、冷凍療法、激光治療、黏膜下電凝固術(shù)以及等離子消融術(shù)等方法， 使局部黏膜下產(chǎn)生瘢痕組織從而達(dá)到鼻甲體積縮小的目的。雖然在一定程度上緩解了鼻阻塞的癥狀， 但是也因?yàn)檫^(guò)多正常鼻甲黏膜組織及腺體被破壞， 影響其正常的生理功能， 并伴有不同程度的并發(fā)癥， 有的患者容易引起鼻腔在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的結(jié)痂或干燥， 嚴(yán)重的甚至引起空鼻綜合征等后遺癥。

維持鼻腔黏膜的正常生理功能也是鼻甲手術(shù)應(yīng)該考慮的重要因素之一。鼻腔黏膜表面大部分為柱狀纖毛上皮所覆蓋， 同時(shí)有豐富的黏液腺、漿液腺、混合腺及杯狀細(xì)胞， 黏膜固有層和黏膜下層還有許多免疫細(xì)胞， 它們的分泌物在黏膜表面形成了一層黏液毯， 纖毛運(yùn)動(dòng)、纖毛數(shù)量和黏液毯對(duì)鼻腔的清潔、調(diào)溫、調(diào)濕等都有重要意義。因此， 鼻甲在維持鼻腔生理功能中起到了非常重要的作用。

下鼻甲是鼻腔3個(gè)鼻甲中最重要結(jié)構(gòu)， 維持正常鼻通氣的前提條件之一就是要有一定的鼻阻力， 影響鼻腔氣流屏障平衡的因素之一就是鼻腔過(guò)窄或過(guò)寬， 使得鼻腔黏膜不能與吸入的空氣充分接觸， 從而產(chǎn)生鼻塞的主觀癥狀， 而引起鼻腔阻塞的常見(jiàn)病因之一就是下鼻甲增生肥厚。目前較理想的慢性肥厚性鼻炎手術(shù)治療方法就是能夠去除下鼻甲病變因素， 解除下鼻甲增生肥厚而有效改善鼻通氣狀況， 在縮減下鼻甲黏膜體積的同時(shí)， 又不影響下鼻甲正常生理功能?；颊邔?duì)下鼻甲手術(shù)要求行微創(chuàng)手術(shù)已是當(dāng)今的發(fā)展趨勢(shì)， 手術(shù)時(shí)間短， 損傷小， 還可按照下鼻甲功能需要進(jìn)行必要的塑形處理。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)， 解決了下鼻甲肥厚引起鼻通氣的問(wèn)題， 但存在的主要缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)面大， 術(shù)中易出血， 愈合時(shí)間比較長(zhǎng)， 難以準(zhǔn)確掌握切除的下鼻甲體積。術(shù)后鼻腔易結(jié)痂干燥、痂皮脫落致鼻出血等并發(fā)癥[2]， 術(shù)后下鼻甲創(chuàng)面為瘢痕性愈合[3]， 使得下鼻甲黏膜表面正常纖毛結(jié)構(gòu)受到了破壞， 從而影響下鼻甲正常生理功能。

治療組采用鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏骨膜下切除及鼻甲黏膜表面橫向劃痕的治療手法， 在下鼻甲中上1/3黏膜表面從前向后做一橫切口， 從黏骨膜下剝離下鼻甲骨， 邊剝離邊撬動(dòng)暴露的下鼻甲骨， 將下鼻甲骨于根部撬斷， 使之分段骨折并游離， 然后分次取出。對(duì)于肥厚的下鼻甲黏膜， 在其黏膜表面向內(nèi)行橫向劃痕， 減小肥厚鼻甲表面的張力， 使愈合后瘢痕形成致肥厚的鼻甲體積縮小。在下鼻甲體積縮小的同時(shí)最大限度地保留了下鼻甲黏膜生理解剖結(jié)構(gòu)的完整性。術(shù)后下鼻甲生理功能恢復(fù)快， 無(wú)鼻腔粘連及鼻腔干燥等并發(fā)癥[4]。

兩組患者中， 有少部分鼻息肉患者均用同樣手法摘除息肉。通過(guò)比較對(duì)照組和治療組的治療手法和治療后的效果， 治療組總有效率為100.00% ， 對(duì)照組總有效率為97.92%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率0低于對(duì)照組17.71%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=18.651， P<0.05） 。不難看出治療組的治療效果更優(yōu)。治療組采用保留下鼻甲全部黏膜， 形狀和結(jié)構(gòu)不變， 又使得下鼻甲縮小， 鼻甲黏膜生理功能影響不大。通過(guò)增加了下鼻甲與鼻中隔之間的空間， 從而改善了通氣功能[5]。通過(guò)對(duì)手術(shù)患者的觀察， 術(shù)后換藥出血少， 反應(yīng)輕， 對(duì)于部分下鼻甲骨性肥大、下鼻甲黏膜肥厚者均適用。

綜上所述， 下鼻甲去骨及黏膜劃痕術(shù)操作更簡(jiǎn)單， 患者痛苦更小， 療效更好， 為治療慢性肥厚性鼻炎提供新的思路， 是有價(jià)值的臨床探索， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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