王燕

(新疆庫車縣人民醫(yī)院輸血科，新疆庫車842000)

·輸血與檢驗(yàn)·

抽查臨床輸血病歷持續(xù)改進(jìn)反饋分析

王燕

(新疆庫車縣人民醫(yī)院輸血科，新疆庫車842000)

目的通過對輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查評估分析，提高臨床輸血病歷質(zhì)量。方法對本院2014年、2015年、2016年輸血患者出院病歷的抽查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析及比較。結(jié)果抽查的1541份輸血病歷中，合格率分別為（62.5）%、（78.2）%及（91.6）%，2015年與2014年、2016年與2015年相比較均有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論定期抽查臨床輸血病歷合理規(guī)范，結(jié)果納入臨床科室及醫(yī)師的考核，通過持續(xù)改進(jìn)提高輸血病歷質(zhì)量。

臨床輸血；輸血病歷；對比分析

輸血病歷是臨床治療疾病與搶救患者實(shí)施輸血的原始的客觀證據(jù)，具有法律效力。臨床醫(yī)師應(yīng)將患者輸血前適應(yīng)癥評估、輸血過程的監(jiān)測和輸血后療效評價(jià)情況客觀真實(shí)記入病歷，并將輸血治療同意書、輸血申請單、記錄單等隨病歷保存[1]，確保病歷完整可追溯。輸血病歷中核心部分：病程記錄，必須及時(shí)準(zhǔn)確無誤記錄，才能避免醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療輸血質(zhì)量與臨床輸血治療水平。通過抽查本院2014年至2016年共1631份輸血病歷情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源2014年1月-2016年10月本院輸血患者病歷1541份，主要有ICU科、婦產(chǎn)科、脊柱創(chuàng)傷科、四肢關(guān)節(jié)科、泌尿外科、消化感染科、呼吸血液科等共15個(gè)科室。

1.2 方法以衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（85號令）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011）》版為依據(jù)，建立本院輸血病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對本院輸血病歷進(jìn)行抽查分析。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每份病歷滿分100分，95～100分為合格病歷，95分以下為不合格病歷。

1.3.1 輸血知情同意書輸血前向患者或近親屬告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血知情同意書，輸血治療同意書的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意書的法律依據(jù)的完整性、有效性[2]。如果出現(xiàn)醫(yī)療意外，醫(yī)院可能會(huì)陷入舉證不能的不利境地。設(shè)置內(nèi)容包括輸注的血液品種、輸注的次數(shù)，輸血前檢查：對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、感染性指標(biāo)檢測（肝功能，乙肝二對半，HIV， HCV，梅毒抗體）、報(bào)告單齊全，標(biāo)本采集時(shí)間需在輸血前（緊急、突發(fā)情況除外），不合格每項(xiàng)扣0.5分。

1.3.2 輸血申請必須填寫用血申請單，包括病人信息，血液品種，輸血適應(yīng)癥，輸血目的，申請醫(yī)師簽字，審核醫(yī)師簽字，輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，申請時(shí)間等內(nèi)容填寫規(guī)范完整，輸血申請缺項(xiàng)、未執(zhí)行輸血審批制度每項(xiàng)扣2分，內(nèi)容填寫不合格或不完整每項(xiàng)扣1分。

1.3.3 輸血病程記錄病程記錄應(yīng)詳細(xì)完整，包括輸血目的，輸注成分、血型和數(shù)量單位，輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容，輸血治療后進(jìn)行輸血效果評價(jià)。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血和輸血量應(yīng)完整一致，輸血量與發(fā)血量一致，不合格每項(xiàng)扣0.5分。

1.3.4 護(hù)理記錄輸血前進(jìn)行雙人核對，有輸血開始15min、結(jié)束時(shí)病人情況及輸血不良反應(yīng)記錄，不合格每項(xiàng)扣0.5分。

1.3.5 輸血不良反應(yīng)回報(bào)輸血不良反應(yīng)需及時(shí)回報(bào)到輸血科（嚴(yán)重時(shí)尚需上報(bào)醫(yī)務(wù)科），查輸血不良反應(yīng)是否及時(shí)處理及記錄。不合格每項(xiàng)扣0.5分。

1.3.6 病歷首頁病歷首頁應(yīng)有病人血型記錄，未記錄每項(xiàng)扣0.5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年至2016年檢查結(jié)果見表1及表2。

3 討論

現(xiàn)代臨床輸血醫(yī)學(xué)水平迅速發(fā)展，輸血是搶救危重患者必不可少的手段，但同時(shí)也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。輸血醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，近年來得到了較快的發(fā)展[3，4]，在當(dāng)今血液資源緊缺的情況下，科學(xué)合理的用血，既能保證患者治療效果，又能最大限度的減少患者因輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以節(jié)約血液資源。科學(xué)、安全、合理輸血追求的目標(biāo)是一個(gè)不斷持續(xù)發(fā)展的學(xué)科，不僅反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，也能衡量醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，只有提高了用血合理性，才能提高輸血療效，降低輸血治療風(fēng)險(xiǎn)[5]。表1、表2數(shù)據(jù)分析：2014年至2016年我院輸血病歷質(zhì)量合格率逐年明顯提高，輸血病程記錄療效評估改進(jìn)效果明顯，其次是輸血申請單、輸血治療同意書，在未建立輸血醫(yī)療質(zhì)量檢查制度前，大部分臨床醫(yī)生不重視輸血前輸血病程記錄及輸血后的療效指標(biāo)變化；輸血治療同意書填寫不認(rèn)真不嚴(yán)謹(jǐn)；輸血申請單輸血指癥掌握不嚴(yán)格、遺漏上級審核醫(yī)師簽名；部分年輕醫(yī)師用血法律意識和風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄，欠缺工作責(zé)任心、輸血理論專業(yè)知識等情況。本院根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等各項(xiàng)制度，規(guī)范了輸血病歷書寫模式，切實(shí)落實(shí)日常對臨床醫(yī)師輸血申請單、輸血知情同意書、輸血病程記錄的監(jiān)督檢查，對有缺陷的輸血申請單提出改正意見并退回進(jìn)行針對性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并通過定期考核與公示的方法，使各部門工作人員明確各自的職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書管理制度[6]。采取方法：⑴輸血科從2014年開始，在輸血管理委員會(huì)的指導(dǎo)下每周按照標(biāo)準(zhǔn)抽查部分臨床輸血運(yùn)行病歷、輸血申請單、建立表格化的臨床用血評估與評價(jià)體系，輸血護(hù)理記錄單及輸血后效果評價(jià)表，內(nèi)容全面、填寫方便。采用輸血表單的形式不僅能使輸血前評估及輸血后效果評價(jià)規(guī)范化，還可以提高輸血病歷的質(zhì)量和完整性[7]。每月隨機(jī)抽查分析評估輸血病歷，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行排序全院內(nèi)網(wǎng)公示，納入臨床科室及醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量考核。⑵在2015年1月，本院將輸血病程記錄模板嵌入電子病歷系統(tǒng)，該模板內(nèi)容包括血液出入庫時(shí)間、適應(yīng)癥、輸注目的、輸注量、輸血過程以及輸血后的效果，保證了記錄的完整性，同時(shí)也提高了輸血病歷的合格率。⑶自2016年1月起輸血科做到抽查每一份輸血運(yùn)行病歷（除特殊情況之外），對存在問題者及時(shí)督促醫(yī)師或者護(hù)士限時(shí)整改，在臨床科室的理解配合下，本院的輸血病程記錄合格率已達(dá)90.6%。從2014年到2016年本院的輸血病歷質(zhì)量提高較大，但還有進(jìn)步空間。

表1 2014年至2016年輸血檢查指標(biāo)合格情況[n（%）]

表2 2014年至2016年輸血病歷合格率

為提高輸血病歷的質(zhì)量，我院采取了以下措施：⑴使用臨床用血信息管理系統(tǒng)軟件，對整個(gè)輸血過程進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，系統(tǒng)全程條碼管理，條理清晰、權(quán)限明確，具有全面性、安全性、準(zhǔn)確性及高效性等特點(diǎn)；可進(jìn)一步提高輸血記錄的質(zhì)量，并保證輸血病歷的完整性[8]。⑵輸血管理委員會(huì)定期組織臨床醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)及病案書寫規(guī)范的培訓(xùn)，并選取一些因書寫有誤引發(fā)醫(yī)患糾紛的典型病歷展開分析討論，使醫(yī)務(wù)人員對病案書寫重要性有更加理性深入的認(rèn)識[9]。⑶醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)管力度，輸血科建立健全完整的質(zhì)量管理體系，將全院輸血工作納入一體化管理[10]，不斷提高臨床輸血管理和合理用血水平[11，12]，同時(shí)與臨床科加強(qiáng)溝通協(xié)作，共同持續(xù)改進(jìn)提高輸血病歷質(zhì)量，防范輸血醫(yī)療糾紛。

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R457.1

A

1674-1129(2017)03-0442-03

2016-12-06；

2017-04-19)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.052