張輝軍 張龍富,2 葉茂松 洪群英 胡 潔 李 春 徐曉波 張 勇 張 新△

(1復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032; 2上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸科 上海 200031)

國產電磁導航支氣管鏡檢查定位系統(tǒng)引導經支氣管鏡肺活檢術對肺外周病灶的診斷價值

張輝軍1張龍富1,2葉茂松1洪群英1胡 潔1李 春1徐曉波1張 勇1張 新1△

(1復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032;2上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸科 上海 200031)

目的 評價國產電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)檢查定位系統(tǒng)引導經支氣管鏡肺活檢術(transbronchial lung biopsy,TBLB)在肺外周病灶診斷中的價值和安全性。方法 收集2014年7月至12月來復旦大學附屬中山醫(yī)院就診、胸部螺旋CT顯示為肺外周病變的患者64例?；颊唠S機分入試驗組和對照組,試驗組ENB聯(lián)合X線透視下行TBLB,對照組行X線透視下TBLB。根據外科手術切除病灶的病理檢查結果或隨診24個月觀察臨床治療反應及病情變化進行最后確診。同時觀察和比較兩組病灶的檢查時間及術中術后不良事件發(fā)生情況。結果 64例患者共70處病灶。兩組病灶在患者年齡、性別、病灶大小、病灶部位方面的差異均無統(tǒng)計學意義。試驗組肺活檢組織病理結果與最終診斷符合率為88.6%,對照組為62.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。亞組分析顯示:病灶長徑≤2 cm時,試驗組確診率(66.7%vs.20.0%)與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.266);2 cm<病灶長徑≤3 cm時,兩組確診率差異無統(tǒng)計學意義(100%vs.81.8%,P=0.485);病灶長徑>3 cm時,兩組確診率差異有統(tǒng)計學意義(94.4%vs.63.1%,P=0.042)。試驗組的平均總檢查時間為(966±372)s,對照組為(1 040±470)s,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.600);試驗組尋找病灶所需X線透視時間為(7.0±4.8)s,對照組為(37.0±37.5)s,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。本研究中未發(fā)生氣胸、嚴重出血等不良事件。結論 對于肺外周病灶,與傳統(tǒng)X線透視下TBLB相比,國產ENB檢查定位系統(tǒng)引導TBLB減少尋找病灶所需X線透視時間、提高病灶組織活檢病理診斷正確率,尤其在病灶長徑>3 cm時具有優(yōu)勢,且具有一定的安全性。

活組織檢查; 支氣管鏡; 電磁導航; 肺外周病變

近年來,雖然診斷和治療手段不斷進步,肺癌仍然是全世界范圍內惡性腫瘤的首位死亡原因,其5年生存率不超過15%[1]。而肺癌的早期診斷和治療能夠使患者從中獲益,已經有文獻報道低劑量CT(low dose CT,LDCT)掃描能夠降低肺癌的死亡率[2-3]。LDCT在臨床的廣泛普及、胸部微創(chuàng)手術的進展以及亞肺葉切除手術的開展,直接導致了對肺部結節(jié)的病理診斷和確定病灶位置的需求增加[3-4]。一項回顧性分析顯示,1 467例肺部小結節(jié)手術患者中49%為良性病變,而且在篩查病例中90%以上的肺部結節(jié)都是良性[5]。如何對肺部結節(jié)作出正確的判斷,既能夠不漏診早期肺癌,及早手術治愈,又能不因盲目手術而增加患者的痛苦、手術風險和醫(yī)療花費,是當前醫(yī)療工作中亟待解決的問題。

目前,針對肺外周病灶的常用檢查方法包括常規(guī)纖維支氣管鏡、CT引導下經胸壁肺穿刺、胸腔鏡下切除活檢、開胸探查等。然而CT引導下經胸壁肺穿刺具有20%～30%的假陰性,且有較高的氣胸發(fā)生率[6]。常規(guī)支氣管鏡進入支氣管后,無法對其在支氣管中的位置實時定位,診斷準確率受病灶大小、病灶所在位置的影響較大[7]。胸腔鏡下活檢和開胸探查則存在手術創(chuàng)傷和風險,醫(yī)療花費也較大。電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)技術的及時出現(xiàn)為解決此難題提供了出路。

ENB是一種以電磁定位技術為基礎,結合計算機虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋CT,經支氣管鏡診斷的新技術。近年來,隨著ENB在國內的推廣,國內專家開展了ENB在肺外周結節(jié)診斷中的應用研究。其結果顯示ENB既可對常規(guī)支氣管鏡無法到達的肺外周病灶準確實時導航定位,又可獲取病變組織進行病理檢查。ENB引導下肺活檢的診斷準確率高達80%,優(yōu)于常規(guī)纖支氣管鏡活檢的診斷準確率。但上述研究的病例數不足,結果可靠性有待驗證[8-9]。為了評價國產電磁導航支氣管鏡檢查定位系統(tǒng)聯(lián)合透視對肺外周病灶的診斷價值及其安全性,我們進行了相關的臨床研究。

資 料 和 方 法

研究對象 2014年7月至2014年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院就診的64例肺外周病變患者,共70處病灶,符合支氣管鏡檢查要求。本研究獲中山醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。入組病例按照隨機數字法,分入試驗組和對照組。

儀器 定位系統(tǒng)(蘇州郎開醫(yī)療技術有限公司)由一臺醫(yī)學影像工作站、一套電磁跟蹤定位裝置和一臺專用儀器車構成。其中醫(yī)學影像工作站包括一臺計算機主機、一臺顯示器、一個加密狗和內窺鏡檢查定位系統(tǒng)軟件。電磁跟蹤定位裝置包括一臺臺式磁場發(fā)生器、3根體位探測器、一根定位導線(LK-DX-NK-195)、4個定位傳感器接口單元和一臺系統(tǒng)控制單元;定位導線為一次性使用無菌醫(yī)療器械。奧林巴斯K203活檢套裝和奧林巴斯1T260支氣管鏡(日本Olympus公司)。X線透視機(型號:BSX-50ACPAS,日本島津公司)。

方法 (1)獲得患者肺部CT數據,導入到手術規(guī)劃系統(tǒng)中進行氣管樹提取。在手術規(guī)劃軟件中指定病灶位置,規(guī)劃軟件自動規(guī)劃路徑。(2)定位導線插入引導鞘管插入口,定位導線頭端與引導鞘管出口平齊。將引導鞘管(攜帶定位導線)插入支氣管鏡,使引導鞘管頭端與支氣管鏡頭端平齊,然后在患者的主要支氣管中游走一遍完成注冊。完成注冊后,在內窺鏡檢查定位系統(tǒng)定位模塊的引導下到達目標位置。X線透視下確定病灶位置。從引導鞘管中抽出定位導線,送入活檢鉗、細胞刷等器械完成活檢及刷檢。(3)床旁X線透視下經支氣管鏡肺活檢術(transbronchial lung biopsy,TBLB):根據胸部螺旋CT確定病灶所在肺葉,實時X線透視下經支氣管鏡送入活檢鉗完成組織活檢及刷檢。(4)兩組患者均在2%利多卡因局部麻醉下完成經氣管鏡操作。(5)活檢取材分別以4%甲醛溶液固定、石蠟包埋及切片檢查,并以特殊染色或免疫組化確診。(6)比較兩種方法肺組織活檢病理結果與最后診斷的符合程度,最后診斷通過外科手術切除病灶的病理檢查結果或隨診24個月觀察的臨床治療反應及病情變化予以確定。

結 果

患者一般臨床特征 共64例患者70處病灶,患者隨機分入試驗組(ENB聯(lián)合X線透視下TBLB)和對照組(X線透視下TBLB)。其中試驗組病灶35個,對照組35個。兩組病灶在患者年齡、性別、病灶大小、病灶位置等方面具有可比性,差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組患者病灶的基本狀況

肺活檢病理結果與最后診斷符合率 經外科手術病理或24個月臨床隨訪后,70處病灶的最終診斷為:肺腺癌52例,鱗癌4例,非小細胞肺癌1例,復合型小細胞肺癌1例,錯構瘤1例,肉芽腫性炎4例(其中2例為結核),炎性改變4例,不能確定3例。

試驗組確診率為88.6%,對照組確診率為62.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。亞組分析,病灶長徑≤2 cm時,試驗組確診率為66.7%,對照組為20.0%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.266);病灶長徑2～3 cm (含3 cm)時,兩組確診率分別為100.0% 和 81.8%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.485);病灶長徑>3 cm時,試驗組與對照組確診率分別為94.4%和63.1 %,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042,表2)。

檢查時間 隨機選取38處病灶(試驗組22個,對照組16個),對檢查時間進行考量,試驗組在ENB實時導航結合X線透視下行TBLB的平均檢查時間為(966±372)s,中位值960 s;對照組采用X線透視下行TBLB的平均檢查時間為(1 040±470)s,中位值960 s;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.600)。尋找病灶所需X線透視時間實驗組為(7.0±4.8)s,中位值5 s;對照組為(37.0±37.5)s,中位值30 s;差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。

表2 兩組病灶診斷準確率的比較

安全性 64例患者均未出現(xiàn)氣胸、明顯出血、感染等并發(fā)癥。

討 論

肺部外周結節(jié)的診斷是一直以來困擾呼吸內科醫(yī)師的一個難題。CT引導下經皮肺穿刺或者手術肺活檢雖然診斷率較高,但是存在著氣胸、出血及針道轉移等風險。雖然支氣管鏡檢查風險及痛苦相對更小,但傳統(tǒng)支氣管對肺外周病灶的診斷率僅為36%～86%,而ENB技術的應用則可以將肺外周病灶的診斷率提高到62%～85%[10]。國內陳愉等[8]報道了ENB引導下對肺外周小于3 cm的病灶進行TBLB的臨床研究結果,17例患者共20個肺外周病灶,ENB組與X線透視組在確診率上的差異有統(tǒng)計學意義(80%vs. 45%)。最近的一篇Meta分析對17項研究共1 106例患者的資料進行分析,結果顯示ENB的敏感性和特異性分別為82%和100%[11]。本研究采用的國產ENB檢查定位系統(tǒng)具有較高的分辨率和可操作性,試驗組肺組織活檢病理診斷正確率為88.6%,明顯優(yōu)于對照組62.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。對于病灶直徑小于2 cm的結節(jié),傳統(tǒng)支氣管鏡的診斷率僅有10%～50%[12]。本研究亞組分析中,病灶長徑≤2 cm時,試驗組9例患者中有6例肺組織活檢病理結果與最終診斷相符,正確率為66.7%,優(yōu)于對照組(20%,1/5),但是可能因為病例數較少,差異無統(tǒng)計學意義;在病灶長徑2～3 cm (含3 cm)亞組中,兩組診斷正確率相近(100%vs.81.8%),差異無統(tǒng)計學意義;在病灶長徑>3 cm亞組中,試驗組診斷正確率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(94.4%vs. 63.1%,P=0.042)。與本研究發(fā)現(xiàn)相一致,Nakwon等[13]研究發(fā)現(xiàn)病灶傳統(tǒng)TBLB在病灶長徑2～3 cm時診斷正確率最高,為67.4%;病灶長徑≤2 cm時為51%;而病灶長徑3～4 cm時為46%;病灶長徑4～6 cm時僅為45%,即當病灶長徑大于3 cm時,傳統(tǒng)X線透視引導下TBLB診斷正確率反而下降。本研究結果提示對長徑≤2 cm和>3 cm的肺外周病灶ENB更有優(yōu)勢。

本研究隨機對38處病灶(試驗組22個,對照組16個)的操作時間進行了分析,試驗組采用ENB聯(lián)合X線透視行TBLB所需總平均時間為(966±372)s,對照組為(1 040±470)s(P=0.600);尋找病灶所需X線透視時間試驗組為(7.0±4.8)s,對照組為(37.0±37.5)s,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。結果顯示試驗組在減少X透視時間方面占有優(yōu)勢,但是兩組總檢查時間差異無統(tǒng)計學意義,分析原因可能是病例數較少,且ENB是一項新技術,操作者的熟練程度所限,ENB組不能最大限度地減少操作時間。

在安全性方面,本研究與之前的研究報道相符[8,10],兩組患者均未出現(xiàn)氣胸以及需要治療的明顯出血等并發(fā)癥。近期發(fā)表的一篇Meta分析顯示,共681例患者經磁導航支氣管鏡引導肺組織活檢操作中,發(fā)生氣胸40例,其中2例由活檢造成,但無1例與ENB相關;此外還有7例輕度到中度咯血,2例術后呼吸衰竭,但都不需要特殊治療[11]。

本研究的不足之處是,雖然大部分病例均通過病理結果明確診斷,但有4例為炎性改變,3例診斷不明確。4例活檢結果為炎性細胞浸潤的患者,經抗感染治療后肺部病灶明顯吸收,故診斷明確為肺部炎性病變,對研究結果無影響。但有3例患者經過病理檢查、臨床治療及治療后24個月的長期隨訪,仍不能明確診斷,故該類病例均判斷為診斷不準確。臨床上確實存在一些疑難病例,即使長時間隨訪仍診斷不明。我們將在后續(xù)研究中繼續(xù)隨訪,必要時再次經支氣管鏡或通過其他途徑肺組織活檢,爭取能夠明確診斷。此外,本研究中試驗組在減少平均檢查時間以及對長徑≤2 cm的病灶提高確診率方面,未能得出差異有統(tǒng)計學意義的結論,今后將繼續(xù)積累病例進行研究。

綜上所述,國產ENB檢查定位系統(tǒng)具有一定的可操作性和安全性。對于肺外周病灶,在減少尋找病灶所需X透視時間方面以及在提高診斷準確率,尤其是對于最長徑>3 cm的肺外周病灶,具有較高的應用價值。

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Domestic electromagnetic navigation bronchoscopy guided transbronchial lung biopsy for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions

ZHANG Hui-jun1, ZHANG Long-fu1,2, YE Mao-song1, HONG Qun-ying1, HU Jie1, LI Chun1, XU Xiao-bo1, ZHANG Yong1, ZHANG Xin1△

(1DepartmentofPulmonaryMedicine,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2DepartmentofPulmonaryMedicine,CentralHospitalofXuhuiDistrict,Shanghai200031,China)

Objective To evaluate the diagnostic value and safety of domestic electromagnetic navigation bronchoscopy (ENB) guided transbronchial lung biopsy (TBLB) for peripheral pulmonary lesions. Methods Sixty-four patients with peripheral pulmonary lesions shown by thoracic CT in Zhongshan Hospital,Fudan University between Jul. and Dec.,2014 were collected.The patients were randomly assigned to test group (underwent ENB in combination with X-ray guided TBLB) and control group (underwent X-ray guided TBLB).The final diagnosis was confirmed by pathologic

examination of surgically removed lesions or by 24 months clinical follow-up.The operative time as well as the intraoperative and postoperative complications were also recorded. Results Sixty-four patients had 70 peripheral pulmonary lesions.There was no difference in age,sex,the lesion size or location between the two groups.Pathology results showed that the diagnostic yield of test group and control group were 88.6% and 62.9%,respectively,with statistical significance (P=0.012).Subgroup analysis showed that if the lesion’s diameter was ≤2 cm,the diagnosis yield of test group was higher than control group (66.7%vs.20.0%,P=0.266);if the lesion was >2 and ≤3 cm,the diagnosis yield of test group and control group were 100% and 81.8%,respectively (P=0.485).But if the lesion was>3 cm,the diagnostic yield of the 2 group was significantly different (94.4% in test group,63.1% in control group,P=0.042).Mean operation duration of the 2 group was (966±372)s and (1 040±470)s,respectively,with no statistical difference (P=0.600).However,there was statistical difference between the 2 groups on the X-ray time needed to find the pulmonary lessions [(7.0±4.8)svs. (37.0±37.5)s,P=0.008).There was no pneumothoraxes and excessive bleeding in patients undergoing ENB. Conclusions Compared with X-ray guide TBLB,ENB guided TBLB for peripheral pulmonary lesions has a certain degree of security,and has superiority in reducing the X-ray time required to find the lesion and improving diagnostic yield especially when the lesion′s diameter was >3 cm.

biopsy; bronchoscopy; electromagnetic navigation; peripheral pulmonary lesion

R563

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.03.016

2016-06-28;編輯:張秀峰)

△Corresponding author E-mail:zhang.xin@zs-hospital.sh.cn