宋金桐，楊錦建，李 凡，田向永，李文波，李松超，賈占奎

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

Ⅰ期腎造瘺Ⅱ期輸尿管鏡碎石治療輸尿管中下段大于5 cm輸尿管石街的療效觀察

宋金桐，楊錦建，李 凡，田向永，李文波，李松超，賈占奎

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

目的 探討輸尿管中下段大于5 cm輸尿管石街的安全有效的治療方式。方法 回顧性分析21例我院收治的輸尿管中下段石街大于5 cm患者的臨床資料，其中Ⅰ期腎造瘺Ⅱ期輸尿管鏡碎石組14例，單純采取輸尿管鏡碎石組7例，對比兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組患者清石率、術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后無泌尿系感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。Ⅰ期腎造瘺Ⅱ期輸尿管鏡碎石組手術(shù)時間更短，感染并發(fā)癥更少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于輸尿管中下段大于5 cm輸尿管石街，采?、衿谀I造瘺Ⅱ期輸尿管鏡治療，不僅縮短了手術(shù)時間，也可以同時降低術(shù)中、術(shù)后感染的風(fēng)險，是一種安全有效的手術(shù)方案。

輸尿管中下段石街；Ⅰ期腎造瘺；Ⅱ期輸尿管鏡

輸尿管中下段大于5 cm石街多見于上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石（ESWL）后大量小石屑在短時間內(nèi)堆積在輸尿管管腔引起[1]，輸尿管石街通常會引起輸尿管、腎臟擴(kuò)張積水，對腎臟危害極大[2]，對于梗阻嚴(yán)重的石街則需盡快解除梗阻，以避免腎功能受損、出現(xiàn)敗血癥等。本文通過對比收治的21例輸尿管中下段大于5 cm石街的患者，分別采用Ⅰ期局麻下彩超定位腎穿刺造瘺、Ⅱ期全麻下輸尿管鏡碎石（URL）和單純輸尿管鏡碎石治療的治療，對比觀察兩組患者的治療效果，及并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析21例我科于2009年5月～2014年5月收治的輸尿管中下段大于5 cm石街的患者的臨床資料，男14例，女7例，年齡21～52歲，平均36.5歲。石街長度5.5cm～8.5cm，平均6.8 cm，石街直徑0.6～1.4 cm，平均1.0 cm。全部病例均因輸尿管結(jié)石行ESWL，石街停留時間2周～2月，經(jīng)泌尿系彩超及泌尿系造影明確診斷輸尿管中下段石街，均提示不同程度的腎盂、輸尿管擴(kuò)張、積水，患腎顯影較差或不顯影。所有病例均無明顯主要器官功能障礙、血壓、血糖均控制在正常范圍、無全身性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 分組

Ⅰ期腎造瘺Ⅱ期輸尿管鏡碎石組患者14例，男8例，女6例，年齡23～52歲，平均36.5歲；對照組患者7例，男3例，女4例，年齡21～52歲，平均37.5歲，經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組患者的性別及年齡均無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 方法

Ⅰ期腎造瘺Ⅱ期輸尿管鏡碎石組患者取俯臥位，必要時墊高腰部，使用彩超于患側(cè)腎區(qū)行彩超檢查，確定積水情況，測量腎盂、腎盞分離的寬度。選取第11肋間隙或者12肋下、腋后線到肩胛線之間為穿刺點，局麻并在彩超監(jiān)視下，將穿刺針插入預(yù)定腎盞，后使用一次性穿刺套件留置腎造瘺管。穿刺造瘺成功后，立即留取尿標(biāo)本行尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，并記錄引流管引流尿量。

Ⅰ期腎造瘺后5～12天Ⅱ期輸尿管鏡（URL）治療。應(yīng)用德國Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，瑞科恩鈥激光機(jī)器，均在全麻下取膀胱截石位，保持腎穿刺造瘺管引流通暢，生理鹽水作灌注液，直視下進(jìn)入膀胱，明確輸尿管口，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，緩慢進(jìn)鏡，尋及輸尿管石街，后連接鈥激光機(jī)器，置入鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光功率為1.0～1.6 J、頻率為20～30 Hz。自石街周邊向中心“蟲噬”樣碎石，將結(jié)石碎至2 mm左右，同時使用取石網(wǎng)籃或者異物鉗將較大結(jié)石取出體外。碎石至輸尿管石街上段時，保持低壓灌注并使用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石上端，防止結(jié)石進(jìn)入腎盂。碎石后進(jìn)輸尿管鏡至腎盂處，觀察輸尿管管腔情況，有無狹窄等。后留置超滑導(dǎo)絲至腎盂，沿超滑導(dǎo)絲留置F6號雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后留置導(dǎo)尿1～2天，雙J管于術(shù)后4周時拔除并使用輸尿管鏡鏡檢輸尿管有無狹窄及殘余結(jié)石等。患者出院前及拔除雙J管前均需復(fù)查泌尿系彩超及腹部平片，觀察雙J管位置及有無殘余結(jié)石。

對照組患者直接采取輸尿管鏡（URL）治療，具體方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

對比觀察組和治療組治療效果，進(jìn)行綜合評估，觀察兩組患者的清石率、術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，置信區(qū)間為95%，P＜0.05為樣本數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Ⅰ期腎造瘺Ⅱ期輸尿管鏡碎石組14例患者均1次打通輸尿管石街，完成手術(shù)，均未發(fā)生輸尿管粘膜撕脫、輸尿管穿孔，術(shù)中出血較少，術(shù)后無泌尿系感染、感染性休克等并發(fā)癥。手術(shù)時間70～90分鐘，平均73分鐘，住院時間3～5天，平均4天。對照組7例患者中5例1次打通輸尿管石街，完成手術(shù)，2例患者需二次手術(shù)打通輸尿管石街，未發(fā)生輸尿管粘膜撕脫、輸尿管穿孔，術(shù)中出血較少，術(shù)后3例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱。手術(shù)時間76～102分鐘，平均90分鐘，住院時間4～8天，平均6天。見表1。

表1 兩組患者的治療效果對比

3 討 論

隨著ESWL技術(shù)的廣泛應(yīng)用及治療經(jīng)驗的積累，既往開放手術(shù)取石術(shù)幾近淘汰，ESWL成為治療泌尿系結(jié)石的主要方法[3]，因ESWL操作相對簡單、風(fēng)險較小、費用較低，有較多患者及醫(yī)療單位將其作為首選治療方案，所以ESWL術(shù)后并發(fā)癥越來越常見[4]。輸尿管石街是ESWL常見并發(fā)癥之一，ESWL后因短時間大量細(xì)小結(jié)石通過輸尿管，容易堆積形成輸尿管中下段石街。輸尿管中下段石街一旦形成，其對腎臟功能影響較大，故其治療原則是盡快解除梗阻、保護(hù)腎臟功能、盡可能去除結(jié)石[5]。感染性休克是URL術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1%[6]。輸尿管石街可通過體外振波碎石、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等方法處理，因石街嵌頓，輸尿管粘膜水腫明顯，應(yīng)用體外振波碎石處理輸尿管中下段石街且容易受到腸氣干擾，效果欠佳[7]。輸尿管中下段較長石街主要并發(fā)癥有再次形成石街、感染性休克、大出血等并發(fā)癥，Rabbani[8]報道單純輸尿管鏡碎石治療輸尿管石街，下段成功率82.4%（14/17），中段50.0%（1/2），對于中下段輸尿管石街首選輸尿管鏡碎石治療，因為輸尿管石街距離輸尿管口距離近，輸尿管鏡對輸尿管損傷段較短且鈥激光碎石較為方便，本文通過回顧性分析14例我院收治的輸尿管中下段石街大于5 cm患者的臨床資料，通過對比清石率、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥，可得出P值均小于0.05，病例組和對照組在這些方面均存在顯著差異，Ⅰ期腎穿刺造瘺可大大降低URL術(shù)后感染性休克發(fā)生率[9]。在臨床工作中，輸尿管中下段石街多合并較為嚴(yán)重的腎積水及泌尿系感染，Ⅰ期彩超定位下腎穿刺造瘺，并發(fā)癥少、成功率高[10-11]，腎造瘺后可較好引流腎臟積水，改善腎臟功能及利于控制感染，Ⅱ期URL碎石過程中，腎造瘺管持續(xù)引流沖洗液，避免腎內(nèi)高壓產(chǎn)生，可以明顯減輕Ⅱ期URL過程中因沖洗液水流壓力高引起的逆行感染[12-13]，可適度延長碎石時間，利于較長石街的碎石，進(jìn)而能較好的處理輸尿管下段石街。術(shù)中采取患者頭高腳低位，石街打通后使用套石網(wǎng)籃套住結(jié)石上端，從而可以最大程度的降低手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)中碎石、清石過程中的并發(fā)癥[14-15]，進(jìn)一步提高碎石、清石效率，提高手術(shù)的安全系數(shù)。

本組病例中，采?、衿诓食履I穿刺造瘺，Ⅱ期輸尿管鏡治療輸尿管中下段大于5 cm輸尿管石街，不僅縮短了手術(shù)時間，明顯降低損傷輸尿管的可能性，也可以同時降低術(shù)中、術(shù)后感染的風(fēng)險，是一種安全有效的手術(shù)方案。

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本文編輯：吳玲麗

Nephrostomy in stage Ⅰ and ureteroscopic lithotomy in stage Ⅱ for the effect analysis of the middle-lower ureteral greater than 5cm of ureteral stone street

SONG Jin-tong,YANG Jin-jian,LI Fan,TIAN Xiang-yong,LI Wen-bo,LI Song-chao,JIA Zhan-kui
(Department of Urology,the Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052,China)

Objective Evaluating the safe and valid treatment of the middle-lower ureteral greater than 5cm of ureteral stone street. Methods A retrospective analysis was made to clnical data of 21 cases with patients in our hospital.To treat 14 cases by nephrostomy instage Ⅰand ureteroscopic lithotomy in stage Ⅱand compared with 7 cases by simply taking ureteroscopic lithotomy. Results Observing patients of the overall stone free rate,bleeding during operation the operation time and wherther there are postoperative complications.,or not,such as urinary tract infection fever and so on.There is short operation time and less infection complication in the nephrostomy in StageⅠand ureteroscopic lithotomy in Stage Ⅱgrope.The difference between both gropes was statisically signicant (P＜0.05). Conclusion Nephrostomy in stage Ⅰ and ureterscopic lithotomy in stage Ⅱ for the treatment of the middle-lower ureteral greater than 5 cm of ureteral stone street is a safe and valid operation.Not only does it shorten the time of operation.But it reduces the infectious risks of intraoperation and postoperation.

Middle-lower ureteral stone street; Nephrostomy in stage Ⅰ; Ureterscopic lithotomy in stage Ⅱ

R699

B

ISSN.2095-8242.2017.018.3375.03