孟 煥，宋 潔，曲 男，王艷艷

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喪偶中老年人居喪干預效果的系統(tǒng)評價

孟 煥，宋 潔，曲 男，王艷艷

[目的]對喪偶中老年人居喪干預效果進行系統(tǒng)評價，以發(fā)現(xiàn)喪偶中老年人的最佳居喪干預措施。[方法]計算機檢索Cochrane library，PubMed，EM-base及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫，納入對喪偶中老年人進行居喪干預的文獻進行評價。[結(jié)果]納入7篇文獻，2篇為隨機對照實驗(RCT)，5篇為自身前后對照實驗，共605名參與者，研究結(jié)果表明情感宣泄/應對能力干預、健康宣教干預、心身干預能減少居喪者喪偶期負性情緒，幫助其順利度過喪偶期，提高生活質(zhì)量。[結(jié)論]開展居喪干預服務是改善中老年人喪偶期悲傷、抑郁等心理情緒，緩解心理壓力，提高生活質(zhì)量的有效途徑。

喪偶；中老年人；居喪干預；系統(tǒng)評價；心理壓力；生活質(zhì)量

隨著我國人口老齡化的急速發(fā)展，喪偶中老年人人口數(shù)量逐年遞增，截止到2010年全國約有4 800萬喪偶中老年人[1]。研究發(fā)現(xiàn)：喪偶是中老年期遇到的重大創(chuàng)傷性事件。喪偶事件會對居喪者心理、生理和社會適應能力等層面產(chǎn)生消極的影響，對喪偶老年人的個體生活產(chǎn)生巨大的沖擊[2]。對喪偶中老年人進行居喪干預，關(guān)注其身心健康，降低喪偶中老年人的死亡風險，提高喪偶期生活質(zhì)量成為亟待解決的問題。居喪干預是臨終關(guān)懷的一個重要組成部分，對居喪者的益處已被充分證明。居喪干預可幫助喪偶中老年人減輕悲傷、抑郁等負性情緒，最大限度地降低創(chuàng)傷性事件給喪偶中老年人帶來的負性情緒，因此對喪偶中老年人進行居喪服務是最有效的[3]。Romesberg[4]研究發(fā)現(xiàn)：缺乏居喪支持喪偶者死亡風險率會增加60%，給予相應的支持后，能幫助喪偶中老年人順利渡過悲傷期，降低發(fā)生健康問題的可能性。Stacey等[5]對喪偶中老年人居喪干預進行了系統(tǒng)評價，研究發(fā)現(xiàn)情感表達/居喪服務小組干預、信息/教育干預、心身綜合干預作為居喪干預的3種主要干預措施均可改善喪偶期悲傷相關(guān)結(jié)局，其中心身綜合干預更具有明顯的統(tǒng)計學意義。但由于納入的部分文獻出版時間過早、評價結(jié)局指標過于單一以及文化背景存在差異，結(jié)果在我國可推廣性不強。我國對喪偶中老年人進行居喪干預研究仍處于探索階段，因此有必要采用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，探索喪偶中老年人的最佳居喪干預措施，以改善居喪者心理健康狀況，提高其生活質(zhì)量，為老年護理工作提供參考指導。

1 資料與方法

1.1 文獻資料 文獻納入標準：①研究類型，喪偶中老年人接受居喪干預的隨機對照試驗或自身前后對照試驗；②研究對象，喪偶中老年人、年齡≥35歲、男女不限；③干預措施，實驗組干預措施為能有效改善居喪者生理、心理健康問題的所有居喪干預措施。對照組干預措施為常規(guī)對照或空白對照；④結(jié)局指標，喪偶中老年人的心理健康水平(包括抑郁、悲傷、應對壓力)和生活質(zhì)量(包括獨立能力、生活滿意度、食欲、睡眠質(zhì)量、遵醫(yī)行為、健康體檢)。 文獻排除標準：①喪偶后再婚者；②干預方法或結(jié)局指標描述不清；③重復發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫和檢索詞 ①英文數(shù)據(jù)庫：Cochrane library、PubMed、EM-base。②中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊。檢索時間均為2006年1月—2016年9月。為確保文獻檢索的查全和查準率，檢索詞主要包括主題詞和自由詞。①英文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“bereavement” OR “widow” OR “widower”AND“aged OR elderly”AND“intervention” OR“treatment” OR “therapy”②中文數(shù)據(jù)庫檢索詞：“喪偶老年人”或“喪偶中年人”和“居喪干預”或“居喪服務”。

1.2.2 文獻檢索和篩選流程 文獻檢索的流程包括以下5個步驟[6]：①初篩和去重，根據(jù)檢索詞進行文獻搜索，使用Endnote軟件查重，并剔除重復發(fā)表的文獻。②納入相關(guān)文獻，通過閱讀文獻題目與摘要排除不符合納入標準的文獻，納入符合要求的文獻。③獲取全文，根據(jù)納入文獻的題目、摘要獲取全文。④閱讀分析原文，嚴格按照納入標準、排除標準進行再次篩選。⑤追查文獻，對有價值的參考文獻，采用“滾雪球”方式，進一步獲取文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 由兩位研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)2011年更新的5.1.0版質(zhì)量評價標準進行文獻質(zhì)量評價[7]。如有異議，向第三人咨詢。評價項目

包括隨機分配方法、分配隱藏、盲法、是否存在失訪退出、基線一致性、是否運用意向治療分析6個方面。并將文獻分為A、B、C 3個等級，A級發(fā)生各種偏倚的可能性小，B級發(fā)生偏倚的可能性為中度，C級發(fā)生偏倚的可能性高。

1.4 資料分析 采用PICO原則分析文獻資料，P指目標人群；I指干預措施或暴露因素；C指對照組的干預措施；O指結(jié)局。由于納入文獻的居喪干預措施、結(jié)局指標不盡相同，因此采用描述性方法提取資料。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文獻篩選流程見圖1。本研究共納入3個國家(美國、韓國、中國)7篇文獻，樣本量共計605例，其中隨機對照(RCT)實驗2篇，自身前后對照實驗5篇。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

納入研究研究類型 樣本量 干預組對照組 干預方法 干預組對照組干預時間周對象特征評價指標PLund等[8] RCT170 128 團體支持、應對二次壓力團體支持14年齡50歲～93歲，平均69．5歲，女性占61%悲傷>0．05Virginia等[9]RCT2020認知行為干預無4年齡≥60歲，主要65歲～92歲，平均80．10歲，全部為女性悲傷、抑郁獨立能力變化<0．01Kang等[10] 自身前后對照實驗1710心身全面干預無10年齡35歲～64歲，主要50歲～59歲，全部為女性悲傷、抑郁、生活滿意度<0．01Yoo等[11] 自身前后對照實驗1710心身全面干預無10年齡35歲～64歲，主要50歲～59歲，全部為女性悲傷、抑郁、生活滿意度<0．01鄭伙娣等[12]自身前后對照實驗102 102 健康宣教干預無56年齡65歲～92歲，平均82．0歲，男37人，女65人抑郁、精神異常、行為異常、食欲、睡眠質(zhì)量<0．05劉長紅[13] 自身前后對照實驗4141心身全面干預、信息教育干預無12年齡≥60歲，全部為女性心理壓力、遵醫(yī)行為、健康體檢<0．05謝冬梅等[14]自身前后對照實驗9797心理干預無12年齡65～74歲37例，75～95歲60例，男71人，女26人抑郁<0．05

2.2 納入文獻質(zhì)量評定結(jié)果(見表 2)

表2 文獻方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 文獻分析結(jié)果 由于本研究納入RCT文獻2篇，自身前后對照實驗的文獻5篇，無法對數(shù)據(jù)進行分析合并。7篇文獻居喪干預方式，結(jié)局指標各異，因此只能進行描述性分析。

2.3.1 情感宣泄/應對能力干預 3篇文獻[8-9,14]報告了情感宣泄/應對能力干預對緩解喪偶期悲傷、抑郁情緒的效果。Lund等[8]對喪偶中老年人進行了14周雙重過程模型(dual process model,DPM)的早期干預。研究招募了298名喪偶中老年人(61%女性)，隨機分配到干預組(170人)與對照組(128人)。對照組進行傳統(tǒng)的團體居喪干預治療，干預組除了進行團體治療外，還強調(diào)對喪偶后面臨的二次壓力，如經(jīng)濟問題、單身角色適應問題、生活方式改變等進行干預。研究發(fā)現(xiàn):DPM干預能在早期緩解喪偶老年人悲傷情緒(P<0.05)，但長期研究發(fā)現(xiàn)干預組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。Virginia等[9]對喪失配偶6個月以上的老年人進行為期4周的認知行為干預，其中干預組20人，對照組20人。干預組通過編寫認知手冊進行4周的敘述療法(cognitive narrative therapy,CNT)，每周進行1次小組會議(60 min)。第1周會議給喪偶老年人提供回顧以前生活的機會；第2周會議引導喪偶老年人正確地處理情感；第3周會議從不同角度分析喪偶老年人所面臨的不同心理問題；第4周會議引導喪偶老年人與外界事物重新建立聯(lián)系。4周后，評估居喪者復雜性悲傷量表(Inventory of Complicated Grief，ICG)、貝克抑郁量表(Back Depression Inventory，BDI)、事件影響量表(Impact of Events Scale-Revised，IES-R)得分，干預組抑郁、悲傷緩解程度明顯高于對照組(P<0.01)。謝冬梅等[14]對97例喪偶老年人進行3個月積極心理干預，由護理組長與喪偶老年人采取“一對一”心理疏導方式，鼓勵老年人發(fā)泄情緒，并針對相應的心理問題進行勸慰和干預，如心理健康講座、飲食指導、睡眠指導、音樂療法等，經(jīng)過3個月干預后，再次評估老年專用抑郁量表(GDS-30)評分，喪偶老年人抑郁狀況明顯改善(P<0.05)。

2.3.2 健康宣教干預 2篇文獻[12-13]報告了健康宣教干預對緩解居喪者抑郁情緒、提高生活質(zhì)量的效果。鄭伙娣[12]通過56周的時間為102名喪偶老年人制定個性化健康干預方案，并為其逐一建立健康檔案，通過發(fā)放宣傳單冊進行健康宣講，喪偶人群干預前后抑郁、精神異常和生活質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉長紅[13]每月聘請專家為41名喪偶老年人舉行1次健康專題講座，為居喪者提供個性化的健康指導，并制定宣傳手冊，進行反復宣講，同時對患有慢性疾病的居喪者進行疾病保健知識宣講，這種集體健康宣教與個體健康宣教相結(jié)合的干預方式，使喪偶老年人更易于理解，便于接受。經(jīng)過3個月干預，喪偶老年人健康行為顯著提高，尤其是在及時就醫(yī)、堅持長期服藥、堅持身體功能鍛煉等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后發(fā)現(xiàn)喪偶老年婦女體育運動、健康職責以及營養(yǎng)方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而喪偶老年婦女在自我價值實現(xiàn)、人際關(guān)系處理和壓力處理方面也有一定程度的改善。

2.3.3 心身干預 3篇文獻[10-11,13]報告了心身干預。Kang等[10-11]對喪偶老年人采取Dan-jeon(丹田)呼吸法結(jié)合自助小組活動進行心身干預。干預組17人，對照組10人。Dan-jeon呼吸訓練包含Dan-jeon呼吸和伸展運動，其中伸展運動有60個姿勢，伸展主要部位的肌肉和關(guān)節(jié)，訓練者可以躺著或坐著進行練習。Dan-jeon呼吸共進行10周干預，第1周在教練的指導下練習冥想調(diào)節(jié)氣息，學會Dan-jeon呼吸的方法。第2周～第10周在教練指導下進行規(guī)范化呼吸練習，也可選擇在家中自主練習，每次訓練60 min，包括20 min熱身拉伸訓練，30 min呼吸訓練以及10 min調(diào)息冥想訓練。自助小組活動每周1次，每次60 min，第2周～第3周在心理咨詢師指導下使居喪者在思想和情感上接受現(xiàn)實，第4周～第5周為悲傷過渡階段，第6周～第7周調(diào)整以適應新的環(huán)境，第8周～第9周情感宣泄，第10周評估與第1周相比生活的改變。經(jīng)過10周的心身干預，能明顯緩解喪偶后的悲傷及壓力癥狀(P<0.01)。劉長紅[13]鼓勵41名喪偶老年人積極參加有氧健身操活動，每周不低于3次，每次30 min。干預12周后喪偶老年人心率明顯下降，通過干預前后比較發(fā)現(xiàn)喪偶老年婦女收縮壓、血糖和三酰甘油差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且在壓力處理方面也有明顯改善。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量 本次研究共納入7篇文獻，由于多數(shù)文獻為自身前后對照實驗難以做到盲法，只有1篇文獻采用研究對象單盲。1篇文獻描述了隨機的具體方法和過程，7篇文獻均未提及分配隱藏的方法，7篇文獻報道了研究對象退出和失訪的原因。所有納入文獻研究對象年齡、性別、意識狀態(tài)等基線資料具有可比性。

3.2 居喪干預形式及效果評價 綜合文獻評價，喪偶中老年人居喪干預包括情感、信息和心身的綜合性干預形式。本系統(tǒng)評價納入3篇情感宣泄/應對能力干預的文獻。Lund等[8]進行了14周DPM的早期干預，包括失去自我定位(LO)和找回自我(RO)兩個主要的任務。其中通過經(jīng)歷喪偶后的壓力以適應新的角色進行自我定位，進而緩解喪偶后的悲傷情緒。通過團隊會議方式鼓勵他們表達情感，積極應對悲傷。長期研究發(fā)現(xiàn)：RO干預組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于RO小組會議時間短暫沒有解決喪偶者面臨的最迫切的心理問題，未來對喪偶中老年人進行居喪干預應考慮每位居喪者獨特的個體情況和個人需求，制定具有針對性的團體干預措施，以及對干預措施進行優(yōu)先級排序。Virginia等[9]經(jīng)過4周認知行為療法，干預組能有效降低悲傷評分，通過改變居喪者認知過程和觀念來糾正喪偶后的消極情緒和行為，使之更好地適應環(huán)境。CNT簡便易操作，符合生物-心理-社會醫(yī)學新模式，作為一種創(chuàng)新的干預手段，使用情感暗示緩解喪偶老年的消極情緒。Virginia等[9]研究結(jié)果證明，CNT作為居喪干預手段的一種值得推廣。Aylaz等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)孤獨和抑郁是相互影響的。喪偶后長期處于孤獨的環(huán)境，不僅引發(fā)老年人抑郁等心理問題，還會導致老年人日常行為能力低下等身體疾病[17]。積極的心理護理作為居喪干預行為的一種，可有效改善喪偶老年人的抑郁狀況。謝冬梅等[14]積極心理干預前GDS-30評分為(18.75±5.20)分，干預后評分為(15.08±3.71)分，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.657，P<0.001)。3篇情感宣泄/個人應對能力干預的文獻結(jié)果顯示：對居喪者開展情感宣泄/個人應對能力干預，尤其是認知行為療法和積極心理干預能明顯改善喪偶期悲傷、抑郁情緒，促進居喪者全面系統(tǒng)的恢復。對喪偶老年人而言，相對缺乏的信息資源容易導致喪偶老年人在喪偶期間出現(xiàn)無法克服的心理隱患，導致軀體、心理疾病，甚至自殺行為[18]。因此，對喪偶老年人進行居喪干預時不僅要幫助老年人早期發(fā)現(xiàn)心理疾病隱患和健康的負向變化，而且要主動為喪偶老年人提供具有針對性的信息、教育干預，幫助喪偶老年人度過喪偶危機期[19]。本系統(tǒng)評價納入2篇健康宣教干預的文獻。鄭伙娣等[12-13]文獻中報道了信息、教育干預能提高居喪者自我保健意識，使其生理、心理等方面都處于良好狀態(tài)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對居喪者進行健康宣教干預，使喪偶老年人的慢性疾病得到一定程度的控制，讓其正確對待疾病的發(fā)生與發(fā)展，提高生活質(zhì)量。但在納入的文獻中，由于研究者采取的具體宣教內(nèi)容、宣教時間、宣教方式不同，健康宣教干預對居喪者生理、心理影響仍需要高質(zhì)量、高標準的文獻進一步研究證實。本系統(tǒng)評價納入3篇心身干預的文獻。Kang等[10-11]采取Dan-jeon呼吸法為主、自助小組活動為輔的干預措施。Dan-jeon呼吸法是一種腹式深呼吸，幫助緩解緊張的交感神經(jīng)，從而得到放松。Ahn[20]認為Dan-jeon呼吸法能促進情緒的穩(wěn)定。自助小組活動作為一個支持小組，目的是使喪偶老年人在小組活動中學會彼此交流傾訴、分享個人經(jīng)歷，從而肯定自我價值，緩解悲傷情緒。心身全面干預對悲傷情緒的積極調(diào)節(jié)作用已被大量的研究所證明，Kang等[10]的研究作為一種啟發(fā)性創(chuàng)新性的研究，值得進一步推廣應用。研究發(fā)現(xiàn)：心身鍛煉是老年人抑郁情緒的保護因素，規(guī)律的體育鍛煉不僅能改善老年人的心肺功能，而且可降低抑郁的發(fā)病率[21]。劉長紅[13]采取心身全面干預可以有效降低居喪者消極情緒，提高遵醫(yī)行為，促進健康生活方式，提高生活質(zhì)量。研究結(jié)果證明：心身全面干預具有可行性，有一定的干預效果，為今后有效高質(zhì)量地開展居喪干預提供了方法。

3.3 局限性分析及對未來研究的啟示 本系統(tǒng)綜述納入的文獻只包含英文、中文公開發(fā)表的文章，可能存在文獻收錄不全、文獻選擇偏倚的問題。納入的文獻也存在一些問題，如部分文獻樣本量過少、大部分文獻研究質(zhì)量偏低、多數(shù)研究對象為喪偶中老年女性，男性參與者相對較少，還有文化背景不同等諸多混雜因素都可能影響研究結(jié)果。通過本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)外對喪偶中老年人進行居喪干預效果研究的文獻數(shù)量相對較少、循證證據(jù)有限。在未來的居喪干預研究中，借鑒國外的研究，針對我國獨特的國情和文化背景，對喪偶中老年人進行全面、系統(tǒng)評估，及時采取個性化居喪干預模式，并在干預過程中進行長期隨訪，減少喪偶對其造成的負面影響。同時，如何規(guī)范化、標準化對喪偶中老年人進行居喪干預以及干預后效果評價指標，至今尚無統(tǒng)一、規(guī)范的標準，需要未來進一步研究。

4 小結(jié)

我國對居喪干預的研究仍處在起步階段，本系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示情感宣泄/個人應對能力干預、健康宣教干預、心身全面干預作為居喪干預的三大主要干預方式，可以改善居喪者喪偶期悲傷、抑郁等心理情緒，緩解心理壓力，幫助居喪者順利度過喪偶期。這與Stacey等[5]的研究結(jié)果具有一致性。但由于納入文獻數(shù)量、質(zhì)量及研究類型的限制，目前尚不明確三種干預方式的優(yōu)先順序，研究結(jié)果的推廣性受到一定限制，未來需要高質(zhì)量大樣本的RCT文獻證實居喪干預的可推廣性。

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(本文編輯張建華)

System evaluation on intervention effect of mourningof widowed middle aged and elderly people

Meng Huan,Song Jie,Qu Nan,etal

(Nursing School of Shandong University of Chinese Medicine,Shandong 250355 China)

孟煥，碩士研究生在讀，單位：250355，山東中醫(yī)藥大學護理學院；宋潔(通訊作者)、曲男、王艷艷單位：250355，山東中醫(yī)藥大學護理學院。

信息 孟煥，宋潔，曲男，等.喪偶中老年人居喪干預效果的系統(tǒng)評價[J].護理研究，2017，31(18)：2290-2294.

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.041

1009-6493(2017)18-2290-05

2016-11-17；

2017-05-30)