李茂群 鄭丹寧 張波 余力 王健 周佳

術(shù)前數(shù)字化分析在不對稱乳房隆乳術(shù)中的應用

李茂群 鄭丹寧 張波 余力 王健 周佳

目的 探討應用三維掃描儀精確測量乳房體積對選擇隆乳假體型號的指導意義。方法 對擬行假體隆乳且目測有乳房不對稱的患者術(shù)前行三維掃描和精確體積計算,并根據(jù)測量結(jié)果選擇假體型號。結(jié)果 本組共20例患者。其中13例雙側(cè)乳房體積差為10～20 ml，雙側(cè)乳房選擇了相同型號的假體隆乳；7例雙側(cè)乳房體積差為37～110 ml，選擇了不同型號的假體；術(shù)前、術(shù)后雙側(cè)乳房體積差絕對值分別為（27.4±3.7）ml和（12.7±4.7）ml，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)前應用數(shù)字化成像系統(tǒng)測量乳房體積可以為假體選擇提供客觀依據(jù)，從而提高假體隆乳術(shù)的手術(shù)效果和患者的滿意度。

隆乳術(shù)；三維掃描；假體隆乳；雙側(cè)乳房不對稱；數(shù)字化

據(jù)報道，人群中有高達87.8%的女性雙側(cè)乳房不對稱，表現(xiàn)為乳頭位置、下皺襞位置以及乳房體積的差異[1-4]。當乳房的對稱性成為醫(yī)師和尋求隆乳患者的共同目標時，精確的體積計算和數(shù)字化綜合分析就顯得尤為重要。自2015年4月至2016年6月，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科選擇這種數(shù)字建模的方式參與隆乳假體的決策，并對術(shù)后效果和患者滿意度進行了隨訪。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組共20例患者。均為女性；年齡21～45歲，平均31.4歲；平均BMI為19.2。所有患者術(shù)前均有不同程度的乳房不對稱，其中Poland綜合征1例,胸廓不對稱2例，其余17例目測雙側(cè)乳房有體積差異，但無明顯的胸廓輪廓差異，無乳房下垂，無假體隆乳、乳房注射物取出、乳房腫物切除術(shù)史。

1.2 三維掃描 選用VECTRA XT3D成像系統(tǒng)（Canfield公司，加拿大）攝取胸廓影像，根據(jù)識別出的定點情況自動生成體積測量。掃描環(huán)境要求在密閉、無強光照射的房間，患者保持直立位，上臂外展45°。選擇breast sculptor模塊，在自然呼氣末采集圖像。

1.3 假體選擇策略 假體選擇的步驟見圖1。

1.4 手術(shù)方法 采用全身麻醉腋窩入路傳統(tǒng)盲視法行胸大肌后假體隆乳術(shù)。手術(shù)流程參見《常用乳房整形美容手術(shù)——實例分析圖譜》[1]。術(shù)中按照下皺襞保持一致的原則放置假體。無論是選擇不同還是相同體積的假體，下皺襞的位置都要保持一致，先確定一側(cè)乳房的下皺襞，再在同一水平確定另一側(cè)乳房下皺襞，以確保新乳房位置一致。由于下皺襞邊界位置和寬度是影響乳房體積數(shù)值的因素之一，因此，把假體放置在同一下皺襞水平也在一定程度上消除了部分乳房不對稱的差異。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計學分析，乳房體積采用±s表示，術(shù)前和術(shù)后體積差異采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 假體體積決策流程[*本組病例均選擇曼托假體（美國強生公司），圓形假體相鄰型號體積差為25 ml，解剖形假體相鄰型號體積差為30～35 ml]

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 本組共20例患者，隨訪6～12個月，平均8.4個月；患者對手術(shù)效果很滿意13例（65%），滿意6例（30%），一般1例（5%）。

2.2 乳房體積測量結(jié)果 三維掃描測量結(jié)果顯示13例患者雙側(cè)乳房體積差為10～20 ml，雙側(cè)乳房選擇了相同型號的假體；7例患者雙側(cè)乳房體積差為37～110 ml，選擇了不同型號的假體。術(shù)前、術(shù)后雙側(cè)乳房體積差絕對值分別為（27.4±3.7）ml和（12.7±4.7）ml，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥。其中腋下血腫1例，予局部麻醉清創(chuàng)止血，患者術(shù)后滿意；乳頭乳暈感覺減退1例，隨訪7個月后逐漸恢復，效果滿意。無感染，假體位置不正、滲漏，包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

患者女性，25歲，目測雙側(cè)乳房存在體積差異?；颊呦Ｍㄟ^放置不同體積的假體矯正。查體示左側(cè)乳頭、乳房下皺襞過高，左側(cè)乳房體積略小。于選擇假體時考慮放置270 ml和235 ml假體，但需要精確計算乳房的體積。三維掃描顯示左側(cè)乳房體積為65 ml，右側(cè)乳房體積為87 ml，體積差為22 ml。因患者選擇解剖形曼托CPG 332系列假體（美國強生公司），故選擇相同型號假體。最后與患者商定選擇235 ml假體。術(shù)中設(shè)定新下皺襞在同一水平線，確保了乳房底盤位置和范圍的對稱，同時也補充了左側(cè)乳房下極略有不足的問題，使兩側(cè)乳房更對稱。術(shù)后6個月采用三維掃描測量雙側(cè)乳房體積，左側(cè)291 ml，右側(cè)307 ml。見圖2。

4 討論

乳房的對稱性是乳房美學的主要指標。乳房外形不對稱的表現(xiàn)包括乳頭高低、乳房下皺襞高低、胸廓輪廓差異以及乳房體積的差異。有學者將乳房不對稱分為7種亞型，包括雙側(cè)發(fā)育不良伴不對稱（Ⅰ型）；單側(cè)發(fā)育不良、對側(cè)體積正常（Ⅱ型）；單側(cè)乳房肥大、對側(cè)體積正常（Ⅲ型）；雙側(cè)乳房不對稱，明顯肥大伴下垂（Ⅳ型）；雙側(cè)乳房哺乳后乳房下垂（Ⅴ型）；Poland綜合征等造成的單側(cè)乳房未發(fā)育（Ⅵ型）；雙側(cè)不對稱性乳房萎縮伴下垂，乳房體積量不足（Ⅶ型）[5]。Rintala和 Nordstrom[3]按病因?qū)⑵浞譃榫C合征、新生兒感染、青春期前創(chuàng)傷(包括手術(shù)、放射治療等)以及單純發(fā)育不良和肥大類型。有假體隆乳主訴和指征的病例多為綜合征型（如Poland綜合征），單側(cè)乳房手術(shù)后的體積不足或缺失，單純發(fā)育不良、部分胸廓輕度畸形病例。在乳房不對稱的表現(xiàn)中，除了乳頭位置差異，其他都可以通過置入不同體積假體獲得不同程度的改善。而胸廓的不對稱在置入假體后，往往也會得到很好的視覺效果改善。因此，假體隆乳成為矯正乳房不對稱的方法之一。本組20例患者中，均有不同程度的乳房不對稱，包括輕度乳房不對稱13例、重度乳房不對稱4例、Poland綜合征1例、伴胸廓不對稱2例，包括了臨床常見的乳房不對稱種類，樣本具有代表性。我們的結(jié)果顯示，通過術(shù)前三維掃描可以精確分析患者乳房體積差異，從而指導假體選擇，對改善患者乳房不對稱情況具有重要的意義。

圖2 25歲女性，雙側(cè)乳房置入235 ml解剖形曼托CPG332假體隆乳 a,b.術(shù)前 c,d.術(shù)后6個月 e,f.術(shù)前三維掃描 g,h.術(shù)后6個月三維掃描

選擇假體的策略有很多，如特貝茨的High Five乳房假體決策系統(tǒng)、Mentor Body Logic System基于乳房測量的假體選擇流程[4]。這些決策流程涉及的參數(shù)均包括乳房預期體積、乳房現(xiàn)有體積、乳房寬度、軟組織厚度、皮膚軟組織彈性等。以上兩種假體選擇策略對乳房體積估測都較為主觀，很大程度上取決于醫(yī)師的經(jīng)驗和習慣。由于工業(yè)化生產(chǎn)的假體相鄰型號相差20～40ml，當兩側(cè)乳房體積差異較大時，放置不同型號的假體可以縮小體積差值；而差異較小者則沒有對應的假體可以糾正。所以，體積差值在臨界狀態(tài)時需要精確測量乳房體積才能決策是選擇相同型號假體，還是體積相差一級的假體。此時，精確的體積測量尤為重要，三維掃描的優(yōu)勢也能體現(xiàn)出來。

除體積外，還有很多因素是假體選擇前需要兼顧的。一是動態(tài)測量參數(shù)，如皮膚彈性、軟組織延展度。特貝茨的High Five乳房假體決策系統(tǒng)中的乳頭前拉程度，Mentor Body Logic System的乳頭到下皺襞延展距離都屬于動態(tài)測量參數(shù)，需要憑借體檢、觸診來完成，不能由三維數(shù)字化替代。延展度越好允許放置的假體突度越高。二是患者主觀意愿的因素，如預期乳房體積。當體積符合患者的意愿但超出乳房能容納的程度時，需告知患者不建議放置或告知軟組織萎縮變薄等手術(shù)風險。關(guān)于選擇圓形還是解剖形假體，與患者意愿有關(guān)，與體積測量無直接關(guān)系。因此，需要特別注意的是，三維掃描改進的只是乳房體積測量環(huán)節(jié)的操作，而不能替代其他參數(shù)分析的方法。

三維掃描和測量的精度和可信度已有報道和共識[6]。其缺點是仍有主觀操作環(huán)節(jié)，如選擇乳房標志點，所以需要測量者具有基本的培訓和操作經(jīng)驗，以減少因不當操作帶來的系統(tǒng)誤差。乳房對稱性在不同的坐標系里有所不同，因此掃描儀拍照時乳房中線與Y軸平行很重要，乳房中線和乳暈所在垂線務必與標志線對齊[7-8]。其他掃描儀也同樣需要遵循各自的坐標定位原則才能保證數(shù)字模型的準確性。呼吸可對胸廓輪廓產(chǎn)生影響，同時也間接影響乳房體積計算的參考平面。本組病例的乳房標志點是于拍攝前在體表做好標記，目的是為了消除屏幕視覺誤差。因乳房形態(tài)隨體位變化而改變，其體積的測量標準一直未建立。有很多學者陸續(xù)報道了測量乳房體積的方法，包括醫(yī)學成像技術(shù)、幾何測量儀、水驅(qū)技術(shù)、乳房管型化測量等[9-11]。但以上方法由于精確性或可操作性不足，臨床應用并不廣泛。筆者曾使用乳房體積測量器方法測定雙側(cè)乳房體積上的差異[12]，此方法操作方便，使用成本低，為乳房不對稱患者的治療提供了較大幫助，但精確度不高；Chen等[13]通過乳房CT掃描和三維重建的方式進行體積的測量，結(jié)果相對準確，但增加了患者接觸射線的頻率，且三維重建過程復雜。本研究采用的VECTRA XT 3D成像系統(tǒng)是屬于站立位數(shù)字建模的方式，在數(shù)字模型基礎(chǔ)上進一步測算乳房的體積，使乳房體積差異的糾正更加有據(jù)可依。

三維掃描在整形外科的科研和臨床應用空間正在迅速拓展[2]。除了乳房體積的精確測量，三維數(shù)字模型的可視化為臨床提供了影像資料，讓患者對術(shù)后的效果有了直觀認識，方便患者和醫(yī)師共同做出臨床決策，大大地提高了患者的滿意度。建議所有病例常規(guī)使用三維數(shù)字化模型存檔，對于臨床研究可以提供客觀的資料。決策環(huán)節(jié)的專業(yè)性對提升患者體驗也有正面的作用，當術(shù)后仍有不可糾正的乳房不對稱時也更容易被患者理解和接受，減少醫(yī)患矛盾。另外，三維數(shù)字模型可精確計算體積的差異，在乳房再造估算體積、脂肪移植計算成活率方面等都有很好的參考價值[6]。但VECTRA系統(tǒng)仍存在可改進的空間，如在測量時能夠減少主觀標定坐標的環(huán)節(jié)，將大大降低測量誤差，提高測量的可信度和精度。

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3D scan and volume calculation of asymmetry breast for implant chosen

LI Mao-qun,ZHENG Dan-ning,ZHANG Bo,YU Li,WANG Jian,ZHOU Jia.(Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China)

ObjectiveTo explore the significance ofaccurate measurement ofbreast volume by 3D scan in selecting breast augmentation models.MethodsThe patients with breast asymmetry underwent breast augmentation.3D scanning and accurate volume calculation were performed before the operation.The prostheses were selected according to measurement results.ResultsTwenty patients were admitted in this study.There were 13 patients with bilateral breast size difference of 10 ml to 20 ml.They chose the same type of bilateral breast implant.Other patients with bilateral breast size difference of 37 ml to 110 ml chose a different type of bilateral breast imp lant.The absolute value ofbilateral breast volume difference between pre-and postoperation was(27.4±3.7)ml and(12.7±4.7)ml,respectively.The difference was statisticallysignificant(P＜0.05).ConclusionBreast volume measurement bydigital imagingbefore surgerycan providean objectivebasisforprosthesisselection.Itimprovestheeffectsofsurgeryand patients′satisfaction with breastprosthesisimplant.

Breast augmentation;Three-dimensional scanning;Breast prosthesis implant;Breast asymmetry;Digitization

ZHENG Dan-ning,Email:zhengdan218@hotmail.com

2016-12-01）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.004.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.004.

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 整復外科，上海200011

鄭丹寧，Email:zhengdan218@hotmail.com

本文引用格式：李茂群,鄭丹寧,張波,等.術(shù)前數(shù)字化分析在不對稱乳房隆乳術(shù)中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2017,28（1）：12-15.