宋凱飛，王小飛，徐宇紅

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FOCUS-PDCA模式在人工氣道病人聲門下吸引護理中的應用

宋凱飛，王小飛，徐宇紅

[目的]探討持續(xù)質(zhì)量改進模式在人工氣道病人聲門下吸引管理的應用效果。[方法]選擇2012年2月—2013年11月行人工氣道聲門下吸引的62例病人為對照組，選擇2013年12月—2015年8月行人工氣道聲門下吸引的68例病人為觀察組。對照組采用聲門下吸引常規(guī)護理，觀察組應用FOCUS-PDCA模式，找出人工氣道病人在臨床護理中影響聲門下吸引的薄弱環(huán)節(jié)并分析原因，實施整改方案，比較兩組病人聲門下吸引量、肺部感染情況及人工氣道滯留時間。[結果]觀察組聲門下分泌物吸引量較對照組增多19.8 mL/d(P<0.05)，肺部感染發(fā)生率較對照組下降了19.57%(P<0.05)，人工氣道時間較對照組縮短了接近一半時間(P<0.05)。[結論] FOCUS-PDCA模式的應用可以提高聲門下分泌物吸引的效果，同時降低人工氣道病人肺部感染的發(fā)生率，并且縮短了呼吸機使用時間，促進人工氣道病人的康復。

FOCUS-PDCA模式；人工氣道；聲門下吸引；氣道管理；肺部感染

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一種嚴重的院內(nèi)感染，是人工氣道病人最常見的并發(fā)癥[1]。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2013年發(fā)布的呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南推薦對建立人工氣道病人行聲門下引流[2]。研究發(fā)現(xiàn)聲門下吸引量多少與呼吸機相關性肺炎發(fā)生時間、人工氣道時間有關，平均吸引量多可減少人工氣道時間[3-4]。FOCUS-PDCA模式是美國醫(yī)院組織(HCA)于20世紀90年代創(chuàng)建的一項持續(xù)改進模式，此模式為PDCA循環(huán)的延伸，作用在于能更仔細地了解和分析工作過程中的每個環(huán)節(jié)，達到持續(xù)改進質(zhì)量的目的。我院自2013年6月將FOCUS-PDCA模式應用于人工氣道病人聲門下吸引管理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為歷史對照試驗，選擇2012年2月—2013年11月行人工氣道并且聲門下吸引的62例病人為對照組，男36例，女26例，年齡35歲～89歲(64.2歲±8.5歲)；病因分類：呼吸系統(tǒng)疾病(如急性呼吸窘迫癥、呼吸衰竭)17例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦出血、腦梗死)26例，心搏驟停后心肺復蘇9例，惡性腫瘤10例；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(25.3±5.8)分。選擇2013年12月—2015年8月行人工氣道并且聲門下吸引的病人68例為觀察組，男38例，女30例，年齡31歲～91歲(66.1歲±9.5歲)；病因分類：呼吸系統(tǒng)疾病(如急性呼吸窘迫癥、呼吸衰竭)20例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦出血、腦梗死)31例，心搏驟停后心肺復蘇8例，惡性腫瘤9例；APACHEⅡ得分25.8分±6.1分。納入標準：入住我院并建立人工通道、觀察數(shù)據(jù)資料完整的病人。排除標準：人工氣道置管前已有肺部感染、人工氣道建立時間不足24 h，觀察數(shù)據(jù)資料不完整；在院外已行人工氣道者。兩組病人性別、年齡、病因、APACHEⅡ評分等組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察組人工氣道管理

1.2.1 FOCUS實施方法 F(發(fā)現(xiàn)問題)：行人工氣道病人聲門下分泌物因呼吸、一過性氣囊壓力下降、體位變動、吸引方式等無法有效清除而進入下呼吸道，成為呼吸機相關性肺炎的主要來源。O(組織)：建立護士長為組長、護士20人組成的QI小組，每4人為一小組，每組由1名責任組長、2名責任護士組成，分別對白班、中班、夜班人工氣道病人聲門下吸引進行質(zhì)量管理。C(澄清)：對照組病人聲門下吸引管口連接一次性痰液收集器，收集器另一端連接吸引器連接管，以恒定60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～100 mmHg負壓吸引，每日記錄聲門下吸引液量。在人工氣道置入后當天、第3天、第5天及以后每周行痰培養(yǎng)檢查及床邊胸片或胸部CT檢查。U(理解)：進行原因分析，總結病人聲門下分泌物不能有效吸引的原因。①分泌物黏稠度高影響聲門下吸引量：根據(jù)流體力學泊肅葉定律，液體的黏稠系數(shù)越大，流阻就越大，從而增加吸引的難度，減慢吸引的速度。②氣囊壓力影響聲門下的吸引量：氣囊的作用可以封閉氣道，預防口咽部分泌物進入肺部。但聲門下吸引負壓可降低人工氣道病人氣囊壓力，負壓越大壓力下降越快。當氣囊壓力低于25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，導致氣囊不能完整封閉氣道，滯留物從氣囊與氣管管壁之間的間隙進入下呼吸道，從而減少吸引的量。③吸引方式影響聲門下的吸引量：傳統(tǒng)間斷的負壓吸引，聲門下滯留物在間歇時間內(nèi)可以在氣囊上方做短暫的滯留，隨著時間的延長，仍有可能順著氣囊與氣道壁之間的空隙進入下呼吸道導致感染。④病人躁動影響聲門下的吸引量：體位變動、氣管導管位置輕微移動等原因是分泌物從氣囊邊緣進入下呼吸道的重要原因，病人躁動時，會頻繁地變動體位，導致氣囊不能完全封閉氣道，使得分泌物流入下呼吸道，導致吸引量減少。S(選擇改進方案)：①當病人痰液黏稠度高時,增加口腔護理的次數(shù),尤其是口腔沖洗的次數(shù),對于Ⅱ度分泌物,使用100 mL～150 mL的口腔護理液，4 h沖洗1次；對于Ⅲ度分泌物，使用150 mL～200 mL口腔護理液，4 h沖洗1次，也可以使用滅菌生理鹽水3 mL～5 mL，從側孔吸引管進行聲門下緩慢低壓沖洗，稀釋分泌物，或者結合間斷加壓吸引，使壓力在15 s內(nèi)上升到150 mmHg～200 mmHg，以有效提高吸引效果。②臨床護理工作中要定時監(jiān)測，每隔3 h至少檢測1次氣囊壓力，將壓力保持在25 cmH2O～30 cmH2O，保證氣囊完全封閉氣道，防止分泌物進入下呼吸道。③將吸引負壓穩(wěn)定在60 mmHg～100 mmHg，以恒定的壓力進行吸引。④對于躁動病人，遵循2015年美國危重病醫(yī)學會鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療(IPAID)指南實施鎮(zhèn)靜治療，先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜，使用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Scale,COPT)量表進行鎮(zhèn)痛評分，使用躁動鎮(zhèn)靜(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)量表進行鎮(zhèn)靜評分。

1.2.2 PDCA(Plan-Do-Check-Act)實施方法 于2013年12月起按計劃實施：①由QI組長對小組成員進行聲門下吸引的影響因素及操作注意事項培訓，培訓后一對一考核；②QI小組成員對科室護士進行培訓，全員考核通過后開始使用提高分泌物的操作方法及流程；③設專人統(tǒng)計病人聲門下分泌物每日吸引量、肺部感染例數(shù)及人工氣道時間；④擬每月進行1次跟蹤檢查，包括聲門下分泌物黏稠度的控制、吸引方式及壓力、氣囊管理、病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理等，每月最后1周的周四下午開小組例會，進行討論和質(zhì)量分析。

1.3 評價方法 ①吸引量：一次性痰液收集器可精確測出聲門下的吸引量，由夜班護士統(tǒng)一更換痰液收集器并統(tǒng)計吸引量，連續(xù)登記10 d；②肺部感染情況，依據(jù)VAP診斷、預防和治療指南(2013)[2]；③人工氣道留置時間依據(jù)VAP診斷，預防和治療指南(2013)[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人聲門下每日引流量、早期VAP發(fā)生情況及人工氣道留置時間比較

3 討論

3.1 FOCUS-PDCA模式運用于聲門下吸引管理的科學性 本觀察結果顯示：觀察組病人聲門下分泌物的吸引量明顯提高。運用FOCUS-PDCA模式，按照尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執(zhí)行9個步驟來進行?？茖W地找出聲門下分泌物滯留的主要因素包括分泌物黏稠度高、氣囊壓力不足、間斷吸引不徹底、病人躁動。針對性地提出改進方案：增加口腔護理或口腔沖洗的次數(shù)，加強氣囊壓力管理，持續(xù)低負壓吸引，對病人合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選擇有效的臨床評估工具。聲門下吸引量是反映吸引效果最直接的指標，通過“每日聲門下分泌物吸引總量記錄單”，直觀體現(xiàn)整改后聲門下吸引量的變化。因此，在臨床護理要重視吸引量的觀察，動態(tài)評估病人的分泌物黏稠度，及早進行干預，降低分泌物的黏稠度，選擇合適的吸引壓力，落實病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強氣囊管理等多方面的護理措施，確保有效的吸引量，從而提高聲門下分泌物的吸引量。

3.2 FOCUS-PDCA模式的運用對于預防呼吸機相關性肺炎的重要性 開放人工氣道往往是拯救生命不可避免的過程，但是人工氣道對正常呼吸道的解剖和生理是一個重要的改變，破壞了呼吸道的生理環(huán)境，使病人口咽部抵抗力降低、清除功能下降，增加了細菌定植感染的機會[5]，是呼吸機相關性肺炎發(fā)生的主要原因之一。呼吸機相關性肺炎的發(fā)生不僅導致病人機械通氣時間和住院時間延長，而且也使得院內(nèi)感染的發(fā)生率大大增加。有效的聲門下吸引可預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。本研究結果顯示：人工氣道病人聲門下吸引的管理采用FOCUS-PDCA模式后，護理質(zhì)量得到明顯提升，加強護士對聲門下吸引的重視，提升相應的管理技能，可有效地降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，縮短病人的機械通氣時間，減少院內(nèi)感染發(fā)生率。

4 小結

綜上所述，與傳統(tǒng)的質(zhì)量管理模式相比，F(xiàn)OCUS-PDCA模式通過科學的分析與持續(xù)改進，針對人工氣道病人的護理工作進行聲門下吸引，既提高了聲門下分泌物吸引的效果同時又降低人工氣道病人肺部感染的發(fā)生率，并且縮短了呼吸機使用時間，保證了護理質(zhì)量改進措施的有效性和長效性，使氣道管理護理質(zhì)量提高。

[1] Barbier F,Andremont A,Wolff M,etal.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:recent advances in epidemiology and management[J].Curr Opin Pulm Med,2013,19(3):216-228.

[2] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

[3] 楊小輝,王俊,王玉宇.持續(xù)聲門下吸引在人工氣道患者中的應用效果評價[J].現(xiàn)代臨床護理,2010,9(3):18-20.

[4] 孫桂霞,趙英,施海丹,等.沖洗氣管套管氣囊上分泌物對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].中華護理雜志,2006,41(5):469-470.

[5] 吳超,沈梅芬.影響人工氣道氣囊壓力相關因素的研究進展[J].護士進修雜志,2014,29(4):323-325.

(本文編輯李亞琴)

Application of FOCUS-PDCA model in attractive nursing under glottis in artificial airway patients

Song Kaifei，Wang Xiaofei，Xu Yuhong

(Changzhou No.2 People’s Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 213000 China)

宋凱飛，副主任護師，本科，單位：213000，南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院；王小飛、徐宇紅單位：213000，南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院。

信息 宋凱飛，王小飛，徐宇紅.FOCUS-PDCA模式在人工氣道病人聲門下吸引護理中的應用[J].護理研究，2017，31(19)：2430-2432.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.042

1009-6493(2017)19-2430-03

2016-05-26；

2017-06-15)