溫美蓮　陳浩

【摘要】 目的：觀察撫觸護(hù)理聯(lián)合熊去氧膽酸治療新生兒膽汁淤積性黃疸的臨床效果。方法：選取本院2014年8月-2016年9月收治的68例膽汁淤積性黃疸的新生兒患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。兩組在使用常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組增加服用熊去氧膽酸，觀察組聯(lián)合使用撫觸護(hù)理及熊去氧膽酸治療，兩組均治療10 d。比較兩組患兒的血清膽紅素濃度，黃疸指數(shù)，NBNA評(píng)分，日排便次數(shù)，胎便初排時(shí)間，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間。結(jié)果：經(jīng)過(guò)10 d治療后，觀察組的血清膽紅素濃度、黃疸指數(shù)、NBNA評(píng)分分別為（42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，（39.16±0.31）分，均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的日排便次數(shù)、胎便初排時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間分別為（5.94±1.76）次、（6.58±1.27）h、（31.34±5.22）h，均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：撫觸護(hù)理聯(lián)合熊去氧膽酸治療新生兒膽汁淤積性黃疸臨床效果佳，有利于患兒病情的改善和健康的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 新生兒膽汁淤積性黃疸； 撫觸護(hù)理； 熊去氧膽酸； 新生兒

Observation of Clinical Efficacy of Touch Nursing Combined with Ursodeoxycholic Acid on Infants with Cholestatic Jaundice/WEN Mei-lian，CHEN Hao.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：079-082

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid treatment on infants with cholestatic jaundice（IWCJ）.Method：From August 2014 to September 2016，68 neonates with IWCJ treated in our hospital were selected，and divided them into observation group and control group according to the random number table method，34 neonates in each group.The control group was treated by Ursodeoxycholic Acid for 10 days，the observation group was treated by touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid for 10 days.After the treatment，the icteric index，the score of NBNA，TBIL，perday defecation times， first defecation time and meconium change yellow time of two groups were assessed.Result：After 10 days treatment，The icteric index，the score of NBNA and the TBIL of the observation group were （42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，（39.16±0.31）point respectively，which were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The perday efecation times，first defecation time，meconium change yellow time of the observation group were（5.94±1.76）times，（6.58±1.27）h，（31.34±5.22）h respectively，which were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid treatment on IWCJ is effective，it is beneficial to disease-modifying and rehabilitation of neonate.

【Key words】 Infants with cholestatic jaundice； Touch nursing； Ursodeoxycholic Acid； Neonate

First-authors address：Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center of Lianzhou，Lianzhou 513400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.020

新生兒膽汁淤積性黃疸是指因肝臟內(nèi)外膽管閉鎖或阻塞，肝細(xì)胞受損等[1]，造成患兒體內(nèi)膽紅素異常升高[2]。臨床上主要表現(xiàn)為黃疸[3]，排出白色大便，皮膚持續(xù)瘙癢，肝臟腫大等[4]。膽汁淤積性黃疸屬于新生兒常見(jiàn)疾病，若不能及時(shí)治療，控制病情，會(huì)發(fā)展為核黃疸[5]，對(duì)新生兒的健康危害巨大，會(huì)對(duì)患兒腦部或神經(jīng)系統(tǒng)造成破壞，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[6]。目前，對(duì)新生兒膽汁淤積性黃疸的治療存在多種方法。本研究旨在通過(guò)撫觸護(hù)理聯(lián)合熊去氧膽酸治療新生兒膽汁淤積性黃疸，探討一種新的治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集連州婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2014年8月-2016年9月收治的膽汁淤積性黃疸的新生患兒68例。其中男36例，女32例，胎齡37～41周，平均（38.8±3.2）周。所有患兒采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。在使用常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組增加服用熊去氧膽酸，觀察組聯(lián)合使用撫觸護(hù)理及熊去氧膽酸治療。兩組均治療10 d。兩組患兒的胎齡，性別，病情程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有新生兒需符合相關(guān)的膽汁淤積性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，（1）均有不同程度皮膚鞏膜黃染。（2）總膽紅素（TBIL）>85.5 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）>17.1 μmol/L。（3）糞便顏色發(fā)生改變。（4）肝臟出現(xiàn)腫大或肝臟質(zhì)地異常。（5）血清膽汁酸分泌增加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心肺腎等其他臟器疾病。（2）具有家族精神病史，無(wú)法配合治療。（3）患有急性膽囊炎或急性膽管炎，膽道完全梗塞。（4）肝功能嚴(yán)重衰退者。

1.3 藥物治療 所有患兒均給予補(bǔ)充蛋白質(zhì)，利尿消腫，靜滴能量合劑和肌內(nèi)注射膽紅素拮抗劑等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用熊去氧膽酸（優(yōu)思弗，Losan Pharma GmbH公司，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20100520），20 mg/次，2 次/d，服藥10 d。觀察組在基礎(chǔ)資料的基礎(chǔ)上，服用熊去氧膽酸治療20 mg/次，2 次/d，服藥10 d，同時(shí)增加撫觸護(hù)理，兩組療程均為10 d。

1.4 護(hù)理干預(yù) （1）撫觸前準(zhǔn)備：讓患兒處于治療室內(nèi)接受撫觸護(hù)理，室內(nèi)溫度維持在25～28 ℃，保持環(huán)境的安靜，可適當(dāng)播放輕柔的音樂(lè)。護(hù)理人員需洗凈雙手，將適量的嬰兒精油涂抹于手掌掌心，兩手相互摩擦，直到雙手發(fā)熱，精油分布均勻。每次的撫觸保持在15 min左右，2 次/d。撫觸時(shí)盡量與嬰兒保持目光接觸，并對(duì)其微笑。（2）臉部撫觸：護(hù)理人員雙手平攤放于患兒后腦，并將其微微托起，從額頭處開(kāi)始，兩手大拇指在患兒眉心處向兩邊輕輕推壓，呈弧線形劃過(guò)，反復(fù)4～5 次。然后在眉頭、眼窩中間處開(kāi)始，以同樣的手法向臉部外側(cè)推壓。在做下巴撫觸時(shí)，護(hù)理人員站于平躺患兒頭部上方，用大拇指指腹從下巴中間開(kāi)始，分別向患兒兩耳耳根方向輕撫，反復(fù)4～5 次。（3）頭部撫觸：護(hù)理人員用左手穩(wěn)定患兒頭部，右手手指成彎曲狀，從患兒前額開(kāi)始，向頭部輕撫。至頭頂百會(huì)穴處再用手指輕揉3～4 次，隨后繼續(xù)沿著顱骨向后方輕撫，如此重復(fù)4～5 次。（4）胸部撫觸：解開(kāi)衣物，露出患兒胸部。從兩肋側(cè)面處開(kāi)始，向患兒肩部上方處輕撫，注意期間勿摩擦到患兒乳頭。食指和中指合攏，輕揉患兒腋窩處。如此步驟重復(fù)4～5 次。（5）腹部撫觸：護(hù)理人員食指和中指合攏，以順時(shí)針?lè)较颍瑥幕純合赂褂覀?cè)，經(jīng)上腹至下腹左側(cè)，圓圈式輕撫，期間避免與臍部摩擦，重復(fù)4～5 次。（6）肢體撫觸：手部撫觸從腋下處開(kāi)始，一直到手指處，沿著手臂輕輕擠壓，并按照方向從上到下輕撫，腿部撫觸則從大腿至腳踝處，按照以上同樣方式撫觸。四肢撫觸先后重復(fù)4～5 次。（7）背部撫觸：對(duì)患兒的肩部進(jìn)行輕揉，隨后從頸部開(kāi)始，沿著脊柱一路向下輕撫，同時(shí)向脊柱兩側(cè)方向輕撫至臀部為止，重復(fù)4～5 次。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄患兒的日排便次數(shù)，胎便初排時(shí)間，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間。（2）每天采集患兒靜脈血，測(cè)量其治療前后的血清膽紅素濃度。（3）使用經(jīng)皮膽紅素儀（日本美能達(dá)公司）測(cè)定患兒額頭，胸部，腹部的黃疸指數(shù)，2 次/d.連續(xù)測(cè)量10 d，取其平均值。（4）給予患兒新生兒行為神經(jīng)評(píng)定[8]（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA），NBNA包括行為能力（6項(xiàng)）、被動(dòng)肌張力（4項(xiàng)）、主動(dòng)張力（4項(xiàng)）、原始反射（3項(xiàng)）和一般評(píng)估（3項(xiàng)）。每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)度，分別為0、1、2分，滿分為40分，>35分為正常，≤35分為異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血清膽紅素濃度、黃疸指數(shù)、NBNA評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)10 d治療后，兩組的血清膽紅素、黃疸指數(shù)、NBNA評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療后血清膽紅素濃度、黃疸指數(shù)、NBNA評(píng)分分別為（42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，

（39.16±0.31）分，均優(yōu)于對(duì)照組治療后的（71.62±15.87）μmol/L，（16.89±4.69）mg/dL，（36.32±0.28）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒日排便次數(shù)、胎便初排時(shí)間，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間比較 經(jīng)過(guò)10 d治療后，觀察組患兒的日排便次數(shù)、胎便初排時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽汁淤積性黃疸是新生兒常見(jiàn)的臨床疾病，如未能及時(shí)治療，會(huì)給患兒留下不良后遺癥[9]，甚至造成患兒死亡[10]，對(duì)新生兒的身體發(fā)育和個(gè)人健康均有重大影響。關(guān)于膽汁淤積性黃疸的發(fā)病機(jī)制有眾多說(shuō)法[11]，醫(yī)學(xué)界一般認(rèn)為主要是肝臟受損，肝臟內(nèi)外膽管阻塞[12]，引起膽汁淤積，繼而引發(fā)膽紅素升高[13]。由此可見(jiàn)，對(duì)受損肝臟的保護(hù)和治療及加快患兒體內(nèi)膽紅素的分解與排出，是治療膽汁淤積性黃疸的關(guān)鍵所在。

熊去氧膽酸屬于親水性膽汁酸，是一種鵝去氧膽酸的異構(gòu)體[14]。熊去氧膽酸可以加快內(nèi)源性膽汁酸排泄，增加親水性膽汁酸的濃度[15]，從而減少肝臟和膽管細(xì)胞受到有毒膽汁酸的損害。熊去氧膽酸同時(shí)可以使到線粒體膜保持穩(wěn)定[16]，抑制肝細(xì)胞凋亡。另一方面熊去氧膽酸能夠通過(guò)鈣途徑和蛋白激酶C途徑促進(jìn)患兒體內(nèi)膽汁分解排出，改善膽酸循環(huán)代謝，降低膽紅素濃度，對(duì)肝臟有著多重作用。

膽汁淤積性黃疸與患兒過(guò)度積聚的膽紅素關(guān)系密切，新生兒體內(nèi)的胎糞含有大量的膽紅素，過(guò)多的胎糞無(wú)法排除，造成新生兒膽紅素水平增高，同時(shí)破壞肝腸循環(huán)，從而造成黃疸。撫觸護(hù)理是指護(hù)理人員用過(guò)對(duì)患兒皮膚身體進(jìn)行科學(xué)的輕撫按摩[17]，從而達(dá)到良性刺激患兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)的一種護(hù)理方式。撫觸可提升迷走神經(jīng)的興奮性，增強(qiáng)腸胃的蠕動(dòng)與消化能力，加快增加胎糞的派出[18]，從而降低患兒體內(nèi)的膽紅素濃度。同時(shí)其可促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[19]，減少膽紅素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，改善患兒睡眠質(zhì)量，提高患兒免疫能力，促進(jìn)患兒身體的恢復(fù)和發(fā)育[20]。

本研究中，兩組的血清膽紅素濃度、黃疸指數(shù)、NBNA評(píng)分與治療前比較，均有所改善（P<0.05），但觀察組的改善幅度更大（P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合使用撫觸護(hù)理和熊去氧膽酸，相較于單純使用藥物治療效果更佳顯著。且在日排便次數(shù)，胎便初排時(shí)間，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間方面，觀察組的改善幅度也更大（P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合使用撫觸護(hù)理和熊去氧膽酸可更快地控制病情，幫助新生兒盡早恢復(fù)。熊去氧膽酸可緩解膽汁淤積，減少膽紅素增加，而撫觸護(hù)理可刺激患兒神經(jīng)發(fā)育，促進(jìn)胎糞中的膽紅素排出。兩者可起到互補(bǔ)增強(qiáng)的效果，更大限度地起到對(duì)患兒的膽汁淤積性黃疸的治療作用，在藥物治療的基礎(chǔ)上，增加撫觸護(hù)理，可提升療效，加快患兒的康復(fù)。而且撫觸護(hù)理安全性高，在提高療效的同時(shí)，也無(wú)需擔(dān)心存在副作用。

綜上所述，聯(lián)合使用撫觸護(hù)理和熊去氧膽酸治療新生兒膽汁淤積性黃疸，治療效果顯著，對(duì)恢復(fù)患兒健康，改善患兒神經(jīng)系統(tǒng)的作用佳，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-04-24） （本文編輯：康玥）