劉曉彬　郭文濤　曾智輝

【摘要】 目的：比較低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)治療高位肛周膿腫的療效差異。方法：選取2015年1月-2016年1月于本院就診需行手術(shù)治療的62例高位肛周膿腫患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低位開窗曠置組（簡稱曠置組）和低位切開高位掛線組（簡稱掛線組），每組31例。兩組患者分別采用低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)治療高位肛周膿腫，術(shù)后隨訪12個月。比較兩組臨床治療效果、術(shù)后疼痛評分（VAS）、創(chuàng)面愈合時間和相關(guān)并發(fā)癥（如膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成率以及肛門失禁等）。結(jié)果：曠置組和掛線組的治愈率分別為83.87%（26/31）和80.65%（25/31），術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.81%（8/31）和22.58%（7/31），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；掛線組的膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成率均低于曠置組，曠置組的術(shù)后疼痛評分（VAS）、創(chuàng)面愈合時間和肛門失禁發(fā)生率顯著低于掛線組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)治療高位肛周膿腫的總體療效相似，低位開窗曠置術(shù)在縮短愈合時間、減輕術(shù)后疼痛和保留肛門功能等方面具有優(yōu)勢，而低位切開高位掛線術(shù)則能降低的肛周膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 低位開窗曠置術(shù)； 低位切開高位掛線術(shù)； 肛周膿腫； 肛瘺

Comparison of the Curative Effects between Low-incision Exclusion Therapy and Low-incision High-seton Therapy on High Perianal Abscess/LIU Xiao-bin，GUO Wen-tao，ZENG Zhi-hui.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：136-139

【Abstract】 Objective：To compare the curative effects between low-incision exclusion therapy and low-incision high-seton therapy on patients with high perianal abscess.Method：From January 2015 to January 2016，62 patients in our hospital with high perianal abscess were randomly divided into low-incision therapy group（short for exclusion group）and low-incision high-seton therapy group（short for seton group）according to the random number table method，31 cases in each group.Exclusion group treated with low-incision exclusion therapy and seton group treated with low-incision high-seton therapy.The clinical curative effects，mean healing times，pain scores（Visual Analogue Score，VAS） and complications occurrence（such as abscess recurrence，anal fistula and fecal incontinence） of two groups were comparatively analyzed.Result：The clinical curative effects rate of exclusion group and seton group was 83.87% and 80.65% respectively，the complication occurrence rate of exclusion group and seton group were 25.81% and 22.58% respectively，there were no significant differences（P>0.05）.The abscess recurrence rate and postoperative fistula occurrence rate of seton group were much lower than those of the exclusion group，the differences were statistically significant（P<0.05），the mean healing time，pain scores and the fecal incontinence occurrence rate of exclusion group were lower than those of seton group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The curative effects of low-incision exclusion therapy and low-incision high-seton therapy are similar，low incision exclusion therapy has benefits in healing time，postoperative pain and anal function，while low-incision high-seton therapy has a lower rate of abscess recurrence and postoperative fistula.

【Key words】 Low-incision exclusion therapy； Low-incision high-seton therapy； Perianal abscess； Anal fistula

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of SUN Yet-sen University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.035

肛周膿腫（perianal abscess）是常見的肛腸科疾?。òl(fā)病率約為0.1%），通常與肛腺以及肛竇的感染有關(guān)；青年男性的肛腺較為發(fā)達(dá)，因而發(fā)病率最高[1]。肛腺和肛竇的感染，引起肛門和直腸周圍軟組織的化膿性感染，根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為皮下感染、括約肌間感染、坐骨直腸窩感染和提肛肌間隙感染；根據(jù)發(fā)生部位的高低，可分為高位肛周膿腫（high perianal abscess）和低位肛周膿腫（low perianal abscess）。高位肛周膿腫發(fā)生位置較深，且臨近肛管、直腸和提肛肌，外部表現(xiàn)較少且膿腫形態(tài)變異性大（如馬蹄形膿腫horseshoe-type abscess）[2-3]，發(fā)生肛瘺（anal fistula）、直腸瘺和提肛肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率可到30%～70%，嚴(yán)重影響肛門的正常功能。低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)均為近年來新推廣的延期術(shù)式，研究顯示上述兩種術(shù)式相較于一期手術(shù)具有更好的療效，而二者的療效差異尚存在爭議[4]。為探究低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)兩種術(shù)式在治療高位肛周膿腫中的療效差異，特作一隨機(jī)對照試驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2015年1月-2016年1月于本院就診、需行手術(shù)治療的62例高位肛周膿腫患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低位開窗曠置組（簡稱曠置組）和低位切開高位掛線組（簡稱掛線組），每組31例。其中，曠置組男24例，女7例，平均年齡（32.6±7.1）歲，平均病程（3.4±2.9）d；掛線組男22例，女9例，平均年齡（34.1±8.2）歲，平均病程（2.8±3.1）d。所有患者均經(jīng)腔內(nèi)彩超明確診斷為高位肛周膿腫，排除克羅恩病、直腸癌、肛瘺等疾病，除外嚴(yán)重心腦血管及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患[5]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 曠置組采用低位開窗曠置術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，腰骶管麻醉后消毒、鋪巾，于膿腫波動最明顯處進(jìn)行低位切開膿腔，彎鉗于膿腔內(nèi)充分分離膿腔內(nèi)的間隔，清除壞死組織。膿腫較深時可應(yīng)用三維腔內(nèi)超聲定位[6]，并放置引流管進(jìn)行沖洗，于膿腔高位頂端放置一帶側(cè)孔橡膠引流管，將帶側(cè)孔橡膠管下端縫扎固定在創(chuàng)緣皮膚上。于距肛緣2 cm處皮膚做放射狀切口，切口之間在皮下相通并曠置，將切口與切口之間曠置部分用橡皮筋貫穿膿腔浮掛，做對口引流。術(shù)后常規(guī)換藥、抗生素控制感染，反復(fù)通過引流管沖洗膿腔，視病情逐步向外抽出引流管，待彩超明確膿腔消失后完全拔出。掛線組采用低位切開高位掛線術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，腰骶管麻后消毒、鋪巾，于膿腫波動最明顯處低位切開膿腔，放出膿液，彎鉗于膿腔內(nèi)充分分離膿腔內(nèi)的間隔，清除壞死組織；肛門指診結(jié)合超聲影像，準(zhǔn)確尋找膿腫內(nèi)口并放射狀切開，清除內(nèi)口周圍壞死組織。以小彎鉗固定橡皮條一端，自皮膚切口進(jìn)入膿腔內(nèi)由內(nèi)口穿出，勒住肛管直腸環(huán)肌部與膿腔處，使其兩端合攏。調(diào)節(jié)張力，用絲線結(jié)扎橡皮條兩端。術(shù)后常規(guī)換藥、沖洗膿腔、抗生素控制感染，視內(nèi)口引流及閉合情況逐步收緊或拆除橡皮條。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 治療效果根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：創(chuàng)面愈合，原有癥狀、體征消失，無不良反應(yīng)；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面未完全愈合，癥狀、體征得到改善，存在不良反應(yīng)；未愈：創(chuàng)面不愈合，癥狀體征無改善或加重?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。其他評價指標(biāo)有肛門Wexner評分[3]、膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺形成率、術(shù)后疼痛評分（Visual Analogue Score，VAS）以及創(chuàng)面愈合時間等。其中，Wexner評分評價方式為在出院時、治療后第1、3、6個月等通過Wexner評分對患者肛門功能以電話回訪形式，評價標(biāo)準(zhǔn)分固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊和生活方式改變五個方面，每項共4分（從不0分，很少1分，有時2分，經(jīng)常3分），總分20分，20分表示完全失禁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 曠置組和掛線組的治愈率分別為83.87%（26/31）和80.65%（25/31），總有效率均為96.77%（30/31），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肛周因其特殊的位置，有著較高的感染風(fēng)險；而肛管及直腸周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜，一旦發(fā)生感染（尤其是深部感染），容易波及周圍的肌肉、結(jié)締組織[7]，造成感染遷延不愈，給患者帶了長時間的痛苦和巨大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，絕大多數(shù)肛周膿腫應(yīng)用非手術(shù)方式無法得到治愈，而高位肛周膿腫多需急診手術(shù)治療[8]。目前我國在治療肛周膿腫多采用一次性膿腫切開引流術(shù)，盡管該術(shù)式避免了二次手術(shù)以及定期沖洗膿腔等給患者帶來痛苦，但其存在對肛門功能（特別是肛提肌和肛門括約肌）的損傷[9]、具有較高的復(fù)發(fā)率（約為44%）和肛瘺發(fā)生率[10]，并得到越來越多的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，曠置組和掛線組的治愈率均較高，分別為83.87%和80.65%，且兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)前VAS評分較高，提示疼痛劇烈。疼痛是肛周膿腫患者就診的首要癥狀，以持續(xù)性腫痛或跳痛為主，常引起患者行動和排便不便。術(shù)后一周，兩組患者的VAS評分均下降，其中曠置組的VAS評分更低，為（1.9±0.4）分，其原因可能為掛線組橡皮條張力對組織壓迫引起的疼痛較開窗曠置術(shù)置管引起的不適更為強(qiáng)烈。有研究顯示，采用虛掛線法（即掛線后不收緊），可以明顯減輕患者的疼痛不適[11]。

作為兩種延期手術(shù)，膿腫切開處創(chuàng)面愈合較一期手術(shù)慢。其中，曠置組的平均愈合時間為（30.1±5.2）d，較掛線組的平均愈合時間（36.4±6.8）d快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。掛線法的橡皮條在其起到引流作用的同時，長時間對組織的壓迫可以出現(xiàn)壓痕，壓痕部位愈合速度較為緩慢，可能是掛線組愈合時間較長的因素之一[12]。

肛周膿腫和肛瘺既是兩種不同的概念，也是同一個病理生理過程的不同階段。肛周膿腫清除不徹底、膿腔間隔未打開或遺漏隱藏的瘺管則可能出現(xiàn)膿腫的復(fù)發(fā)，或發(fā)展為肛瘺[13]。與曠置組相比，掛線組發(fā)生膿腫復(fù)發(fā)和發(fā)展為肛瘺的幾率顯著低于曠置組。低位切開高位掛線術(shù)降低復(fù)發(fā)的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）掛線在膿腔起到緩慢引流的作用；（2）由于橡皮條的張力持續(xù)存在，可以慢性勒割、清除在其周圍的壞死組織；（3）作為一種異物，橡皮條可以反復(fù)刺激局部炎性反應(yīng)，加快病灶纖維化，促進(jìn)肉芽組織的生長；（4）徹底引流內(nèi)口，防止發(fā)展成為肛瘺[14]。反觀曠置組，共8例患者肛周膿腫復(fù)發(fā)，其中7例發(fā)展為肛瘺；引流管未置于膿腔頂部、術(shù)后沖洗不徹底及向外逐漸拔管時還存在腔隙等都是低位開窗曠置術(shù)肛周膿腫復(fù)發(fā)和發(fā)生肛瘺的原因[9]。

在保護(hù)提肛肌的前提下，充分引流膿腫是該手術(shù)的基本原則。低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)兩種術(shù)式在治療高位肛周膿腫中對肛門功能的保留存在一定的差異。掛線組有6例患者在術(shù)后出現(xiàn)輕度肛門失禁，而曠置組未出現(xiàn)肛門失禁病例；曠置組Wexner評分低于掛線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對6例出現(xiàn)肛門輕度失禁的患者進(jìn)行回顧性分析，其內(nèi)口位置基本與括約肌平面平齊，在止血鉗穿出內(nèi)口以及內(nèi)口放射狀切開時，可能對括約肌造成了損傷[15]；此外，由于內(nèi)口靠近括約肌，掛線的長期積壓也會對括約肌的功能造成不利影響，在掛線脫落進(jìn)行坐浴等治療后多數(shù)患者的肛門節(jié)制能力都得到恢復(fù)[16]。有研究認(rèn)為，采用僅掛線而不收緊的“保留括約肌虛掛線法”可以大大減輕掛線對肛門功能的影響，但是缺少了常規(guī)掛線療法的擠壓作用，其膿腫引流時間和復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增加[17]。

膿腔切開引流和間隔的充分打開是治療肛周膿腫和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，在切開膿腔時雖然一般采取放射狀切口來避免更大的損傷，但是腔內(nèi)和創(chuàng)面的修復(fù)過程不可避免地導(dǎo)致大面積的瘢痕組織形成。如果瘢痕面積過大或鄰近肛門或肛管，輕則引起排便不適，嚴(yán)重時可以造成肛門的畸形，并限制肛門的功能。低位開窗曠置術(shù)不僅在減輕疼痛和保留肛門括約肌功能上具有優(yōu)勢，還可以避免瘢痕組織形成過快出現(xiàn)局部張力過大。在術(shù)后沖洗過程中，注意動作輕柔，避免對肉芽組織的損傷，可以顯著降低瘢痕面積[18]。

針對低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)的特點(diǎn)，有學(xué)者提出將兩種術(shù)式綜合的治療方式，即高掛低切曠置引流術(shù)，初步研究顯示，其治愈率高，復(fù)發(fā)率低，并較好的保存了肛門功能，然而，該研究病例數(shù)較少，證據(jù)強(qiáng)度還不夠穩(wěn)健，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[19]。

綜上所述，低位開窗曠置術(shù)和低位切開高位掛線術(shù)治療高位肛周膿腫的總體療效相似，低位開窗曠置術(shù)在縮短愈合時間、減輕術(shù)后疼痛和保留肛門功能等方面具有優(yōu)勢，而低位切開高位掛線術(shù)則可有效降低肛周膿腫復(fù)發(fā)率和肛門瘺發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]吳炯，王振宜，孫建華.肛周膿腫的外科治療[J].世界華人消化雜志， 2013，21（34）：3842-3847.

[2]張雅明.內(nèi)外治結(jié)合治療肛門直腸周圍高位全馬蹄形膿腫1例[J].上海中醫(yī)藥雜志， 2012，46（1）：27-28.

[3]張頌.掛線療法治療后高位肛瘺患者肛門功能的變化[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2015，6（7）：74-75.

[4]丁曙晴，丁義江.肛周膿腫和肛瘺診治策略——解讀美國和德國指南[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1224-1226.

[5]呂艷鋒，王建新，李濤，等.三維直腸腔內(nèi)超聲診斷肛周感染性疾病的臨床應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，48（11）：106-108.

[6]徐泉，王金萍，王寧新，等.高頻超聲診斷肛周膿腫、肛瘺的臨床價值[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2010，8（6）：774-775.

[7]劉艷榮.高頻彩色多普勒超聲診斷肛周膿腫及肛瘺的臨床價值[J].中國肛腸病雜志， 2012，32（9）：12-13.

[8]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會.2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南[J].中華胃腸外科雜志， 2012，15（6）：640-643.

[9] Yano T，Asano M，Matsuda Y，et al.Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess[J].Int J Colorectal Dis，2010，25（12）： 1495-1498.

[10] Wang Y，Tian G B，Zhang R，et al.Prevalence，risk factors，outcomes，and molecular epidemiology of mcr-1-positive Enterobacteriaceae in patients and healthy adults from China：an epidemiological and clinical study[J].Lancet Infect Dis，2017，17（4）：390.

[11]何成華.微創(chuàng)術(shù)根治肛周深部多間隙膿腫40例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥， 2012，44（11）：48-49.

[12]張曄，邴衛(wèi)平.一期根治術(shù)與單純切開引流治療肛周膿腫的療效比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（6）：722-724.

[13]謝永俊，常家聰.手術(shù)切開引流對肛周膿腫患者肛瘺形成的防治效果[J].中國普通外科雜志，2014，23（9）：1299-1302.

[14]陳琴，王曉鋒，李華山.掛線療法治療肛管直腸周圍膿腫的應(yīng)用進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2013，11（1）：82-86.

[15]陳朝暉，陳林，陳紅霞，等.保留括約肌微創(chuàng)改良術(shù)一期根治蹄鐵型肛周膿腫的療效分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（8）：948-952.

[16]趙建芳，姚一多.坐浴對肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合作用的研究進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科， 2012，18（6）：407-408.

[17]伍靜，劉洪，楊春梅，等.保留括約肌虛掛線法治療高位肛周膿腫[J].華西醫(yī)學(xué)， 2012，27（5）：723-726.

[18]李華山，陳琴.肛管直腸周圍膿腫的手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志， 2012，20（7）：580-584.

[19]鄧大鵬，鄧正明，鄭玉金.鄧正明主任高掛低切曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2016，35（34）：4-7.

（收稿日期：2017-02-24） （本文編輯：程旭然）